DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS

CALON PESERTA TUBEL DALAM NEGERI PROGRAM PENDIDIKAN

VOKASI DAN AKADEMIK JENJANG PENDIDKAN DIPLOMA IV, SARJANA
SI, SI+ PROFESI (NON DOKTER) PROFESI (NON DOKTER)
SII, SII + SPESIALIS, SIII (DOSEN, WI, PENELITI)
DARI KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2020
(CALON PESERTA BARU)

PROVINSI ASAL :
NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR :
NIP :
UNIT KERJA :
UNIVERSITAS YANG DITUJU :
PROGRAM STUDI :
PEMINATAN :
CONTAC PERSON / EMAIL :

KETERANGAN
NO PERSYARATAN BERKAS
1 Bukti registrasi pendaftaran online (print out dari sistem (1 rangkap) Ada/ tidak
informasi)
2 Biodata peserta tugas belajar (print out dari system informasi) (1 rangkap) Ada/ tidak
3 Fotocopy SK CPNS, SK Pengangkatan PNS & SK Pangkat (1 rangkap) Ada/ tidak
Terakhir
4 Fotocopy SK pencantuman gelar pendidikan terakhir atau bukti (1 rangkap) Ada/ tidak
proses pengusulan pencantuman gelar
5 Fotocopy SK Jabatan terakhir (1 rangkap) Ada/ tidak
6 Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai selama 2 tahun (1 rangkap) Ada/ tidak
terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya bernilai baik
7 Fotocopy SK tugas belajar atau Surat ijin belajar sebelumnya (1 rangkap) Ada/ tidak
8 Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat (1 rangkap) Ada/ tidak
institusi pendidikan
9 Bukti Akreditasi program studi minimal terakreditasi B atau (1 rangkap) Ada/ tidak
setara sesuai dengan BAN PT/LAMP PT Kes
10 Dokumen perencanaan kebutuhan tugas belajar SDM Kesehatan (1 rangkap) Ada/ tidak
lima tahunan (Tahun 2019 – 2023) dan tahunan yang telah
ditandatangani oleh pimpinan unit kerja setingkat dengan eselon
II atatu fotocopy yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, (dokumen harus sama dengan yang telah di input
online dan rekapprovinsi) direkapitulasi dan dikumpulkan oleh
Dinas Kesehatan Provinsi NTB (lampiran 1).
11 Surat Rekomendasi/ijin tertulis dari atasan langsung dan disetujui (1 rangkap) Ada/tidak
oleh pimpinan unit kerja untuk mengikuti seleksi administrasi dan
seleksi akademik (lampiran 3)
12 Surat Rekonemdasi mengikuti seleksi administrasi dan akademik (1 rangkap) Ada/tidak
dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat
13 Surat ijin dari Suami/istri bagi yang sudah menikah (lampiran 4) (1 rangkap) Ada/tidak
14 Surat penghargaan sebagai Tenaga Kesehatan Teladan Nasional (1 rangkap) Ada/tidak
bagi yang pernah mendapatkannya
15 Surat pernyataan di atas materai Rp. 6.000 dan diketahui (1 rangkap) Ada/tidak
pimpinan unit kerja tentang (lampiran 6)
a. Bersedia melepaskan jabatan struktural bagi yang menduduki
jabatan struktural
 b. b. Bersedia dibebaskan sementara dan jabatan fungsional bagi
c. yang menduduki jabatan fungsional
NO PERSYARATAN BERKAS KETERANGAN
c. Bersedia bekerja kembali pada unit kerja pengusul setelah
selesai mengikuti pendidikan dengan ketentuan 2N (N=masa
tugas belajar)
d. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/atau institusi
setelah ditetapkan sebagai peserta tugas belajar
16 Surat pernyataan dari pimpinan unit kerja bahwa calon peserta (1 rangkap) Ada/tidak
tugas belajar (lampiran 6)
a. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja
b. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang
disebabkan oleh kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti
tugas belajar karena kesalahannya
c. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani
hukuman disiplin
d. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan
penjenjangan
e. Program studi/peminatan sudah sesuai dengan Dokumen
Rencana Kebutuhan Tugas belajar
f. Ditempatkan kembali pada unit kerja sesuai dengan rencana
kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja

Tanda tangan, nama jelas ybs.

 DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS
CALON PESERTA TUBEL DALAM NEGERI PROGRAM PENDIDIKAN
VOKASI DAN AKADEMIK JENJANG D-IV/S1/S1+PROFESI, S2/S2+SPESIALIS
DAN S3 DARI KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2018
(CALON PESERTA PARSIAL)

PROVINSI ASAL : ………………………….…………………………………….

NAMA : …………………………..……………………………………
TEMPAT/TGL LAHIR : ……………………………..…………………………………
NIP : ………………..……..……………………………………….
UNIT KERJA : ……………….…..……………….………………………….
UNIVERSITAS YANG DITUJU : ……………………………………………………………….
PROGRAM STUDI : …………………………………….………………………….
PEMINATAN : ………………………………………………………………..
CONTAC PERSON / EMAIL : NO. HP …………………………………………………….

KETERANGAN
NO PERSYARATAN BERKAS
1 Bukti registrasi pendaftaran online (print out dari sistem (1 rangkap) Ada/ tidak
informasi)
2 Biodata peserta tugas belajar (print out dari system informasi) (1 rangkap) Ada/ tidak
3 Fotocopy SK CPNS, SK Pengangkatan PNS & SK Pangkat (1 rangkap) Ada/ tidak
Terakhir
4 Fotocopy SK pencantuman gelar pendidikan terakhir atau bukti (1 rangkap) Ada/ tidak
proses pengusulan pencantuman gelar
5 Fotocopy SK Jabatan terakhir (1 rangkap) Ada/ tidak
6 Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai selama 2 tahun (1 rangkap) Ada/ tidak
terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya bernilai baik
7 Fotocopy SK tugas belajar atau Surat ijin belajar sebelumnya (1 rangkap) Ada/ tidak
8 Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat (1 rangkap) Ada/ tidak
institusi pendidikan
9 KRS, KHS bagi peserta parsial (lanjutan) (1 rangkap) Ada/ tidak
10 Bukti Akreditasi program studi minimal terakreditasi B atau (1 rangkap) Ada/ tidak
setara sesuai dengan BAN PT/LAMP PT Kes
11 Dokumen perencanaan kebutuhan tugas belajar SDM Kesehatan (1 rangkap) Ada/ tidak
lima tahunan (Tahun 2015 – 2019) dan tahunan yang telah
ditandatangani oleh pimpinan unit kerja setingkat dengan eselon
II atatu fotocopy yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, direkapitulasi dan dikumpulkan oleh Dinas
Kesehatan Provinsi NTB
12 Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Pemerintah (1 rangkap) Ada/tidak
13 Surat Keterangan bebas narkoba minimal 3 (tiga) pemeriksaan (1 rangkap) Ada/tidak
asli dari Rumah Sakit Pemerintah/BNN (hasil lab dilampirkan)
14 Surat Rekomendasi/ijin tertulis dari atasan langsung dan disetujui (1 rangkap) Ada/tidak
oleh pimpinan unit kerja untuk mengikuti seleksi administrasi dan
seleksi akademik (lampiran 4)
15 Surat Rekomendasi mengikuti seleksi administrasi dan akademik (1 rangkap) Ada/tidak
dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah setempat (peserta
daerah)
16 Surat ijin dari Suami/istri (lampiran 5) (1 rangkap) Ada/tidak
17 Surat penghargaan sebagai Tenaga Kesehatan teladan Nasional (1 rangkap) Ada/tidak
18 Surat pernyataan di atas materai Rp. 6.000 dan diketahui
pimpinan unit kerja tentang (lampiran 5)
a. Bersedia melepaskan jabatan struktural bagi yang menduduki (1 rangkap) Ada/tidak
jabatan structural
b. Bersedia dibebaskan jabatan fungsional bagi yang menduduki (1 rangkap) Ada/tidak
jabatan fungsional
c. Bersedia bekerja kembali pada unit kerja pengusul setelah (1 rangkap) Ada/tidak
selesai mengikuti pendidikan dengan ketentuan 2N (N=masa
tugas belajar)
d. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/atau institusi (1 rangkap) Ada/tidak
setelah ditetapkan sebagai peserta tugas belajar
19 Surat pernyataan dari pimpinan unit kerja bahwa calon peserta
tugas belajar (lampiran 7)
a. a. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja (1 rangkap) Ada/tidak
b. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang (1 rangkap) Ada/tidak
disebabkan oleh kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti
tugas belajar karena kesalahannya
c. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani (1 rangkap) Ada/tidak
hukuman disiplin
d. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan (1 rangkap) Ada/tidak
penjenjangan
e. Program studi/peminatan sudah sesuai dengan Dokumen (1 rangkap) Ada/tidak
Rencana Kebutuhan Tugas belajar
f. Ditempatkan kembali pada unit kerja sesuai dengan rencana (1 rangkap) Ada/tidak
kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja

Tanda tangan, nama jelas ybs.

(________________________)
NIP.
PROVINSI ASAL : NUSA TENGGARA BARAT
NAMA : FIRDAINI ARMITA, SKM
TEMPAT/TGL LAHIR : SUMBAWA BARAT, 10 JUNI 1985
NIP : 1985-06-10-2010-01-2-029
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UNIVERSITAS YANG DITUJU : UNIVERSITAS GAJAH MADA YOGYAKARTA
FAKULTAS : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM STUDI : S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PEMINATAN : KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN PELAYANAN
 KESEHATAN
STATUS PELAMAR : BARU
CONTAC PERSON / EMAIL : 081339562927/fir chay@yahoo.com

PROVINSI ASAL : NUSA TENGGARA BARAT

NAMA : KURNIATY, SKM
TEMPAT/TGL LAHIR : SUMBAWA BARAT, 30 AGUSTUS 1979
NIP : 1979-08-30-2005-01-2-012
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN SUMBAWA BARAT
UNIVERSITAS YANG DITUJU : UNIVERSITAS GAJAH MADA YOGYAKARTA
FAKULTAS : ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PEMINATAN : KIA-KESPRO
STATUS PELAMAR : BARU
CONTAC PERSON / EMAIL : 081238171879/kurniabee@gmail.com

PROVINSI ASAL : NUSA TENGGARA BARAT

NAMA : ARSYANI RUSANTI, A. Md. Keb
TEMPAT/TGL LAHIR : DOMPU, 1 MARET 1986
NIP : 198603012008032001
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS KILO
UNIVERSITAS YANG DITUJU : UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
FAKULTAS : KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN BIDAN
PEMINATAN : PENDIDIKAN BIDAN
STATUS PELAMAR : BARU
CONTAC PERSON / EMAIL : 081353403583/rusantiarsyani@gmail.com