( Formulir No. : F-02/DSM/PUSAT-4/IK/11 Rev.

00 )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Pelatiha : ……………………………………………………………

Tempat Pelaks : ……………………………………………………………
Waktu Pelaksa : ……………………………………………………………

ENGAN HURUF CETAK/KAPITAL)

A
INFORMASI / DA
.
1 TANGGAL PEN:

2 NAMA PESERT : MAR S E L I NUS LI U

3 TEMPAT LAHIR: L ONG S AM

Tgl Bln Thn
4 TANGGAL LAH: 2 6 06 1997

5 NO. KTP : 6404022606970001

6 JENIS KELAMIN: V Laki-L Perempuan

7 STATUS PERKA: V Kawin Belum Kaw

8 NAMA PERUSA: P E ME R I NT AH DE S A

9 J A B A T A N : K ADE R T E K NI K

###ALAMAT PERU: L ONG S AM

###KABUPATEN/ K: B UL UNG AN

###PROPINSI : K AL I MANT AN UT AR A

###KODE POS :
Kode Area No. Telepon
###KODE AREA, N :

Kode Area No. Faximile

:

###ALAMAT RUM : L ONG S AM

###RT / RW : 04

###KELURAHAN /: L ONG S AM

###KECAMATAN : T ANJ UNG P AL AS B AR AT

###KABUPATEN / :K B UL UNG AN

###PROPINSI : K AL I MANT AN UT AR A

###KODE POS :
No. Handphone
###NO. HANDPHO: * Wajib diisi No. Ha
###ALAMAT E-MAI: * Wajib diisi e-mail

###NAMA KELUAR:
ALAMAT YANG BISA
:
DIHUBUNGI (bila

Kode Area No. Telepon

###NO. TELEPON :
No. Handphone
:
B
LATAR BELAKANG P
.
###PENDIDIKAN : S MA NE G E R I

Tgl Bln Thn

###TAHUN LULU:

###PELATIHAN/ KURSUS YANG P

NO
NAMA PELATIHAN/ KURSUS
LAMA PELATIHAN/ KURSUS

###PENGALAMAN: K
JML
BID. JABATA PEKERJA
JENIS
PEKERJA N DLM LAMA AN YG
PROYEK
AN PROYEK DIPIMPI
N

......................................2019

PEMOHON

( …………………………………. )
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : MARSELINUS LIU

2. Jabatan : KADER TEKNIK DESA

3. Alamat : LONG SAM

…………………………………………………………………

4. Telp/ No. HP : …………………………………………………………………

* ( Wajib di isi )

5. Alamat E-mail : …………………………………………………………………

* ( Wajib di isi )

6. N R T K : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi.

c.
apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar
dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan
melalui SIKI- LPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………………., ………….20…

Yang membuat pernyataan,

Materai,
Rp.6.000,-

.............................................................
Nama Jelas
 FORM PHOTO PESERTA
PELATIHAN TAHUN 2019

Pas Photo Pas Photo

Uk. 3 X 4 Uk. 3 X 4
Berwarna Berwarna

Pas Photo Pas Photo

Uk. 3 X 4 Uk. 3 X 4
Berwarna Berwarna

Form Tempat
Copy KTP Peserta
 BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan

No. Dokumen
Ada Tidak Ada
1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)

BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan

No. Dokumen
Ada Tidak Ada
1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)

BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan

No. Dokumen
Ada Tidak Ada

1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)

 BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan

No. Dokumen
Ada Tidak Ada
1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)

6 Sertifikat SIBIMA

7 SURAT KETERANGAN KKP

8 Surat Keterangan Pernyataan akan Segera Lulus dari Universitas

BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan

No. Dokumen
Ada Tidak Ada
1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)

6 Sertifikat SIBIMA

7 SURAT KETERANGAN KKP

8 Surat Keterangan Pernyataan akan Segera Lulus dari Universitas

BERKAS KELENGKAPAN YANG WAJIB DILAMPIRKAN SBB :

Cek List Kelengkapan

No. Dokumen
Ada Tidak Ada

1 Form Daftar Riwayat Hidup/ CV (disediahkan oleh panitia)

2 Fotocopy Ijazah terakhir ( Copy 2 Rangkap)

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku. ( Copy 2 Rangkap )

4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen ( 1 Rangkap Asli bermaterai Rp. 6.000,-)

5 Pas Foto Pemohon Berwarna Uk. 3x4 ( sebanyak 4 lembar)

6 Sertifikat SIBIMA

7 SURAT KETERANGAN KKP

8 Surat Keterangan Pernyataan akan Segera Lulus dari Universitas