NO.

PENDAFTARAN
PROGRAM
STUDI
NO. KWITANSI
TANGGAL

FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) TEMATIK
SEMESTER GANJIL STKIP NU INDRAMAYU
TAHUN AKADEMIK 2018/ 2019

01 Nama lengkap
02 Tempat, tanggal Lahir
04 Jurusan/Semester
05 Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki/perempuan *) / O/A/B/AB *)
06 Alamat Asal
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
07 Transportasi Sepeda motor/ Angkutan Umum,…………… *)
09 Status Pekerjaan Bekerja / Belum Bekerja *)
10 Status Perkawinan Menikah / Lajang *)
11 Tinggi dan Berat Badan Cm / Kg

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut Indramayu,……………………2018

di atas telah memenuhi persyaratan
akademis untuk mengikuti KKN

Panitia UPT KKN Tematik Mahasiswa

STKIP NU Indramayu

FOTO
3x4

(……………………………………) (…………………………………)
NIP. NIM

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
*) Coret Yang tidak perlu
Lampiran-lampiran :
1. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan.
2. Surat Keterangan Dokter & Golongan Darah
3. Pas foto berwarna 4 lembar (uk. 3x4 = 2 lbr, 2x2 = 1 lbr) /bukan foto gaya disarankan memakai
hem dan jas almamater.
4. Stopmap berwarna Hijau (untuk peserta laki-laki); dan berwarna Kuning (untuk perempuan).
Lampiran

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama mahasiswa : ………………………………………. ……………………………………….

No. Pendaftaran KKN : …………………………………………………………………………………
Program studi : …………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
……………………………………………….. ……………………………….
MENYATAKAN

1. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KKN;
2. Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah digariskan serta peraturan dan
ketentuan yang dikeluarkan oleh Unit Pelayanan Terpadu (UPT) Pengabdian Pada Masyarakat
(PPM) STKIP NU Indramayu, Panitia Pelaksana dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa
tanggung jawab serta dedikasi tinggi sesuai dengan Buku Pedoman dan Peraturan Tata Tertib KKN
STKIP NU Indramayu yang berlaku;
3. Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan: berbicara, mempengaruhi, bertindak dalam politik
praktis dan tidak akan melakukan tindakan yang dapat mencemarkan nama baik STKIP NU
Indramayu;
4. Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KKN dan atau melakukan kegiatan
politik praktis selama KKN, saya sanggup menerima sanksi dari STKIP NU Indramayu dan atau yang
berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Indramayu,…………………………….

Sertifikat

Yang membuat pernyataan,

Foto Foto
3x4 3x4
(……………………………...)
NIM.

* Foto ditempel sendiri

--------------------------------------------------------------------gunting di sini
.............................................................................

PANITIA PELAKSANA KKN SEMESTER KHUSUS TAHUN AKADEMIK 2018/2019

TANDA TERIMA

Telah terima berkas pendaftaran Calon Peserta KKN Tematik STKIP NU Indramayu:
No. Pendaftaran : ……………………/………………………
Nama : ……………………………………………
Fakultas : …………………….NIM………………….
Indramayu,,……………………………2018
Bidang Sekretariat/Petugas,

------------------------------------

Tanda terima ini berfungsi juga :

1. Tanda peserta Pembekalan KKN.
2. Untuk pengambilan : Kaos dan Buku Pedoman KKN.