FORMULIR PENDAFTARAN

PEMILIHAN PUTRA PUTRI SRIWIJAYA 2022

Sekretariat : Jl. Demang Lebar Daun No.Kav 9, Lorok Pakjo, Kec. Ilir Bar. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan

DATA DIRI
Nomor KTP/SIM/Identitas :
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : (DD/MM/YY)
Alamat Lengkap :

Perwakilan dari :
Telepon Seluler :
Email :
Instagram (jika ada) :
Pendidikan Terakhir : SMU/SMK/D3/S1/S2
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Jurusan :
Hobi :

Tinggi Badan :
Berat Badan :
Ukuran Baju : S/M/L/XL

DATA ORANG TUA

Nama Ayah :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :

DATA PEKERJAAN (Jika ada Wajib diisi)

Pekerjaan :
Nama dan alamat kantor :
Telepon kantor :
 FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN PUTRA PUTRI SRIWIJAYA 2022
Sekretariat : Jl. Demang Lebar Daun No.Kav 9, Lorok Pakjo, Kec. Ilir Bar. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan

DATA KEMAMPUAN DAN KETERAMPILAN

Bahasa Asing yang : (Aktif/Pasif)
dikuasai 1
.
2 (Aktif/Pasif)
.
3 (Aktif/Pasif)
.
Bakat (diutamakan bidang :
1
.
Seni dan budaya) 2
.
3
.
4
.

DATA PRESTASI DAN PENGALAMAN ORGANISASI

Prestasi Akademis (dalam 5 tahun terkahir jika ada)
N Prestasi yang diraih Nama Kegiatan Penyelenggar Tempat Tanggal
o a
1
.
2
.
3
.

Prestasi Non-Akademis (dalam 5 tahun terakhir jika ada)

N Prestasi yang diraih Nama Kegiatan Penyelenggar Tempat Tanggal
o a
1
.
2
.
3
.

Pengalaman Organisasi (dalam 5 tahun terakhir jika ada)

N Organisasi Bidang Tingkat Jabatan Tahun
o
 FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN PUTRA PUTRI SRIWIJAYA 2022
Sekretariat : Jl. Demang Lebar Daun No.Kav 9, Lorok Pakjo, Kec. Ilir Bar. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan

1
.
2
.
3
.

2022

(……………………..)
 FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN PUTRA PUTRI SRIWIJAYA 2022
Sekretariat : Jl. Demang Lebar Daun No.Kav 9, Lorok Pakjo, Kec. Ilir Bar. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan

LAMPIRAN

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir:
Tinggi/Berat Badan :
Aktivitas :
Prestasi : 1.
2.
3.

Foto Close Up Foto Full Body

Keterangan : Foto Close Up dan Full Body diisi oleh Panitia.

 FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN PUTRA PUTRI SRIWIJAYA 2022
Sekretariat : Jl. Demang Lebar Daun No.Kav 9, Lorok Pakjo, Kec. Ilir Bar. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan

WAJIB MELAMPIRKAN :

Formulir Pendafataran

Fotocopy KTP (1 Lembar)

Surat Perjanjian Aktif (Bermatrai 10000)

Surat Resmi Penunjukan dari Dinas Terkait

Foto : Ukuran 4R

- Baju Hitam Slimfit Close Up 8 Lembar

- Baju Hitam Slimfit Full Body 8 Lembar

Narasi Busana Daerah

Makalah Presentasi (3 Rangkap)

Note : Seluruh file Foto, Video, Materi Presentas dan Narasi Busana Daerah wajib dikirimkan
melalui GoogleForm pada saat Pengumpulan Berkas Online

Keterangan : Dicentang oleh Panitia

 FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN PUTRA PUTRI SRIWIJAYA 2022
Sekretariat : Jl. Demang Lebar Daun No.Kav 9, Lorok Pakjo, Kec. Ilir Bar. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan

SURAT PERJANJIAN AKTIF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini saya berjanji akan aktif selama masa jabatan serta berkontribusi penuh dan
bertanggung jawab menjaga nama baik Yayasan Putra Putri Sriwijaya dengan menaati segala
peraturan yang dibuat oleh Yayasan Putra Putri Sriwijaya.
Demikian Surat Perjanjian Aktif ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2022

Materai 10.000

( )