PROGRAM PASCASARJANA
(S-2)
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id
1
FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI
No. Test :
Nama :
Jenis Kelamin :
Propinsi Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamt Rumah :
No Telepon/HP :
e-mail :
Pekerjaan :
Nama Instansi :
Alamat Kantor :
Telepon Kantor :
Pendidikan S-1 :
Universitas :
Fakultas/Jurusan :
Tanggal Lulus : IPK: SKS:
Program Studi Pilihan :
Minat Utama :
Sumber Biaya Studi :
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id
2
Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta
Petugas Pendaftar
( …………………..)
3
LAMARAN
PROGRAM PASCASARJANA
Telp. / Fax. (0271) 632450, e-mail: pasca@uns.ac.id
FORMULIR: 1
Nama Calon :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
A
Alamat rumah (tulis :
lengkap sebagai dasar
pemanggilan
Instansi Asal
Pekerjaan :
Nama Instansi :
B Bagian/ Fakultas :
Nip. :
Alamat Instansi :
Asal S-1
Universitas :
Fakultas :
C Jurusan :
IP Kumulatif :
Lama Studi :
4
E. Latar Belakang Pendidikan
No. LAMA
Uru NAMA dan TEMPAT BIDANG TAHUN PENDIDIKAN
t
5
4. Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan
F. Referensi
1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang
kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau
lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan
Saudara.
G. Informasi Lain
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang
permohonan ini.
TANDA TANGAN:
TANGGAL:
6
RIWAYAT HIDUP,
PEKERJAAN & PENDIDIKAN
FORMULIR 2
1. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tanggal lahir/Umur :
Tempat lahir :
Jenis kelamin : Pria/ Wanita *)
Agama :
Status Perkawinan : Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *)
Alamat rumah
a. Jalan :
b. Kelurahan/Desa :
c.Kecamatan :
d. Kabupaten/ Kodya :
e. Propinsi :
f. telepon :
2. Pendidikan
7
3. Pekerjaan
a. Dosen tetap
Mata kuliah yang diampu sekarang :
Jabatan Struktural : [Ketua/Sekretaris Jurusan] *)
Jabatan Fungsional : [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala]
Alamat Kantor : ………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
8
BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI
PENYELENGGARA
FORMULIR 3
BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA
9
PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM S-2
PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-2) Universitas Sebelas
Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau
kurang dapat ditambah dengan kertas lain)
1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-2) di UNS dan Program Studi
yang dipilih.
3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS.
10
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
7. Pemberi rekomendasi
Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Pemberi rekomendasi
( ……………………. )
11
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA
BIAYA INSTANSI
Diisi calon peserta biaya instansi
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program
Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama
pendidikan S-2 ditanggung oleh:
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya
menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS.
Mengetahui
Kepala/ Direktur Yang menyatakan
Meterai Rp 6.000,-
( ………………………. ) ( …………………….. )
12
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA
BIAYA SENDIRI
Diisi calon peserta biaya sendiri
SURAT PERNYATAAN
Yang menyatakan
Meterai Rp 6.000,-
( …………………….. )
Catatan:
Berkas dijilid dengan sampul berwarna biru
13