PANITIA PELAKSANA PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)

ANGKATAN XXXII PERIODE V PIMPINAN CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Sumbersari Teluk Dalem Kecamatan Mataram Baru Kabupaten. Lampung Timur Kode Pos : 34199

FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD) ANGKATAN XXXII
PIMPINAN CABANG GP.ANSOR KABUPATEN LAMPUNG TIMUR 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………..…………………………………………

No. KTA **) : ………………………………………………………………..…………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..…………………………………………

Umur : ………………………………………………………………..…………………………………………
No. KTP/SIM : ………………………………………………………………..…………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………..…………………………………………

………………………………………………………………..…………………………………………

Nomor HP/WA : ………………………………………………………………..…………………………………………

Utusan PAC GP Ansor : ………………………………………………………………..…………………………………………

Jabatan Kepengurusan : ………………………………………………………………..…………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………..…………………………………………
Pendidikan Terakhir : SD/SLTP/SLTA/S1/S2/S3*) Tahun lulus : …………………………...…………………………

Status Perkawinan : Menikah / Belum *)

Nama Orangtua/Isteri : ………………………………………………………………..…………………………………………

Ukuran Baju : …………………….

Dengan ini mohon untuk diterima sebagai Peserta PKD Angkatan XXXII dan dengan ini saya siap mengikuti semua ketentuan
yang telah ditetapkan oleh panitia dan atau Intruktur PKD
Demikian formulir ini saya buat dan semoga menjadi bahan pertimbangan serta atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Lampung Timur, April 2023

Calon Peserta PKD

……………………………………

*) Coret yang tidak perlu

**) Di isi jika sudah punya