FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

Tanggal Pengisian

F-LKP

A. IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

1 Nama Lembaga

NILEK

Alamat Lembaga

NPSN :

Desa/Kelurahan :

Kode Pos

Kecamatan :
No Telpon :

No Fax

Website http:// :
Alamat email :
2 SK / Izin Pendirian Lembaga

No.
/

Tanggal

3 Status Kepemilikan Lembaga :

4 Bentuk Lembaga

1) Yayasan (Memiliki akte Notaris)

2) Perorangan (memiliki izin dinas) 3) Lembaga Pendidikan (memiliki izin dinas)

4) PT/CV/Firma (berbadan hukum)

5) Penanaman Modal Asing

1) Lembaga Tunggal (tidak mempunyai cabang maupun induk/pusat)

3) Lembaga Cabang

5 Hasil Penilaian Kinerja Lembaga

1) Berkinerja A

2) Lembaga Pusat (memiliki cabang)

4) Lembaga Waralaba (Franchise)

2) Berkinerja B

3) Berkinerja C

4) Berkinerja D

5) Belum/Sedang dinilai kinerjanya

Tahun diperoleh

6 Akreditasi Lembaga

1) Belum Terakreditasi

7 Klasifikasi Lembaga

1) Berstandar Internasional

8 Status Bangunan

1) Milik Sendiri

2) Terakreditasi, sejak Tahun

2) Berstandar Nasional Pendidikan

2) Kontrak/Sewa

3) Berstandar Pelayanan Minimal

4) Rintisan

3) Lainnya

9 Penanggung Jawab Lembaga (Pengelola/Direktur/Pimpinan)

Nama Penanggung Jawab

NUPTK *bagi yang memiliki

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis kelamin
Pendidikan terakhir yang

1) Laki-laki 2) Perempuan

1).SD/ Sederajat. 2).SMP/ Sederajat. 3).SMA/ Sederajat. 4).Diploma I-III 5).Sarjana 6).S-2 7).S3.

ditamatkan
Alamat Rumah

:
HP

10 Sertifikat Pelatihan (beri tanda ) :

(Boleh diisi lebih dari satu)

1) Sertifikat Pelatihan Pengelola Kursus

2) Sertifikat Pelatihan Manajemen

3) Sertifikat Pelatihan Kewirausahaan

4) Sertifikat Pendidik .

5) Sertifikat Penguji ..

6) Sertifikat Asesor Akreditasi PNF

Jenis Kursus Yang diselenggarakan

a
b
c
d
e
f
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pengelola/ Direktur/Pimpinan
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui,
Dinas Pendidikan Kab/Kota

Pimpinan LKP

Petugas Verifikasi Data :

NIP

final Instrumen Pendataan SUSLAT grand

cikarang.xls

Page
1

FORMULIR JENIS KURSUS YANG DISELENGGARAKAN

B JENIS KURSUS YANG DISELENGGARAKAN

1 Program kursus yang diselenggarakan :

2 Izin Penyelenggaraan Program Kursus : No.
/

Berlaku sampai dengan tanggal

harus diisi

Dikeluarkan oleh

1) Dinas Pendidikan 2)Dinas Perizinan (Terpadu)

Akreditasi Program BAN-PNF

1) Belum terakreditasi 2)Terakreditasi

Tahun akreditasi

Kurikulum yang digunakan

1)Disusun oleh lembaga sendiri 2)Kurikulum berbasis kompetensi (Nasional) 3) Kurikulum Internasional

Bahan ajar yang digunakan

1)Disusun oleh lembaga

3)Dinas Lainnya

2)Dibeli dari toko buku

3) Disusun oleh lembaga pusat (Franchise/sejenisny1)

6

Lama Pembelajaran

7 Sarana pembelajaran yang dimiliki

4)Pemerintah (Standar Nasional)

1) kurang dari 100 jam 2) Antara 100 s.d 200 jam 3) Di atas 200 jam (setara 3-6 bln) 4) Kursus 1 tahun ke at

SARANA YANG DIMIILIKI

JUMLAH DAN SATUAN

KONDISI
LAYAK

8 Jenis uji kompetensi yang diikuti

(dapat diisi lebih dari satu)

9 Unsur Peserta didik

Ujian lokal (lembaga)

Uji Profesi (LSP)

Uji Kompetensi (LSK)

Ujian Internasional

KURANG LAYAK

1) siswa (dasar/menengah) / mahasiswa PT

(dapat diisi lebih dari satu)

2)Putus Sekolah
3)Tamat Sekolah Tidak Melanjutkan
4)Ibu Rumah Tangga
5)Karyawan
6)Lainnya

10

Jumlah peserta didik reguler (bukan blockgrant) satu tahun terakhir

PESERTA KURSUS
L

Jumlah

LULUS
L

Lulusan yang bekerja

Jumlah

Jumlah

Lulusan yang berwirausaha

L

Jumlah

FORMULIR PENELUSURAN PESERTA DIDIK DAN ALUMNI KURSUS DAN PELATIHAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

Tanggal Pengisian

F-PESERTA DIDIK/ALUMNI

C IDENTITAS LEMBAGA

1 Nama Lembaga

Alamat Lembaga
NILEK

:
:

D. IDENTITAS PESERTA DIDIK/ALUMNI

2 a. Jenis Kursus Yang Diikuti

b. Biaya Kursus Bersumber dari
3 a. Nama Peserta Didik

:
1) Pemerintah (APBN) 2) Pemerintah Daerah (APBD) 3) Swadaya dari Peserta

:
:

b. NISN *Jika memiliki

c. Alamat Lengkap

:
RT

Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

d. Provinsi

e. No Telpon

f. Email

g. Tanggal Lahir

h. Jenis kelamin

:
:
i. Pendidikan terakhir yang ditamatkan :
4 Kapan mengikuti kursus

RW
Kode Pos

Handphone
/

1) Laki-laki 2) Perempuan
1).SD/ Sederajat. 2).SMP/ Sederajat. 3).SMA/ Sederajat. 4).Diploma I-III 5).Sarjana 6).S-2 7).S3.

Tanggal

sampai dengan

Khusus untuk Alumni

5 Status Saat Ini
Bagi Yang Bekerja
a. Nama Perusahaan

1) Bekerja 2) Usaha Mandiri

3) Belum Bekerja/Usaha Mandiri

:
:

b. Alamat Perusahaan

c. No Telpon

d. Penghasilan per bulan

Bagi Yang Berwirausaha

1) Kurang dari Rp1.000.000,-

2) Rp 1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

e. Jenis Usaha

f. Alamat/lokasi

g. No Telpon

h. Penghasilan per bulan

1) Kurang dari Rp1.000.000,-

Mengetahui
Pimpinan Lembaga

(.)

2) Rp 1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

,..20
Peserta Didik/alumni

(.)

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Data Individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan *)
Tenaga

No

Nama Lengkap

Status

Kepegawaian
Pendi- Kependi- Masa Kerja
L/P
dik **) dikan
(tahun)
Non
***)

PNS

PNS

Gol
(Jika
PNS)

Usia (tahun)

Pendidikan
Terakhir ****)

Pelatihan Pengelolaan PAUD

Sudah

Belum

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
*) Jika pendidik merangkap sebagai tenaga kependidikan, agar mengisi kolom pendidik dan kolom tenaga kependidikan.
**) Diisi dengan angka: 1 = Guru Tetap (PNS); 2 = Guru Tetap (Yayasan); 3 = GTT (Guru Tidak Tetap) Honor Lembaga; 4 = GTT Honor Pusat; 5 = GTT Honor Daerah
***) Diisi dengan angka: 1 = Kepala Satuan PAUD; 2 = Tenaga Administrasi
****) Diisi dengan angka: 1 = SMP/Sederajat; 2 = SM Keguruan; 3 = SM Non Keguruan; 4 = D1/D2/D3 Keguruan; 5 = D1/D2/D3 Non Keguruan,
6 = D4/S1 Keguruan; 7 = D4/S1 Non Keguruan; 8 = S2/S3 Keguruan; 9 = S2/S3 Non Keguruan.