PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
VISUM ET REPERTUM
No.VER: 751/VER/SK-01/KFM/VI/2015
PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr.dr.H.Taufik Suryadi, SpF, NIP.
197503242006041002 dan dr.Nurul sebagai pemeriksa, dokter pemerintah pada
RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, pada tanggal dua juni dua ribu lima belas
pukul lima belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, dan telah
memeriksa seorang laki - laki:
Nama
: Miswan Wagita
Umur
: 20 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Cot Girek, Aceh Utara
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-05-41-82
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Korban merupakan rujukan dari RSU
Bunda Lhokseumawe. Berdasarkan keterangan korban, korban sedang
mengendarai sepeda motor untuk ke kampus dan melaju dengan kecepatan
tinggi. Kemudian di persimpangan tiga, ada sebuah becak yang berlawanan
arah dengan korban dan hendak berbelok masuk ke lorong. Korban menabrak
becak tersebut dan jatuh terpental ke aspal lalu berguling sekitar lima meter.
Sebelumnya bagian perut korban terkena setang sepeda motor. Kejadian
tersebut berlangsung pada tanggal satu juni dua ribu lima belas pada pukul
tujuh lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat di Lhoksukon. Pada Saat
kejadian, korban menggunakan helm.-----------------------------------------------//
2. Pada pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus
tiga puluh per delapan puluh millimeter air raksa, frekuensi nadi tujuh puluh
enam kali permenit, frekuensi nafas dua puluh satu kali permenit, suhu tubuh
tiga puluh enam koma enam derajat celcius.---------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh :
a. Dijumpai luka robek pada lengan atas kiri yang ditutupi kasa, kira kira
dua sentimeter diatas siku, berbentuk tidak beraturan, tepi tidak rata,
berwarna kemerahan serta ada perlengketan darah, berukuran dengan
panjang luka empat sentimeter, lebar luka tiga sentimeter dan diameter
luka dua sentimeter.----------------------------------------------------------------//

Hal 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Dilakukan pemeriksaan penunjang radiologi berupa USG abdomen dengan hasil
perdarahan pada perut.----------------------------------------------------------------------//
KESIMPULAN:
-------Telah diperiksa seorang korban dalam keadaan sadar, dikenal bernama
Miswan Wagita, berumur dua puluh tahun, pekerjaan mahasiswa. Dari hasil
pemeriksaan dijumpai luka robek pada lengan atas kiri. Luka tersebut disebabkan
oleh ruda paksa tumpul yang tidak menyebabkan gangguan aktivitas fisik korban
sehari-hari sebagai mahasiswa.------------------------------------------------------------//
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguhsungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.-----------------------//

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurul

Banda Aceh, 02 Juni 2015

Dokter Forensik,

Dr.dr.H.Taufik Suryadi,SpF
NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 3 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
Nama

: Miswan Wagita

Nomor

: 1-05-41-82

Umur

: 20 Tahun

Tanggal

: 02 Juni 2015

Pukul

: 15.30 WIB

JenisKelamin : Laki - laki

Luka robek
P : 4 cm
L : 3 cm
D : 2 cm

Hal 3 dari 3 halaman