LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN

JURUSAN TEKNIK MESIN FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Jl. Jendral Sudirman Km. 3 Cilegon Banten Telp/fax 0254-397591

FORMULIR PENDAFTARAN PRAKTIKUM

LABORATORIUM FENOMENA DASAR MESIN
JURUSAN TEKNIK MESIN FT. UNTIRTA
2018/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :………………………………………………………….

NPM :………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………….

Alamat (Domisili) :………………………………………………………….

No. Handphone* :………………………………………………………….

Keterangan : Formulir
KRS
Transkip Nilai
Pas Foto 3 x 4

Dengan ini saya siap untuk mengikuti praktikum dengan peraturan -peraturan
yang ada pada Laboratorium Fenomena Dasar Mesin. Serta saya siap menerima sanksi-
sanksi jika saya melanggar aturan yang telah berlaku.

Cilegon, Oktober 2018

Hormat Saya,

Foto 3x 4

(………………………)
NPM:

*Harap diisi dengan benar dan jelas