SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sunarni

Alamat : Jl. Kalidonan No.116

No HP / Telp : [tulis no HP/Telp. Orang tua yang bisa dihubungi]

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa:

Nama : [tulis nama mahasiswa]

Program Studi : [tuliskan prodi]

NIM : [tuliskan NIM]

Alamat di Solo : [tuliskan alamat lengkap di Solo]

No HP / Telp : [tulis no HP/Telp mahasiswa yang bisa dihubungi]

Dengan ini memberikan izin pada mahasiswa tersebut di atas untuk bekerja di Laboratorium
Kimia, Fakultas MIPA, Universitas Sebelas Maret Surakarta dalam rangka penelitian PKM /
skripsi / tesis / praktikum *).

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

……………………, … …………., 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Orang tua / Wali

Materei Rp.10.000,-

[tuliskan nama orang tua / wali]

*) coret yang tidak perlu