PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 2 TERBANGGI BESAR
Jl.A.Yani No 3 Poncowati Lampung Tengah (0725)26060,26061 fax 26060
E-mail: smkn2 terbanggibesar@yahoo.co.id Web site : www.smkn2terbanggibesar.sch.id
NPSN.10802079 NSS 721120208003

PEMINATAN PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 2 TERBANGGI BESAR
Tahun Pelajaran 2021/2021 Foto 3x4
(isi dengan huruf kapital)

I. Data Diri Calon Peserta

Nama Calon Peserta : ………………………………………………………………………………..

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ………………………………………………………………………………..

Nama SMP/MTs : ………………………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………………………..

Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..

No. HP Peserta : ………………………………………………………………………………..

II. Data Diri Orang Tua/Wali

Nama Ayah : ………………………………………………………………………………..

Nama Ibu : ………………………………………………………………………………..

Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………………………………..

Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………………………………..

Nama Wali (jika ada) : ………………………………………………………………………………..

Nomor HP Orang Tua (ayah dan ibu) : ………………………………………………………………………………..

Alamat Sesuai dengan Kartu Keluarga : ………………………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………………………..

III. Kompetensi Keahlian yang Dipilih

(setiap calon peserta diperkenankan memilih 2 jurusan)

No Jurusan Pilihan No Jurusan Pilihan

1. Bisnis Kontruksi & Properti 5. Rekayasa Perangkat Lunak

Desain Pemodelan & Informasi Teknik Komputer dan

2. 6.
Bangunan Jaringan

3. Geomatika 7. Teknik Pemesinan

Teknik Kendaraan Ringan

4. Multimedia 8.
(Otomotif)
Tuliskan Nomor pada pilihan jurusan
IV. Prestasi Akademik
Apakah anda pernah mendapatkan peringkat 10 besar selama belajar di jenjang SMP? Jika ia tuliskan.

No Kelas Semester Peringkat Nilai Rata-rata

1 Semester 1
Kelas VII
2 Semester 2
3 Semester 3
Kelas VIII
4 Semester 4
5 Kelas IX Semester 5

V. Prestasi Non Akademik

Nama Prestasi/Bidang Lomba Tingkatan

Peringkat/Juara
No (contoh: O2SN, FLS2N, Ektrakurikuler (Kabupaten/Provinsi/ Ket
Ke (1,2,3)
Pramuka dll) Nasional)

1.

2.

3.

4.

5.

Lampirkan Photocopy Piagam/Sertifikat prestasi akademik/non akademik.

VI. Pernyataan
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan pada formulir
peminatan ini adalah benar dan dapat di pertanggung jawabkan.

………………., ……………..…..2021
Orang Tua Calon Peserta Didik

…………………………………… ……………………………………

Mengetahui
Panitia Peminatan

……………………………………

Keterangan:
1. Melengkapi berkas peminatan yang sudah di tentukan.
2. Formulir dan berkas peminatan diserahkan langsung kepada panitia peminatan di Ruang
Bimbingan dan Konseling (BK) SMK Negeri 2 Terbanggi Besar pada jam kerja.