HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

Sekretariat : Lantai 1 Gedung B Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon 087870374047
Email : pnj.hms@gmail.com/Civilengineeringfestival2019@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA BETON NASIONAL

“High Early Strength Concrete With Eco Waste Innovation”

CIVIL ENGINEERING FESTIVAL 2019

NAMA TIM
................

LOGO PERGURUAN TINGGI

Disusun oleh :

Nama Tim

Nama Ketua Kelompok NIM

Nama Anggota 1 NIM

Nama Anggota 2 NIM

NAMA PERGURUAN TINGGI

KOTA

TAHUN

L
o
g
o

P
e
r
 HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat : Lantai 1 Gedung B Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon 087870374047
Email : pnj.hms@gmail.com/Civilengineeringfestival2019@gmail.com

DATA DIRI PESERTA

LOMBA BETON NASIONAL

“High Early Strength Concrete With Eco Waste innovation”

CIVIL ENGINEERING FESTIVAL 2019

Nama Tim : …………………………………………………

Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………
Alamat Perguruan Tinggi : …………………………………………………
Telepon : …………………………………………………

Dosen Pembimbing
Nama Lengkap : ………………………………………………… Foto 3x4
NIP : …………………………………………………
Jurusan/prodi : …………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………
Telepon : …………………………………………………

Mahasiswa 1
Nama Lengkap : …………………………………………………
NIM : ………………………………………………… Foto 3x4
Jurusan/prodi : …………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………
Telepon : …………………………………………………
Email : …………………………………………………
 HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat : Lantai 1 Gedung B Politeknik Negeri Jakarta
Kampus Baru UI Depok 16425 Telepon 087870374047
Email : pnj.hms@gmail.com/Civilengineeringfestival2019@gmail.com

Mahasiswa 2
Nama Lengkap : …………………………………………………
Foto 3x4
NIM : …………………………………………………
Jurusan/prodi : …………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………
Telepon : …………………………………………………
Email : …………………………………………………

Mahasiswa 3
Nama Lengkap : …………………………………………………
NIM : ………………………………………………… Foto 3x4
Jurusan/prodi : …………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………
Telepon : …………………………………………………
Email : …………………………………………………

Catatan:

 Formulir pendaftaran ini bisa digandakan sesuai kebutuhan

 Pengumpulan formulir pendaftaran disertakan fotokopi KTM serta bukti pembayaran
 Biaya pendaftaran dapat di transfer melalui rekening Bank Mandiri a.n Nazya Tiara
Salsabilla dengan No. Rekening 1570006365119
 Formulir pendaftaran serta semua persyaratan tersebut (fotokopi KTM, bukti
pembayaran) di scan dan dijadikan dalam satu file dalam bentuk PDF, serta dikirim
kepada panitia CIFVEST 2019 melalui email: civilengineeringfestival2019@gmail.com
dan cc ke: lombabetoncivfest@gmail.com