ASOSIASI SEPAKBOLA WANITA INDONESIA

SUMATERA SELATAN
Alamat Sekretariart : Jl. Mayor Santoso II Ilir , Kec. Ilir TImur II Kota Palembang
Sumatera Selatan

Palembang, 16 Oktober 2023

Nomor : 001 /ASBWI/SS/X/2023

Lampiran :
Hal : Permohonan Ijin/ Dispensasi
Kepada Yth :
Bapak/Ibu
………………………………………………………
Di-
Tempat

Sehubungan dengan persiapan dan pelaksanaan Pra Kualifikasi PON Sepakbola Wanita, yang akan
dilaksanakan untuk TC tanggal 16 Oktober 2023 s.d 28 Oktober 2023 di Palembang, keberangkatan dan
pertandingan akan dilaksanakan tanggal 23 Oktober s.d 28 Oktober 2023 maka kami mohon untuk bisa
memberikan ijin/dispensasi kepada nama-nama pemain dan official yang terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Asosiasi Sepakbola Wanita

Sumatera Selatan

Dr Yulia Tri Samiha, M. Pd

Tembusan :

1. Gubernur Sumatera Selatan

2. Ketua KONI Sumatera Selatan
3. Ka. Dispora Sumatera Selatan
4. Ka. Dinas Pendidikan Sumatera Selatan
5. Ketua PSSI Sumatera Selatan
6. Anggota EXCO PSSI Sumsel
7. Ybs
8. Arsip
 ASOSIASI SEPAKBOLA WANITA INDONESIA
SUMATERA SELATAN
Alamat Sekretariart : Jl. Mayor Santoso II Ilir , Kec. Ilir TImur II Kota Palembang
Sumatera Selatan

DAFTAR NAMA-NAMA PEMAIN DAN OFFICIAL

No Nama Keterangan
1 Dr Yulia Tri Samiha, M. Pd Manager
2 Ardi Hernando Pelatih Kepala
3 Lukma nul Hakim Ass. Pelatih
4 Tejo Pelatih Kiper
5 Indra Sistiyono Terapis
6 Rusdiana Terapis
7 Ruzian Saleh Kitman
8 Putri Sari Dewi Pemain
9 Okta Dwi Safitri Pemain
10 Gustina Mardini Pemain
11 Nidia Misya Salsabila Pemain
12 Niclatus Sholeha Pemain
13 Adellya Brilian Pemain
14 Dhya Febriany Shadza Pemain
15 Tia Reza Oktaviani Pemain
16 Novita Indah Sari Pemain
17 Witria Pemain
18 Masitoh Marrus Nur Silih Wangi Pemain
19 Fisca Adellia Putri Pemain
20 Marisa Devita Sari Pemain
21 Razkya Amelia Putri Pemain
22 Hesti Novita Sari Pemain
23 Nisa Rumiati Pemain
24 Meydian Putriani Pemain
25 Reza Putri Ameliani Pemain
26 Selvia Nurmala Dewi Pemain
27 Anita Clara Pemain
28 Piorela Mureli Pemain
29 Adinda Ayu Tri Pratiwi Pemain
30 Risma Safitri Pemain