KOMISI PEMILIHAN RAYA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Sekretariat: Gd. KBM Lt.II FMIPA UNS Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA DEMA FMIPA UNS 2023

Nama Lengkap :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : 3x4
Agama :
Alamat Kos :
Alamat Rumah :
Email :
No. HP :
Riwayat Pendidikan :
Nama Instansi Pendidikan Tahun Lulus

Riwayat Organisasi :
Nama Organisasi Jabatan Tahun

Untuk mendaftar sebagai Anggota DEMA FMIPA UNS 2023, adapun berkas
yang dilampirkan adalah:
a. Scan Kartu Mahasiswa,
b. Scan KRS semester terakhir dan KHS semester sebelumnya,
c. Scan surat keterangan sehat dari dokter,
d. E-sertifikat atau surat keterangan aktif sebagai pengurus lembaga intra
di tingkat universitas, fakultas, dan/atau program studi,
e. Pas foto 4 × 6 berwarna berupa softfile,
f. Scan minimal 10% Kartu Tanda Mahasiswa pendukung dari program
studi bersangkutan.
 KOMISI PEMILIHAN RAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Sekretariat: Gd. KBM Lt.II FMIPA UNS Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta

CP : Wa.me/+6282322974580(Naya)

Surakarta, .... November 2021

Calon Anggota
DEMA FMIPA UNS 2023

(Nama Calon Anggota DEMA)

NIM Calon Anggota DEMA