FORMULIR PENDAFTARAN

PEMILIHAN BUJANG GADIS PALEMBANG 2024

Sekretariat : Jl. Dr. Wahidin No 3, Talang Semut, Bukit Kecil, Kota Palembang

DATA DIRI
Memiliki KTP Palembang? :
Nomor KTP/SIM/Identitas :
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Status :
Tempat Tanggal Lahir :
Tinggi /Berat Badan : cm / kg
Ukuran Baju :
Alamat Lengkap :

Kota :
Kode Pos :
Telepon Seluler :
Email :
Twitter (jika ada) :
Facebook (jika ada) :
Instagram (jika ada) :
Pendidikan Terakhir :
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Jurusan :
Hobi :

DATA ORANG TUA

Nama Ayah :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :

PAS FOTO
4X6

DATA PEKERJAAN (Jika ada Wajib diisi)

Pekerjaan :
Nama dan alamat kantor :
Telepon kantor :
 FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN BUJANG GADIS PALEMBANG 2024
Sekretariat : Jl. Dr. Wahidin No 3, Talang Semut, Bukit Kecil, Kota Palembang

DATA KEMAMPUAN DAN KETERAMPILAN

Bahasa Asing yang dikuasai : 1.
2.
3.

Bakat (diutamakan bidang : 1.

Seni dan budaya) 2.
3.

DATA PRESTASI DAN PENGALAMAN ORGANISASI

Prestasi Akademis (dalam 5 tahun terkahir jika ada)
No Prestasi yang diraih Nama Kegiatan Penyelenggara Tempat Tanggal
1.
2.
3.

Prestasi Non-Akademis (dalam 5 tahun terakhir jika ada)

No Prestasi yang diraih Nama Kegiatan Penyelenggara Tempat Tanggal
1.
2.
3.

Pengalaman Organisasi (dalam 5 tahun terakhir jika ada)

No Organisasi Bidang Tingkat Jabatan Tahun
1.
2.
3.

Palembang, …/…/2024

( )
 FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN BUJANG GADIS PALEMBANG 2024
Sekretariat : Jl. Dr. Wahidin No 3, Talang Semut, Bukit Kecil, Kota Palembang

LAMPIRAN

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir:
Tinggi/Berat Badan : cm / Kg
Aktivitas :
Prestasi : 1.
2.
3.

Foto Close Up Foto Full Body

Keterangan : Foto Close Up dan Full Body diisi oleh Panitia.

 FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN BUJANG GADIS PALEMBANG 2024
Sekretariat : Jl. Dr. Wahidin No 3, Talang Semut, Bukit Kecil, Kota Palembang

Pembukaan Pendaftaran dibuka pada tanggal : 01 Maret – 9 Mei 2024

Pemilihan Bujang Gadis Palembang 2024 diikuti oleh pemuda – pemudi se – Kota Palembang
yang memiliki potensi kreativitas dan bakat di bidang seni, budaya dan pariwisata serta
memiliki motivasi yang kuat untuk mengembangkan Pariwisata Kota Palembang. Adapun
persyaratan adalah sebagai berikut :

I. PESERTA DAPAT MEWAKILI UTUSAN DARI

1. Perguruan Tinggi, akademi atau sederajat
2. Organisasi pemuda atau organisasi kemasyarakatan
3. Masyarakat Umum

II. PERSAYARATAN
1. Peserta melakukan registrasi online melalui https://bit.ly/PBGP2024
2. Usia 17 – 23 Tahun
3. Tinggi Badan :
a. Gadis minimal 165 cm
b. Bujang minimal 170 cm
4. Belum pernah menikah
5. Bebas narkoba
6. Memiliki loyalitas dan motivasi menjadi Duta Pariwisata Kota Palembang

III. LAMPIRAN
1. Beberapa file yang dapat diunduh melalui ( https://bit.ly/BerkasPesertaPBGP2024 )
a. Formulir Pendaftaran
b. Surat izin orang tua atau wali
c. Surat penandatanganan bersedia mengikuti kegiatan Pemerintah Kota melalui Dinas
Pariwisata kota Palembang
d. Surat Perjanjian Aktif dengan materai 10.000
2. Menyerahkan fotokopi ijazah atau rapor
3. Fotokopi kartu tanda penduduk atau kartu pelajar
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Keterangan Domisili (dari RT/Kecamatan setempat)
6. Pas foto berwarna 4 x 6 berjumlah 2 lembar
7. Berkas dikumpul menggunakan map (Bujang : Map Biru & Gadis : Map Merah)

Penyerahan Formulir dapat Secara langsung dengan cara menyerahkan formulir dan lampiran
lainnya di Kantor Dinas Pariwisata Palembang di Jalan Dr. Wahidin No 03 Talang Semut, Bukit
Kecil, Palembang. Dengan ketentuan Formulir di lampirkan kedalam Map-Biru bagi Bujang dan
Map-Merah bagi Gadis dari Pukul 14.00 s/d 17.00 WIB.