r

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 737/VER/SK- 01/KFM/III/2013 PRO JUSTITIA -------Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik NIP. 197503242006041002 dan Dokter Sylvia Dinakahayu sebagai pemeriksa Dokter pemerintah pada BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara RI Daerah Aceh Resor Kota Banda Aceh pada tanggal tiga puluh Maret dua ribu tiga belas, pukul 18:54 WIB 19:50 WIB, nomor B/65/III/2013/LLBNA yang ditandatangani oleh Aji Purwanto, Ajun Komisaris Polisi, NRP. 81040860, bertempat di Instalasi Gawat Darurat BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang korban yang menurut surat permintaan tersebut...........................................................// Nama Umur Pekerjaan Alamat : Noval Muksolimina : 7 tahun : Pelajar : Desa Tanjung Selamat, Kec. Darussalam, Kab. Aceh Besar Korban tercatat dalam rekam medik dengan nomor CM 94-55-68...........................................// PEMERIKSAAN 1. Korban diperiksa di Instalasi Gawat Darurat BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin dalam keadaan sadar. Menurut pengakuan keluarga, korban mengalami kecelakaan lalu lintas sewaktu mengendarai sepeda pada tanggal tiga puluh Maret dua ribu tiga belas pukul tujuh belas WIB di jalan T. Nyak Arief Desa Rukoh Kecamatan Syiah Kuala Kabupaten Aceh Besar. Korban ditabrak dari arah samping kanan oleh kendaraan roda empat jenis sedan. Pada saat itu korban langsung terlempar ke depan dengan posisi kepala di bawah dan wajah membentur aspal. Saat terjatuh perut korban terlindas oleh roda depan dan roda belakang kendaraan roda empat jenis sedan tersebut. Riwayat penurunan kesadaran tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. Setelah kejadian tersebut korban langsung dibawa ke RSUD dr. Zainal Abidin Banda Aceh untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dan pembuatan visum et repertum..............................................................................................// 2. Pada pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar, frekuensi nadi tujuh puluh lima kali permenit, frekuensi nafas dua puluh kali permenit.......................................................// 3. Luka pada bagian wajah sebanyak tiga buah a) Luka pertama : Luka lecet di bibir bawah dengan ukuran panjang nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma enam sentimeter, jarak luka ke sudut mulut satu koma lima sentimeter..........................................//

b) Luka kedua

: Luka lecet di bawah bibir dengan ukuran panjang nol koma lima sentimeter dan lebar dua sentimeter, jarak luka ke bibir nol koma satu sentimeter, jarak luka dari luka pertama nol koma empat sentimeter.......................................................................................// : Luka lecet di dagu dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak luka ke bibir dua koma enam sentimeter, jarak luka dari luka pertama dua koma delapan sentimeter.......................................................................................//

c) Luka ketiga

4. Dijumpai luka lecet di siku tangan kanan bagian dalam dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, jarak luka dari pergelangan tangan kanan sembilan sentimeter, warna kemerahan, batas tidak tegas...................................// 5. Dijumpai luka lecet di paha kanan dengan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, jarak luka dari lutut tiga sentimeter, warna kemerahan, batas tidak tegas.// 6. Dijumpai luka lecet di pergelangan kaki kiri dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, batas tidak tegas................................................................................// KESIMPULAN: -------Telah diperiksa seorang korban laki-laki dalam keadaan sadar yang dikenal dengan nama Noval Muksolimina, umur 7 tahun, pekerjaan pelajar. Dari hasil pemeriksaan dijumpai luka lecet pada wajah sebanyak tiga buah (poin 3), luka lecet pada tangan kanan (poin 4), luka lecet pada paha kanan (poin 5), dan luka lecet pada pergelangan kaki kiri (poin 6). Lukaluka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul (poin 3,4,5, dan 6) yang mengganggu aktivitas korban sehari-hari dan membutuhkan perawatan medis.............................................// Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenarbenarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.....................................................................................................//

Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh, 03 April 2013 Dokter Forensik

dr. Sylvia Dinakahayu

dr. Taufik Suryadi, Sp.F NIP. 197503242006041002

Nama Umur Sex Alamat

: Noval Muksolimina : 7 tahun : Laki-laki Kab. Aceh Besar

Nomor Tanggal Pukul

: 94-55-68 : 30 Maret 2013 : 18.54 WIB

: Desa Tanjung Selamat, Kec. Darussalam

Luka lecet P = 0,5 cm L = 0,6 cm

Luka lecet P = 2 cm L = 1 cm

Luka lecet P = 0,5 cm L = 2 cm Luka lecet P = 2 cm L = 1,5 cm

Luka lecet P = 4 cm L = 0,5 cm

Luka lecet P = 2 cm L = 1 cm

Luka lecet pada bibir

Luka lecet pada tangan kanan

Luka lecet pada paha kanan

Luka lecet pada kaki kiri