MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN MULTIDRUG

RESISTANT TUBERCULOSIS

Mahda Rizki Liana

Pembimbing: dr. Maimunah Sp.P

Epidemiologi

Kasus TB terbanyak ke-4

Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population No estimate 0-24 25-49 50-99 100-299 300 or more

Prevalensi TB sebesar 281 per 100.000 TB MDR sekitar 2% dari pasien belum mendapatkan pengobatan TB sebelumnya 12% dari pasien yang telah mendapatkan pengobatan TB ulangan

WHO Global Report 2012

PENDAHULUAN
TB Resisten Obat
Tuberkulosis yang disebabkan oleh basil

Monoresistance

Polyresitance
resisten terhadap lebih dari satu OAT selain kombinasi isoniazid (H) dan rifampisin (R) Mis: HE, RE, HES, RES

M.tuberculosis
yang telah resisten terhadap obat anti TB (OAT)

Resisten terhadap salah satu OAT

Mis: Isoniazid (H), etambutol (E),dll..

TB MDR
(Multidrug Resistance)
Resisten terhadap isoniazid dan rifampisin dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain. Mis: resistan HR,HRE,HRES

TB XDR
(Extensive Drug Resistance)
TB MDR + resistensi salah satu obat golongan floroquinolon dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua(kapreomisin, kanamisin, dan amikasin

 TB resisten rifampisin: resisten terhadap

rifampisin (monoresisten, poliresisten,TB MDR,TB XDR)yang tidak terdeteksi menggunakan metode fenotipe atau genotype dengan atau tanpa resisten OAT lainnya.

Total Drug Resisten: Resisten terhadap

seluruh OAT lini pertama dan Lini kedua

Faktor Risiko Terjadinya TB Resistan Obat

Petugas Kesehatan
Diagnosis tidak tepat Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat Dosis,jenis,jumlah obat dan jangka waktu pengobatan yang tidak adekuat Penyuluhan kepada pasien yang tidak adekuat

Pasien
Tidak mematuhi anjuran dokter /petugas kesehatan Tidak teratur menelan OAT Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya Gangguan penyerapan obat

Program pengendalian TB
Persediaan OAT yang kurang Kualitas OAT yang disediakan rendah (pharmacoviggilance)

Kriteria Pasien Terduga TB Resisten Obat

1. Pasien TB kronis (gagal kategori 2) 2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang

tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan 3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan 4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal 5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan pengobatan

6. Pasien TB kasus sembuh (Relaps),kategori 1 dan 2 7. Pasien TB yang kembali setelah lost to follow up (putus berobat) 8. Pasien terduga TB resisten obat yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB resisten obat. 9. Pasien co-infeksi TB-HIV yang tidak berespon dengan pemberian OAT

Pasien dengan gejala TB yang memenuhi salah satu dari 9 kriteria tersebut dapat diduga sebagai pasien TB resisten obat.

Alur Penegakan Diagnosis TB Resistan OAT

Pasien terduga TB Resistan Obat
Dahak sewaktu

Tes Cepat
Positif Resistan R Positif sensitif R

Negatif/Bukan

Dahak sewaktu dan pagi hari Biakan M.Tuberkulosis Ada pertumbuhan M.TB Tidak ada pertumbuhan M.TB

continue

Ada pertumbuhan M.TB 1. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB lini kedua minimal selama 1 bulan 2. Kontak erat dengan pasien TB XDR
DST second line drug

Semua kriteria pasien terduga TB resisten

DST First line drug Semua FLD sensitif monoresistan poliresisten TB MDR

Bukan TB MDR

TB MDR dan semua SLD sensitif

TB MDR

TB MDR + resisten Oflx atau KM

TB MDR+ resisten Oflx dan KM/AM

Potensial TB XDR /pre XDR

TB XDR

Pemeriksaan uji kepekaan M.tuberculosis untuk OAT lini kedua dilakukan atas indikasi khusus:

setiap pasien yang hasil biakan tetap positif pada atau setelah bulan keempat pengobatan menggunakan panduan obat standar yang digunakan pada pengobatan TB MDR pasien yang mengalami reverse biakan (menjadi positif kembali) pada fase awal atau lanjutan

Pemeriksaan Uji Kepekaan atau Resistensi

menggunakan metode standar sebagai berikut:
Metode konvensional:
o Menggunakan media padat(Lowenstein jensen) membutuhkan

waktu 3-8 minggu o atau Media Cair (MGIT) membutuhkan waktu 1-2 minggu

Test cepat (rapid test):

o Line Probe Assay (LPA)/(genotype MTBDR Plus/Hain Test)

membutuhkan waktu 24 jam o dan Xpert MTB/RIF test (Gene-Xpert). Membutuhkan waktu 1-2 jam
Penggunaan test dengan Gene Xpert untuk mempercepat penegakan diagnosa dan pengobatan TB resisten OAT. namun penilaian dengan Gen Xpert harus tetap dikonfirmasi dengan pemeriksaan metode konvensional atau LPA

Tata Cara Pembacaan dan Penulisan Hasil Pemeriksaan Laboratorium TB Resisten Obat
Interpretasi Pemeriksaan Apusan BTA Mikroskopis
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lap.pandang Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lap.pandang Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lap pandang Ditemukan 1-10 BTA setiap 1 lap.pandang (periksa minimal 50 lap.pandang) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lap.pandang (periksa minimal 20 lap.pandang) Negative Scanty/tulis jumlah BTA 1+ 2+

3+

Interpretasi Pemeriksaan biakan M.TB

Pembacaan Pencatatan

>500 koloni
200-500 koloni 100-200 koloni 20-100 koloni 1-19 koloni Tidak ada pertumbuhan

4+
3+ 2+ 1+ Jumlah koloni Negative

Gradasi ini penting untuk klinisi memantau kemajuan pengobatan pasien TB resisten obat.

Tatalaksana Pengobatan Pasien TB MDR

Pasien dengan pengobatan TB MDR diregistrasi sebagai berikut
Pasien baru Pengobatan ulang Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan OAT atau pernah diobati menggunakan OAT kurang dari 1 bulan Pasien yang mendapat pengobatan ulang karena: kasus kambuh: Yaitu pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan lini pertama atau kedua dan telah dinyatakan sembuih atau pengobatan lengkap didiagnosis kembali dengan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis dan biakan positif Pasien kembali setelah putus berobat: yaitu pasien yang kembali berobat setelah putus berobat paling sedikit 2 bulan dengan pengobatan TB lini pertama atau lini kedua serta hasil pemeriksaan dahak BTA positif Kasus gagal pengobatan kategori 2: yaitu pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada OATlini petama kategori 2. Kasus gagal pengobatan kategori 1: Yaitu pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada pengobatan dengan OAT lini pertama kategori 1. Pasien TB resisten obat yang sudah diobati dan sudah diregister di RS rujukan /Sub rujukan lain Pasien TB yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak jelas atau tidak dapat dipastikan

Transfer in Lain-lain

Prinsip Pengobatan MDR

Pada dasarnya mengacu pada startegi pengobatan DOTS

Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR atau

resistan rifampisin berdasarkan uji kepekaan dengan test cepat,dipastikan dapat mengakses pengobatan TB MDR yang baku dan bermutu

Paduan OAT untuk pasien TB resisten obat adalah

paduan standar yang mengandung OAT lini kedua.paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji kepekaan M.tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh Tim Ahli Klinis.

Pengelompokan Berdasarkan Efekasinya

Golongan Golongan-1 Jenis Obat lini pertama Obat

Jenis OAT di Indonesia

Isoniazid (H) Rifampisin (R) Etambutol (E) Pirazinamid (z) Streptomisin (S) Kanamisin (Km) Amikasin (Am) Kapreomisin (Cm) Levofloksasin (Lfx) Moksifloxasin (Mfx) Ofloksasin (Ofx) Etionamid (Eto) Protionamid (Pto) Sikoserin (Cs) Terizidone (TRD) Paraamino salisilay (PAS) Clofazimin (Cfz) Linezolid (Lzd) Amoksilin/asam klavulanat (Amx/Clv) Clarithromisin (Clr) Imipenem (Ipm)

Golongan 2

Obat suntik lini kedua

Golongan 3

Golongan floroquinolon

Golongan 4

Obat bakteriostatik lini kedua

Golongan 5

Obat yang belum terbukti efikasi dan tidak direkomendasikan WHO

Pengelompokan Berdasarkan Cara Pemakaian

OAT TB MDR Injeksi Jenis obat Uraian Golongan Aminoglikosida Kanamisin Bersifat bakterisidal, injeksi intramuscular, (KM) Efek samping: nyeri tempat suntikan, gagal ginjal reversible, pengurangan pendengaran dan neuropati perifer KI: ibu hamil, hipersensitifitas terhadap aminoglikosid

Golongan polopeptida Kapreomisin Bersifat bakterisidal, injeksi intramuskuler (CM) Efek samping:nyeri tempat suntikan,gagal ginjal reversible,gangguan pendengaran, dan neuropati perifer KI: ibu hamil,hipersensitifitas terhadap kapreomisin sulfat

OAT TB MDR Oral

Golongan Karbotionamida Ethionamid (Eto) Bersifat bakteriostatik tinggi Efek samping: mual,muntah diare,sakit perut, stomatitis,hipersalivasi dan terasa logam dilidah Interaksi obat: penggunaan bersama sikloserin akan mengakibatkan peningkatan insidensi gangguan saraf termasuk kejang-kejang. Ethionamid dapat meningkatkan efek samping OAT lain. Penggunaan bersama PAS kemungkinan akan meningkatkan keracunan hati dan hipotiroidisme KI: gangguan hati berat dan hipersentifitas terhadap ethionamid Selama pemberian obat ini harus dipantau fungsi hati dan kadar gula darah,karena kadang dapat terjadi hipoglikemi

Golongan analog D-Alananin Sikloserin (Cs) Bersifat bakteriostatik tinggi Efek samping: gangguan saraf dan kejiwaan, gangguan penglihatan,kelainan kulit dan ikterus. Interaksi obat: Pemberian bersamaan INH dan ethionamid akan meningkatkan efek samping sistem saraf.dapat dicegah dengan pemberian vit B6.pemberian dengan fenitoin akan meningkatkan kadar fenitoin dalam darah. Minuman mengandung alcohol akan memberikan efek toksik dan meningkatkan kemungkinan kejang. KI: Hipersensitifitas, epilepsi, depresi, psikosis, pecandu alkohol

OAT TB MDR Oral

Golongan flouroquinolon Levofloxacin (Lfx) Bersifat bakterisidal tinggi Efek samping: biasanya tidak ada. Kadang dijumpai keluhan gastrointestinal,sakit kepala,fotosensitivitas Interaksi obat: jangan diberikan pada pasien yang minum obat anti aritmia: quinindin,procainamid,amiodarone, dan sotalol. Pemberian sukralfat menurunkan absorbsi fluoroquinolon. Pemberian antasida akan menurunkan absorbsi dan menghilangkan efek terapeutik fluoroquinolon. Pemberian probenesid akan menurunkan sekresi flouroquinolon di ginjal yang mengakibatkan sekitar 50% peningkatan serum flouroquinolon. Pemberian suplemen vitamin yang mengandung Zn dan Fe akan mengurangi absorbsinya Pemberian floroquinolon bersamaan dengan mexiletin akan meningkatkan konsentrasi mexiletin. KI: kehamilan,hipersensitivitas, kelainan jantung dengan adanya pemanjangan gelombang QT pada EKG

OAT TB MDR Oral

Golongan Asam salisilat Para Amino salicylic acid (PAS) Bersifat bakteriostatik. Efek Samping: gangguan GIT, hipotiroid, peningkatan PPT dan malabsorbsi Interaksi obat: Pemberian bersama digoksin akan menurunkan absorbsi digoksin Pemberian bersamaan dengan ethionamid akan meningkatkan keracunan hati serta dapat terjadi hipotiroidisme Pemberian dengan INH akan menurunkan aasetilasi INH dan kadar dalam serum meningkatkan. KI: pasien yang alergi terhadap aspirin,hipersensitifitas terhadap PAS dan gangguan ginjal berat Bersifat bakterisidal Efek Samping:gangguan GIT,hiperurisemia dan dermatitis Interaksi obat: Hati-hati pemberian pada pasien dengan kencing manis karena dapat menyebabkan kadar gula darah tidak stabil. Efek samping: mual, muntah, hiperurisemia, dan timbulnya gout. Kontra indikasi: gangguan hati, hypersensitifitas pyrazinamid dan porphyria. Bersifat bakteriostatik. Efek samping: gangguan fungsi mata yang tergantung besarnya dosis,kelainan hati dan athralgia. Kontra indikasi: hipersensitifitas ethambutol serta pasien dengan radang saraf mata.

Golongan analog sintetis nikotinamida Pirazinamid (Z)

Golongan etanediamin sintetis Etambutol

Paduan Pengobatan TB MDR

paduan terstandar yang pada permulaan pengobatan akan diberikan

sama kepada semua pasien TB resisten obat

6 Km-Eto-Lfx-Cs-Z-(E)/ 14 Eto-Lfx-Cs-Z-(E)
DOSIS
Kanamisin (Km) 15-20 mg/Kg BB/hari Etionamid (Eto) 15-20 mg/KgBB/hari Levofloksasin (Lfx) 10 mg/KgBB/hari Sikloserin (Cs) 15-20 mg/KgBB/hari Pirazinamid (Z) 20-30 mg/KgBB/hari Etambutol (E) 20-30mg/KgBB/hari
Fase Awal:
minimal 6 bulan a + 4 bulan Obat injeksi diberikan selama 4 bulan setelah terjadi konversi biakan dan minimal selama 6 bulan Obat oral diberikan tiap hari (7 hari dalam seminggu),obat suntikan diberikan 5 hari dalam seminggu (senin-jumat) Pemeriksaan sputum dan biakan setiap bulan

LAMA PENGOBATAN

Fase lanjutan :
Total lama pengobatan (a + 18 bulan) lama fase awal obat oral diberikan sebanyak 6 kali seminggu (senin-sabtu) Konsultasi dokter setiap bulan, pemeriksaan sputum mikroskopis dan biakan setiap 2 bulan a = bulan pertama tercapai konversi biakan

Konversi Biakan: pemeriksaan biakan 2 kali berurutan dengan jarak pemeriksaan 30 hari
menunjukkan hasil negatif

 Jika terbukti resisten terhadap Kanamisin maka paduan

standar disesuaikan sebagai berikut:

Cm-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)/Lfx-Eto-Cs-Z-(E)

Jika terbukti resisten terhadap kuinolon maka paduan

standar disesuaikan sebagai berikut:

Km-Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)/Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)

Resistensi tambahan terhadap kanamisin dan kuinolon

maka pengobatan standar MDR dianggap gagal dan pasien akan memulai pengobatan untuk TB XDR yaitu:
Cm-Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)/Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)

Perhitungan Dosis OAT

OAT <33 kg Pirazinamid Kanamisin Etambutol Kapreomisin Levofloksasin (dosis standar) Levofloksasin (dosis tinggi) Moksifloksasin Sikloserin Etionamid PAS 20-30 mg/kg/hari 15-20 mg/kg/hari 20-30mg /kg/hari 15-20 mg/kg/hari 7,5-10 mg/kg/hari 1000mg 7,5-10 mg/kg/hari 15-20 mg/kg/hari 15-20 mg/kg/hari 150 mg/kg/hari Berat Badan 33-50 kg 51-70kg 750-1500 mg 500-750 mg 800-1200 mg 500-750 mg 750 mg 1000 mg 400 mg 500 mg 500 mg 8g 1500-1750 mg 1000 mg 1200-1600 mg 1000 mg 750 mg 1000 mg 400 mg 750 mg 750 mg 8g >70kg 1750-2000 mg 1000 mg 1600-2000 mg 1000 mg 750-1000 mg 1000 mg 400 mg 750-1000 mg 750-1000 mg 8g

Dosis yang diberikan adalah dosis maksimum namun harus tetap memperhatikan kondisi klinis pasien

Prinsip Paduan Pengobatan

Setiap paduan obat TB MDR terdiri dari minimal 4 macam

obat dengan efektifitas yang pasti

Dosis obat berdasarkan berat badan

Obat suntikan (kanamisin atau kapreomisin) digunakan selama

4 bulan setelah terjadi konversi biakan dan minimal suntikan selama 6 bulan.

Pada fase awal: obat per oral ditelan setiap hari (7 hari dalam

1minggu),obat suntikan diberikan 5 (lima) hari dalam seminggu (senin-jumat)

pada fase lanjutan: obat per oral ditelan selama 6 hari dalam

seminggu (hari minggu pasien tidak minum obat)

Prinsip Paduan Pengobatan

obat suntikan harus diberikan oleh petugas kesehatan pada pengobatan TB MDR dimungkinkan pemberian obat

dengan dosis naik bertahap yang bertujuan untuk meminimalkan efek samping. Hari pertama pengobatan dihitung saat pasien mendapatkan obat dengan dosis penuh.

berdasarkan sifat farmakokinetiknya pirazinamid, etambutol,

dan fluoroquinolon diberikan sebagai dosis tunggal. Sedangkan etionamid,sikloserin, dan PAS terjadi efek samping jika terjadi efek samping yang berat atau pada kasus TB MDR/HIV

piridoksin (Vitamin B6) ditambahkan pada pasien yang

mendapat sikloserin dengan dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin

Pengobatan TB MDR dilakukan secara rawat jalan (ambulatoir) dan secara penuh diawasi oleh petugas kesehatan

Pasien dirawat inap bila memenuhi kriteria berikut :

Pneumonia Pneumothoraks Abses paru Efusi pleura Gangguan elektrolit Malnutrisi berat Diabetes mellitus Gangguan gastrointestinal berat yang mempengaruhi absorbsi obat Terdapat tanda gangguan kejiwaan

Kelainan hati berat

Gangguan hormone tiroid Insufisiensi ginjal

Underlying disease lain yang memerlukan rawat inap

Pengobatan Adjuvant pada TB MDR

Pemberian Nutrisi tambahan:

keberhasilan pengobatan akan meningkat dengan pemberian nutrisi tambahan berupa protein,vitamin dan mineral (Vit A, Fe, Zn, Ca)
Kortikosteroid:

dapat diberikan pada pasien TB MDR dengan gangguan respirasi berat , gangguan SSP atau perikarditis. Diberikan Prednison 1mg/kgBB (3-6 minggu),bila digunakan dalam jangka waktu lama 5-6minggu maka dilakukan tappering off.

Pemantauan Selama Pengobatan pada TB MDR

Pantau keluhan dan gejala klinis setiap hari oleh petugas

kesehatan
Berat badan dipantau setiap bulan
Foto thorak setiap 6 bulan atau bila terjadi komplikasi Kreatinin serum dan kalium serum setiap bulan selama

mendapat obat suntikan

TSH pada bulan ke-6 pengobatan. ulangi setiap 6 bulan

atau bila muncul gejala hipotiroidisme

SGOT/SGPT setiap 3 bulan. bila dijumpai gejala DIH

maka pemeriksaan dapat lebih sering.

Tatalaksana Pasien yang Kembali Setelah Lalai Pada Pengobatan dengan OAT MDR
Lama pasien mangkir Lama pengobatan sebelumnya Hasil apusan BTA Tindak lanjut

< 4 minggu
4-8 minggu

<4 minggu

Tidak dilakukan
positif negatif

Konseling intensif Lanjutkan terapi sesuai paduan sebelumnya

Pengobatan diulangi dari awal dengan paduan OAT yang sama Pengobatan dilanjutkan dengan OAT semula Pemeriksaan dahak untuk biakan dan uji kepekaan OAT lini kedua Konseling intensif Lanjutkan pengobatan TB MDR sambil menunggu hasil biakan dan kepekaan OAT Biakan negatif: Lanjutkan paduan OAT TB MDR sampai selesai Biakan Positif dan lini kedua sensitif: lanjutkan paduan OAT yang sama sampai terjadi konversi biakan. Bila dalam 4 bln biakan tetap postif maka paduan OAT harus dievaluasi kembali Biakan positif dan uji lini kedua positif untuk amikasin/kanamisin atau kuinolon: mulai pengobatan dengan OAT yang disesuaikan dengan hasil uji kepekaan

> 4 minggu

Positif/negatif

continue
> 8 minggu < 4 minggu Positif atau negaif Pasien dianggap default/lalai jika hasil biakan positif Pengobatan dimulai dari awal dg paduan OAT yang sama Jika hasil biakan negatif Pengobatan yang terputus dilanjutkan dengan sisa paduan OAT semula
Pasien dianggap lalai/putus berobat/default Dilakukan uji kepekaan lini kedua Tidak dilakukan pengobatan sebelum hasil biakan dan kepekaan keluar Lakukan KIE intensif Jika hasil biakan positif dan ada hasil uji kepekaan OAT lini kedua: kasus diajukan kepada tim ahli klinis untuk penanganan dan lakukan konseling intensif Jika hasil biakan negatif: Kasus diajukan pada tim ahli klinis Lakukan konseling Pengobatan menggunakan paduan OAT semula mulai dari awal

> 4 minggu

Positif atau negatif

Gagal Pengobatan Pada TB MDR

Beberapa indikator kegagalan pengobatan pada TB MDR yaitu:
Hasil pemeriksaan biakan tetap positif pada pengobatan 8 bulan

pertama tahap awal

Pada foto thoraks terlihat kelainan paru yang semakin bertambah

luas

Terbukti terjadi resistensi tambahan terhadap flurokuinolon dan

obat injeksi lini kedua

Kondisi klinis secara keseluruhan memburuk (penurunan berat badan

dan gangguan pernapasan)

Reaksi efek samping obat yang berat mengharuskan pengobatan

tidak diteruskan

Pertimbangan untuk menghentikan pengobatan pada pasien TB MDR

Pertimbangan klinis:

secara klinis meneruskan pengobatan hanya akan menambah penderitaan pasien karena efek samping dan respon pengobatan yang gagal

Pertimbangan kesehatan masyarakat

(Public Health):

meneruskan pengobatan yang cenderung gagal hanya akan menimbulkan XDR

Tindakan Setelah Penghentian Pengobatan pada TB MDR Kasus Gagal

Tindakan suportif yang dapat dilakukan diantaranya yaitu:
obat penghilang nyeri dapat diberikan parasetamol atau

kombinasi kodein dengan parasetamol

terapi oksigen untuk pasien dengan sesak napas. tambahan nutrisi. Makanan diberikan dalam porsi kecil

dengan frekuensi sering. Apabila terjadi mual-muntah dapat diberikan obat-obatan penghilang keadaan tersebut

kunjungan petugas kesehatan secara teratur pengobatan simptomatis sesuai indikasi rawat inap atau klinik perawatan pendidikan kesehatan terutama untuk melakukan

pengendalian infeksi di keluarga dan lingkungannya.

Pengobatan TB MDR Pada Kondisi Khusus

Pengobatan pada wanita subur

lakukan test kehamilan terlebih dahulu. dianjurkan memakai kontrasepsi selama masa pengobatan untuk mencegah kehamilan
Pengobatan pada ibu hamil

hati-hati memilih obat OAT lini kedua. Pasien hamil, pada tahap awal maka suntikan dihentikan sedangkan obat oral tetap dilanjutkan. Obat oral yang diberikan potensinya akan berkurang dan meningkatkan rasa tidak nyaman bagi pasien. Bila terjadi morning sickness maka diupayakan pemberian obat pada siang hari.
Pengobatan TB MDR pada ibu menyusui

pasien tetap mendapatkan pengobatan TB MDR penuh. Tetap dianjurkan untuk memberikan ASI kepada bayinya. Jika pasien masih BTA positif, upayakan pengendalian infeksi dengan memisahkan bayi untuk sementara waktu sampai BTA menjadi negatif atau pasien menggunakan masker N95 selama berdekatan dengan bayinya.

Pengobatan TB MDR Pada Kondisi Khusus

Pengobatan

TB MDR pada pasien yang sedang memakai kontrasepsi hormonal disarankan untuk minum OAT tidak bersamaan waktunya dengan kontrasepsi oral

Pengobatan pasien TB MDR dengan diabetes mellitus

DM dapat memperkuat efek samping OAT terutama gangguan ginjal dan neuropati perifer. Obat antidiabetik tidak merupakan kontraindikasi selama masa pengobatan TB MDR tetapi biasanya memerlukan dosis obat antidiabetik yang lebih tinggi.

continue
Pengobatan pasien TB MDR dengan kejang

pasien dengan gangguan kejang yang tidak terkendali dengan pengobatan kejang maka penggunaan sikloserin harus dihindari
Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan

jiwa pasien gangguan jiwa harus dievaluasi kondisi kesehatan jiwanya sebelum memulai pengobatan. Perlu dilakukan pemantaun ketat jika diberikan sikloserin

continue

Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan ginjal

pasien dinyatakan mengalami kelainan fungsi ginjal bila kadar kreatinin serum >2,2 mg/dl. Pada pasien ini sebaiknya pirazinamid dan ethambutol tidak diberikan. Kadar kalium dan kreatinin harus dipantau. Pemberian OAT harus disesuaikan sebagai berikut:
Obat Z E Dosis yang dianjurkan dan frekuensi 25-35 mg/kg/dosis, 3x/minggu 15-25 mg/kg/dosis, 3x/minggu

Lfx
Cs Eto Km PAS

750-1000 mg perdosis 3x/minggu

250 mg sekali sehari atau 500 mg/dosis 3x/minggu 250-500 mg/dosis harian 12-15 mg/kg/dosis, 2-3x/minggu 2x 4 gr sehari

Hasil Pengobatan TB MDR

Sembuh

pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan MDR tanpa bukti terdapat kegagalan dan hasil biakan telah negatif minimal 3 kali berturutturut dengan jarak pemeriksaan minimal 30 hari selama fase lanjutan.

Pengobatan Lengkap

Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan TB MDR tetapi tidak ada hasil pemeriksaan biakan dan tidak memenuhi definisi sembuh maupun gagal.
Pasien meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TB MDR.

Meninggal

 Gagal

Pengobatan TB MDR dihentikan atau membutuhkan rejimen >2 obat TB MDR yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi, seperti tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-8 pengobatan, terjadi reverse (biakan kembali positif 2 kali berturut-turut) pada fase lanjutan, terbukti XDR dan terjadi efek samping obat yang berat yang tidak dapat diatasi.
Lost to follow up (putus berobat)

Pasien terputus pengobatannya selama dua bulan berturut-turut atau lebih

Tidak dievaluasi

Yaitu pasien yang belum mempunyai hasil akhir pengobatan dan pasien yang tidak diketahui hasil akhir pengobatan TB MDR

Evaluasi lanjutan setelah pasien sembuh atau pengobatan lengkap:

jadwalkan kunjungan untuk evaluasi pasca

pengobatan evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali selama 2 tahun kecuali mucul gejala dan keluhan TB pemeriksaan yang dilakukan yaitu anamnesis,pemeriksaan fisik, sputum BTA dan biakan serta pemeriksaan foto thoraks.

Komunikasi, Informasi dan Edukasi TB resisten obat

Lakukan komunikasi efektif dan Berikan dukungan psikososial pada pasien Hal-hal yang perlu dijelaskan pada pasien:
Pasien harus dirujuk ke rumah sakit karena ada kemungkinan kuman

TB dalam tubuh pasien sudah kebal terhadap obat yang diberikan sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap

TB resisten dapat dipulihkan sepanjang pasien patuh mengikuti

pengobatan setiap hari. pengobatan akan berlangsung lebih lama (1924 bulan bahkan lebih).obat yang diberikan berbeda dengan obat TB biasa.akan ada obat yang harus diminum dan obat yang disuntikkan

TB resisten obat menular lewat percikan dahak bila pasien batuk dan

bersin orang disekitar pasien akan menghirup udara yang mengandug kuman. Jadi pasien sebaiknya jangan membuang dahak dan meludah sembarangan.

Etika Batuk
Palingkan muka dari oranglain dan makanan
Menutup hidung dan mulut dengan tissue atau sapu tangan

ketika batuk atau bersin

Batuk atau bersin langsung ke tangan tidak dianjurkan karena

dapat menyebarkan kuman ke apapun yang disentuh. menggunakan cairan alcohol pembersih tanpa air.

Gunakan sabun dan air untuk mencuci tangan Atau dapat Jangan bertukar sapu tangan atau masker dengan oranglain Hindari menyentuh muka,hidung atau mulut jika menutup mulut

dengan tangan

Hindari batuk ditempat ramai/sesak, pakai penutup mulut dan

hidung atau masker jika perlu.

Buka jendela dan pintu agar udara bisa masuk.jika mungkin

jangan berbagi tempat tidur dengan orang lain sampai dokter menyatakan bahwa pasien tidak lagi menularkan TB

Peranan PMO
Memastikan pasien menelan obat sesuai aturan sejak awal

pengobatan sampai sembuh

Memberikan dukungan moral kepada pasien agar dapat menjalani

pengobatan secara lengkap dan teratur.

Mengingatkan pasien TB resisten obat datang fasilitas layanan

kesehatan untuk mendapatkan obat dan periksa ulang dahak sesuai jadwal menghubungi fasilitas layanan kesehatan. pasien atau orang yang tinggal serumah.

Menemukan dan mengenali gejala-gejala efek samping OAT dan Memberikan penyuluhan tentang TB MDR kepada pasien,keluarga Mengidentifikasi adanya kontak erat dengan pasien TB resisten Pasien TB resisten obat masih dapat menularkan kepada orang

obat dan apa yang harus dilakukan terhadap kontak erat tersebut. lain disekitarnya selama hasil pemeriksaan biakan masih menunjukkan hasil positif.

Perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) pada pasien TB MDR

menjemur alat tidur membuka jendela dan pintu setiap pagi

agar udara dan sinar matahari masuk makan makanan bergizi tidak merokok dan tidak minum minuman beralkohol. olahraga secara teratur.

Penyuluhan kepada orang-orang disekitar lingkungan pasien

Pasien TB resisten obat tidak perlu dikucilkan

TB resisten obat berbahaya namun dapat disembuhkan

TB resisten obat menular namun pencegahan penularan dapat dilakukan

Pasien TB ressisten obat membutuhkan dukungan psikologis dan social dalam pergaulan sehari hari untuk mendukung keberhasilan pengobatannya.
Kesembuhan pasien TB resisten obat sangat penting untuk memutuskan mata rantai penularan TB resisten obat. Lamanya waktu pengobatan, efek samping serta dampak sosial yang ditimbulkan membuat pasien TB sangat membutuhkan dukungan lingkungan sekitarnya.

KESIMPULAN

Pengobatan TB MDR membutuhkan keteraturan serta ketepatan paduan dan cara menelan OAT. Dukungan dari keluarga, PMO dan petugas kesehatan berperan penting dalam keberhasilan pengobatan. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien secara berkesinambungan sehingga memahami penyakit, dampaknya serta pentingnya menyelesaikan pengobatan. Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan upaya utama mengurangi kejadian TB MDR Pemeriksaan apusan dahak dan biakan adalah alat evaluasi utama yang digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan Pemantauan pengobatan dilakukan secara berkala. Tahap awal setiap bulan dan tahap lanjut dilakukan setiap 2 bulan sekali. Ketika pasien menyelesaikan proses pengobatannya, tentukan hasil akhir pengobatan dan catat hal tersebut dalam register TB.