FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

KABUPATEN/KOTA : PROVINSI Tanggal 1 Nama Lembaga NILEK Alamat Lembaga

: : / / F-LKP

A. IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

: : :
Kode Pos No Fax -

Desa/Kelurahan : Kecamatan : No Telpon : Website http:// : Alamat email : 2 SK / Izin Pendirian Lembaga :
No. Tanggal / / a) Yayasan (Memiliki akte Notaris)

3 Status Kepemilikan Lembaga : 4 Bentuk Lembaga :

b) Perorangan (memiliki izin dinas) c) Lembaga Pendidikan (memiliki izin dinas) b) Lembaga Pusat (memiliki cabang) e) Belum/Sedang dinilai kinerjanya

d) PT/CV/Firma (berbadan hukum) e) Penanaman Modal Asing a) Lembaga Tunggal (tidak mempunyai cabang maupun induk/pusat) c) Lembaga Cabang d) Lembaga Waralaba (Franchise) a) Berkinerja A Tahun diperoleh b) Berkinerja B c) Berkinerja C

5 Hasil Penilaian Kinerja Lembaga : 6 Akreditasi Lembaga 7 Klasifikasi Lembaga 8 Status Bangunan NUPTK *bagi yang memiliki Tempat, Tanggal Lahir Jenis kelamin Pendidikan terakhir yang ditamatkan : Alamat Rumah : : : : : :

d) Berkinerja D

a) Belum Terakreditasi a) Berstandar Internasional a) Milik Sendiri

b) Terakreditasi, sejak Tahun b) Berstandar Nasional Pendidikan c) Lainnya c) Berstandar Pelayanan Minimal d) Rintisan

b) Kontrak/Sewa

9 Penanggung Jawab Lembaga (Pengelola/Direktur/Pimpinan) ,

1) Laki-laki 2) Perempuan 1).SD/ Sederajat. 2).SMP/ Sederajat. 3).SMA/ Sederajat. 4).Diploma I-III 5).Sarjana 6).S-2 7).S3.

HP 1) Sertifikat Pelatihan Pengelola Kursus 10 Sertifikat Pelatihan (beri tanda ) : 4) Sertifikat Pendidik . (Boleh diisi lebih dari satu) Program Kursus Yang diselenggarakan 2) Sertifikat Pelatihan Manajemen 5) Sertifikat Penguji .. 3) Sertifikat Pelatihan Kewirausahaan 6) Sertifikat Asesor Akreditasi PNF

a b c d e f Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pengelola/ Direktur/Pimpinan Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota Pimpinan LKP Petugas Verifikasi Data :

NIP

104880171.xlsx.ms_office

Page 1

FORMULIR PROGRAM KURSUS YANG DISELENGGARAKAN UNTUK SATU PROGRAM

B PROGRAM KURSUS YANG DISELENGGARAKAN

1 Program kursus yang diselenggarakan : 2 Izin Penyelenggaraan Program Kursus : No. Berlaku sampai dengan tanggal / / harus diisi c)Dinas Lainnya

Dikeluarkan oleh
3 Akreditasi Program

: : : : :

a) Dinas Pendidikan b)Dinas Perizinan (Terpadu) a) Belum terakreditasi b)Terakreditasi

Tahun akreditasi
4 Kurikulum yang digunakan 5 Bahan ajar yang digunakan 6 Lama Pembelajaran 7 Sarana pembelajaran yang dimiliki

a)Disusun oleh lembaga sendiri b)Kurikulum berbasis kompetensi (Nasional) c) Kurikulum Internasional a)Disusun oleh lembaga b)Dibeli dari toko buku d)Pemerintah (Standar Nasional)

c) Disusun oleh lembaga pusat (Franchise/sejenisnya) : : JUMLAH DAN SATUAN KONDISI LAYAK

a) kurang dari 100 jam b) Antara 100 s.d 200 jam c) Di atas 200 jam (setara 3-6) d) Kursus 1 tahun ke atas

NAMA SARANA YANG DIMIILIKI

TIDAK LAYAK

8 Biaya perpaket/level/tingkat sampai lulus : (termasuk biaya uji kompetensi) 9 Jenis uji kompetensi yang diikuti 10 Unsur Peserta didik (dapat diisi lebih dari satu) : :

a) kurang dari Rp.500.000,- b)Rp.500.000,- s.d Rp. 1.000.000,- c)Rp.1.000.000,- s.d Rp. 2.500.000,d) Rp2.500.000,- s.d Rp.5.000.000,- e) >Rp.5.000.000,a) Ujian lokal (lembaga) b) Uji Kompetensi (LSK) c)Uji Profesi (LSP) d) Ujian Internasional a) siswa b)Mahasiswa c)Ibu Rumah Tangga d)Karyawan e)lainnya..

11 Jumlah peserta didik reguler (bukan blockgrant) satu tahun terakhir PESERTA KURSUS L P Jumlah LULUS P Lulusan yang bekerja L P Jumlah Lulusan yang berwirausaha L P Jumlah

Jumlah

104880171.xlsx.ms_office

Page 2

FORMULIR PENELUSURAN PESERTA DIDIK DAN ALUMNI KURSUS DAN PELATIHAN

KABUPATEN/KOTA : PROVINSI Tanggal 1 Nama Lembaga Alamat Lembaga NILEK
D. IDENTITAS PESERTA DIDIK/ALUMNI : : : : : Tingkat :
1) Pemerintah (APBN) 2) Pemerintah Daerah (APBD) 3) Swadaya dari Peserta

F-PESERTA DIDIK/ALUMNI

C IDENTITAS LEMBAGA

2 a. Program Keterampilan Yang Diikuti : b. Biaya Kursus Bersumber dari 3 a. Nama Peserta Didik b. NISN *Jika memiliki c. Alamat Lengkap Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten/Kota d. Provinsi e. No Telpon f. Email g. Tanggal Lahir h. Jenis kelamin
: : : : :

RT : : : : / / Handphone

RW Kode Pos

: : : : : : : : i. Pendidikan terakhir yang ditamatkan : 4 Kapan mengikuti kursus 5 Status Saat Ini Bagi Yang Bekerja a. Nama Perusahaan b. Alamat Perusahaan c. No Telpon
d. Penghasilan per bulan Bagi Yang Berwirausaha e. Jenis Usaha
f. Alamat/lokasi

1) Laki-laki 2) Perempuan 1).SD/ Sederajat. 2).SMP/ Sederajat. 3).SMA/ Sederajat. 4).Diploma I-III 5).Sarjana 6).S-2 7).S3.

: : : :

Tanggal

sampai dengan

1) Bekerja 2) Usaha Mandiri

3) Belum Bekerja/Usaha Mandiri

:
: : : :

1) Kurang dari Rp 500.000,2) Rp 500.000-Rp1.000.000,2) Rp 1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

g. No Telpon h. Penghasilan per bulan

:
:

1) Kurang dari Rp 500.000,2) Rp 500.000-Rp1.000.000,2) Rp 1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

Mengetahui Pimpinan Lembaga

,..20 Peserta Didik/alumni

(.)

(.)

104880171.xlsx.ms_office

Page 3

FORMULIR PTK PAUDNI 1 a. b. c. d. 5 e. 5 f. Nama Lengkap Jenis Kelamin Gelar Akademik NIY/NIK NUPTK Pendidikan Terakhir Jurusan NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) g. h. i. j. k. l. Tempat, Tgl Lahir No. KTP Nama Bank Nomor Rekening NPWP Agama
Pendidik PAUDNI Tenaga Kependidikan PAUDNI

IDENTITAS PTK PAUDNI 1)Laki-laki 2) Perempuan depan belakang ( Gelar disingkat) * Bagi yang sudah memiliki 5 SMA/Sederajat 6. D 1 7. D2 8. D 3 9. D 4/S1 10. S 2 11. S 3 12. .

, Cabang

) Bagi yang mempunyai rekening

1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 99. Lainnya 1.Pamong Belajar 2.Guru TK 3.Guru KB 4. Guru TPA 5. Guru SPS 6.Instruktur Kursus 7.Tutor Pendidikan Keaksaraan 1.Penilik PAUD 2. Penilik Kursus & Pelatihan 3. Penilik Keaksaraan 4. TLD 5. FDI 6.Pengelola PKBM 7.Pengelola TK 8. Pengelola KB 9. Pengelola TPA 10. Pengelola SPS 11.Pengelola TBM 12. Pengelola Keaksaraan 13. Pengelola Kursus 14. Kepala Sekolah TK 15. Wakil Kepala Sekolah TK

m. Jenis PTK PAUDNI

Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola) 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara

* Khusus PNS, Isilah butir n n. NIP TMT PNS Pangkat Golongan r. o p q r TMT Golongan * Khusus Non PNS, Isilah butir o Tanggal Mulai Mengajar Jumlah Jam Mengajar Jumlah Hari Mengajar Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email Pribadi s t Nama Ibu Kandung Status Sertifikasi 1. Tersertifikasi 2. Belum Tersertifikasi Nomor Sertifikasi : 2 No. 1 2 3
3 No. 1 2 3 4 5 4 No. 1 2 3 4 5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI, HIMPAUDI, GOPTKI, Organisasi Profesi Lainnya) Organisasni Jabatan Bidang Tugas Tahun Judul KARYA TULIS/ PENULISAN BUKU
Tahun

/ 1. II/a 8 III/d / /

/ 2. II/b 9 IV/a / / 3. II/c 10 IV/b 4. II/d 11 IV/c 5. III/a 12 IV/d 6. III/b 13. IV/e 7. III/c

Jam / Per Minggu hari/Per Minggu (Mengajar di Kelas) RT RW Kode Pos

No HP

PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI Nama Instansi Masa Tugas Dari thn s.d Pekerjaan/ Jabatan Beri Tanda Jk msh aktif

Penerbit

Keterangan

104880171.xlsx.ms_office

Page 4

5 NISN No. 1 2 3 4 5 6 No. 1 2 3 4 5 7 No. 1 2 3 4 5 8 Jenis Kegiatan No. Jenis Jenis Satuan Pendidikan Formal

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Falkutas

Jurusan/Prodi

Jenjang

Tahun Masuk Lulus

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA/DIKLAT 1. Diklat 2. Workshop 3. Seminar 4. Lokakarya Peran

Nama Kegiatan

Jenis Kegiatan

Tahun

Penyelenggara

Tingkatan

9 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

10 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN/INSENTIF/BANTUAN Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal

keterangan : PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh: Insentif Pendidik PAUD 11 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Satuan PAUD/ Instansi atau atas nama Kab/Kota Responden ,..20

()

(....)

104880171.xlsx.ms_office

Page 5