PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA SUNGAI RAYA

KECAMATAN SINGKEP BARAT KABUPATEN LINGGA

TANDA TERIMA
PENYERAHAN BERKAS/DOKUMEN (ALAT KERJA) PENCOKLITAN
DARI PPS KE PANTARLIH

Nomor TPS : ………………………………

Nama PANTARLIH : ………………………………

Telah diterima berkas/dokumen (Alat Kerja) Pencoklitan PANTARLIH Desa Sungai

Raya Kecamatan Singkep Barat Kabupaten Lingga untuk Pemilihan Umum Tahun
2024, dari PPS Desa Sungai Raya yang terdiri dari :

Keterangan
No Jenis Dokumen Tidak Rangkap
Ada
Ada

1 Formulir Model A-Daftar Pemilih

2 Formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih

3 Formulir Model A-Tanda Bukti Terdaftar

4 Formulir Model A-Sticker Coklit

5 Formulir Model A-Laporan Akhir Coklit

6 Ballpoint

7 Pensil

8 Penghapus

9 Name Tag

10 Baju Rompi

11 Topi

Dengan ini dinyatakan*):

a. LENGKAP, dan akan kami proses ke tahap penelitian berkas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. TIDAK LENGKAP, dan dimohon untuk segera melengkapinya.
Kelengkapan dokumen yang tidak lengkap, paling lambat kami terima tanggal 22 Juni
2021.

Sungai Raya, …… Juni 2021

Yang Menyerahkan Berkas Yang Menerima Berkas
 BAKAL CALON KEPALA DESA
BAKAL CALON KEPALA DESA

..........................
..........................

*) coret yang tidak diperlukan