INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 19 Juni 2013

Lampiran :-
Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM
No. _______________________________
PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal : 19 juni 2013
No.Pol :
Perihal :
Penyidik :
Pangkat :
NRP :
Instansi :
Penjelasan :
Pemeriksa
Nama : dr. Arief Rachman Affandi
NIP : 09171115
Instalasi : Instalasi forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa
Tanggal : 19 Juni 2013
Jam : 18.00-18.20 WIB
Korban diantar : Paman
Pemeriksaan : Penganiayaan
Korban
Nama : Dedi Saputra
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun
Alamat : kuala langsa
Pekerjaan : Pelajar
Agama/Suku : Islam/Aceh

1
ANAMNESA
Korban datang didampingi pamannya. Dari keterangan paman korban, korban ditemukan
lemas dan terjadi penurunan kesadaran pada tanggal 19 Juni 2013 pada jam 18.00 WIB diduga
mengalami tindakan kekerasan saat berada didalam tahanan kepolisian setempat. Korban
mengeluhkan sakit dan luka pada bagian bibir dan dada.

HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
FAKTA SEBELUM PERAWATAN
A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : Somnolen........................................................................................
2. Denyut nadi : Delapan puluh kali permenit (80x/menit).......................................
3. Pernafasan : Dua puluh kali permenit (20x/menit) .............................................
4. Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh mmHg (120/80 mmHg)........
5. Suhu badan : Tiga puluh tujuh derajat celcius (37ºC)...........................................
B. Kelainan-kelainan fisik
1. Kepala : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
2. Dahi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
3. Hidung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
4. Mata : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
5. Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
6. Mulut :
- Dijumpai luka memar I pada bibir bagian atas sebelah kanan korban dengan panjang
dua sentimeter (2cm) dan lebar satu sentimeter (1cm) bibir tampak terlihat bengkak
dan kebiruan....................................................................................................................
- Dijumpai luka memar II pada bibir bagian atas sebelah kiri korban dengan panjang
nol koma enam sentimeter (0,6cm) dan lebar nol koma tiga sentimeter (0,3cm) bibir
tampak bengkak dan kebiruan.........................................................................................
- Dijumpai luka lecet I pada bibir bagian bawah sebelah kanan korban dengan panjang
nol koma delapan sentimeter (0,8cm) dan lebar nol koma lima sentimeter (0,5cm)
bibir tampak berwarna keputihan....................................................................................
- Dijumpai luka lecet II pada bibir bagian bibir bawah sebelah kanan korban dengan
panjang nol koma lima sentimeter (0,5cm) dan lebar nol koma tiga sentimeter
(0,3cm) bibir tampak berwarna keputihan......................................................................

2
7. Dagu : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
8. Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................
9. Dada :
Dijumpai luka lecet berwarna kehitaman yang mongering (luka lecet lama) yang tidak
teratur dengan panjang dua koma lima sentimeter (2,5cm) dengan lebar nol koma dua
sentimeter (0,2cm) berbentuk horizontal setentang dengan garis tengah tubuh dan dua
puluh sentimeter (20cm) dari kedua putting susu kanan dan kiri dari korban........................

10. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

11. Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

12. Anggota gerak atas :

3
 - Dijumpai luka lecet berwarna kehitaman (kesan luka lecet lama) yang tidak teratur
pada lengan kiri bagian luar dengan panjang lima koma lima centimeter (5,5cm) dan
lebar dua centimeter (2cm) yang berjarak dua centimeter (2cm) dibawah lipatan siku..

13. Anggota gerak bawah :

Dijumpai luka lecet lama pada lutut kanan bagian luar dengan panjang satu koma lima
sentimeter (1,5cm) dan lebar satu sentimeter (1cm) tepat berada pada lutut kanan sebelah
luar korban………………………….....................................................................................

FAKTA PERAWATAN

4
 1. Dilakukan tindakan pembersihan luka, pemberian antiseptik dan luka ditutup dengan perban..

Ringkasan Pemeriksaan
- Dijumpai dua (2) luka lecet pada bagian bibir bawah korban.........................................................
- Dijumpai dua (2) luka memar pada bagian bibir atas korban.........................................................
- Dijumpai tiga (3) luka lecet lama masing-masing pada dada,siku dan lutut korban.......................

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Dedi Saputra berusia 20 tahun berperawakan
sedang. Pada pemeriksaan dijumpai luka lecet dan memar pada bagian bibir, dada, siku kanan dan
lutut kanan korban. Luka tersebut disebabkan karena ruda paksa benda tumpul. Luka tersebut tidak
menyebabkan halangan dalam melakukan aktifitas sehari-hari. (kualifikasi luka ringan).

PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-undangan yang
berlaku agar dipergunakan bilamana perlu

Langsa, 19 Juni 2013

Dokter Pemeriksa

Dr. Arief Rachman A

NIP. 09171115