PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 536/VER/SK-01/KFM/XI/2020

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 dan dr. Hanifah Rufaidah sebagai pemeriksa,
dokter pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan
tertulis dari penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor Kota
Banda Aceh. No B/ /XI/2019/LLBNA, yang ditandatangani oleh Komisaris
Polisi Thomas Nurwanto, S.E.S.H, NRP 64040983 selaku Kepala Kepolisian
Resor Kota Banda Aceh, maka pada tanggal tiga puluh April dua ribu dua puluh,
pukul dua puluh dua Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat
RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah memeriksa seorang perempuan:
Nama : Cantika Tiara
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Aceh Besar/02-03-1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gp. Limpok,
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut keterangan korban, awalnya korban
sedang mengendarai sepeda motor pada tangga tiga puluh April dua ribu dua
puluh pukul dua puluh satu Waktu Indonesia Barat di daerah Darussalam
Aceh Besar, pada saat itu korban sedang dalam perjalanan menuju kosnya
sepulang dari belajar, namun tiba tiba ada motor yang berusaha menghalangi
korban dan korban terjatuh dari motor. Pemuda tersebut berusaha mengambil
motor korban namun korban melawan sehingga lengan kanan korban dipukul
dengan tongkat kayu. Korban berteriak meminta tolong, kemudian warga
mengamankan korban dan menangkap pelaku. Kejadian tersebut berlangsung
pada tanggal tiga puluh April dua ribu dua puluh pada pukul dua puluh satu
lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Gampong Limpok
Aceh Besar-------------------------------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus dua
puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh
delapan kali per menit, frekuensi napas dua puluh dua kali per menit, suhu
tubuh tiga puluh enam koma lima derajat
selsius.---------------------------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh:

No.VER: 472/VER/SK-01/KFM/IX/2019Hal 1dari2halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Dijumpai satu buah luka memar pada lengan bawah sebelah kanan dengan
panjang lima sentimeter dan lebar lima sentimeter. Jarak antara ujung luka kiri
dengan siku adalah tiga senti meter. Luka berbentuk bulat teratur, tepi luka
teratur, permukaan berwarna merah kecoklatan. Pada perabaan terdapat nyeri
tekan, luka disertai
bengkak..------------------------------------------------------------------------//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang perempuan bernama Cantika Tiara dalam keadaan
sadar, umur dua puluh satu tahun. Dijumpai satu buah luka memar pada lengan
bawah sebelah kiri. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumul yang tidak
mengakibatkan keterbatasan aktivitas fisik pada korban sehari-hari.----------//

-------Demikian Visum et repertum inisaya perbuat dengansesungguh-sungguhnya

dan sebenar - benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan
sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.-----------------------------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 30 April 2020

Dokter Forensik

Dr. Hanifah Rufaidah Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F(K),. Dipl-BE

NIP. 1975032420060

No.VER: 472/VER/SK-01/KFM/IX/2019Hal 2dari2halaman

Lampiran 1.
No.VER:472/VER/SK-01/KFM/IX/20120

Nama : Cantika Tiara Nomor : 1-22-19-85

Umur : 21 Tahun Tanggal: 30 April 2020
JenisKelamin : Perempuan Pukul : 22.00 WIB

Luka memar
P :5 cm
L : 5 cm

TampakDepan TampakBelakang
Lampiran 2. FotoHasilPemeriksaan
No.VER:472/VER/SK-01/KFM/IX/2020

hhhhhjjj

jhjjhjjj

Foto 1. Luka memar pada lengan bawah sebelah kanan