INSTRUMEN

DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH ............................

I. DATA UMUM 1.1 Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama Lembaga NPWP Nomor Telephon Alamat Provinsi Kabuapaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat Website E-mail Tahun Berdiri Nomor SK Izin Operasional Tanggal/Bulan/Tahun SK Nomor SK Lembaga Tanggal/Bulan/Tahun SK Lembaga Penyelenggara Madrasah Nama Penyelenggara Afilasi Organisasi Keagamaan 1.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah : Jika lainnya, sebutkan : Wilayah : Jarak Madrasah dengan : Jarak ke pusat Ibukota Provinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandepag Agama Jarak ke MD Terdekat Jarak Madrasah Diniyah/Madrasah Takmiliyah dengan Satuan Pendidikan RA/TK MI/SD MTs/SMP MA/SMA PTAI/PT Umum / / /

1.3 Kelembagaan a. Tipologi Lembaga b. Jenjang Diniyah c. Tipologi Madrasah Pendidikan Diniyah berdasarkan fungsi 1.4 Ketenagaan Diniyah Takmiliyah No 1 2 3 4 5 Jabatan Kepala Diniyah Ustadz/Guru TU/Adm Petugas Perpustakaan Lainnya Total 2. DATA SISWA 2.1 Jumlah Santri Berdasarkan Kelas dan Jenis Kelamin No 1 2 3 4 5 6 Kelas/Jenjang Pendidikan Kelas I Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Total 2.2 Jumlah Santri Berdasarkan Asal Madrasah / Sekolah No 1 2 3 Jenjang Pendidikan Awaliyah/Ula Wustha Ulya Total 2.3 Jumlah Lulusan Tahun Sebelumnya No 1 2 3 Jenjang Pendidikan Awaliyah/Ula Wustha Ulya Total JUMLAH Siswa Lulus MI/SD Lk Pr MTs/SMP Lk Pr MA/SMA Lk Pr
TIDAK SEKOLAH

Awaliyah

Wustha

Ulya

Jumlah Lk Pr

Jml

Awaliyah Lk Pr

Wustha Lk Pr

Ulya Lk Pr

Lk

Jumlah Pr Jml

Jumlah Lk Pr Jml

Lk

Pr

2.4 Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini
2.4.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua santri 2.4.2 Pekerjaan Orang Tua santri

No 1 2 3 4 5 6

Jenjang Tidak Tamat SD/MI SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SLTA/MA/Sederajat Diploma/Akademi/Sederajat Sarjana Total Penghasilan (Rp) Tidak Tetap < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.000 - 2.500.000 > 2.500.000 Tidak Tetap Total

Jumlah

No 1

2.4.3 Penghasilan Orang Tua santri

No 1 2 3 4 5 6

Jumlah

3 4 5 6 7 8 9 10

Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri sipil a. Golongan I & II b. Golongan III ke atas TNI/POLRI a. Tamtama & Bintara b. Perwira Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-lain Total

Jml

3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber Pendanaan Tahun Nomor Statistik APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak Tetap Lain-lain 3.2 Data Keuangan Tahun Nomor Statistik 1. Uang pangkal (awal masuk) persiswa 2. Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) 3. Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) 4. Honor setiap guru per bulan (rata-rata) 5. Insentif setiap guru per bulan (rata-rata) 6. Apakah Madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK Rp Rp Rp Rp Rp Rp

3.3 Bantuan Sarana dan Prasarana Tahun Nomor Statistik No 1 2 3 4 5 3.4 Bantuan Pendidikan Tahun Nomor Statistik No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.1 Sarana - Tanah Tahun Nomor Statistik Luas Tanah Seluruhnya 4.1.1 Luas Tanah Diniyah Menurut Sumber Pengadaan Sumber Tanah Diniyah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa 4.1.2 Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat Belum Bersertifikat Jenis Bantuan Tahun Nilai Uang Peruntukan Jenis Bantuan Tahun Nialai Uang Peruntukan Nama/Organisasi Pemberi

m2

4.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kepala Diniyah Ruang Ustadz/Guru Ruang Tata Usaha Perpustakaan Ruang Aula Masjid/Musholla Kantin WC Guru WC Siswa Baik *) Kondisi (Unit) Rusak Ringan *) Rusak berat *) Jumlah
Usia Bangunan

4.3 Sarana - Mebel Tahun Nomor Statistik No 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Diniyah Meja Siswa Kursi Siswa Papan Tulis Meja Pengajar Kursi pengajar Lemari Pengajar Lainnya Baik *) Kondisi (Unit) Rusak Ringan *) Rusak berat *) Jumlah

4.4 Sarana Administrasi Tahun Nomor Statistik No 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin TIK Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Baik *) Kondisi (Unit) Rusak *) Jumlah

4.5 Sarana Sumber Air dan Penerangan Tahun Nomor Statistik No 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Baik *) Kondisi (Unit) Rusak *) Jumlah

5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.1 Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jika lainnya sebutkan Waktu Belajar Jam Masuk Belajar Lama belajar Jam/Minggu 5.2 Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : No 1 2 3 4 5 Mata Pelajaran Aqidah Akhlaq Al-Quran Hadits Ibadah/Fiqih Bahasa Arab Sejarah Keb. Islam Lainnya Ula Ada/Tidak *) JP Wustha Ada/Tidak *) Ulya JP
Ada/Tidak *)

Mulai Jam

Jam Keluar

JP

6. USULAN DAN SARAN

Diperiksa dan disetujui oleh : FKDT Kec. Cicalengka,

Cicalengka, ................... 20 ....

................................ Ketua

.................................... Kepala Diniyah