FORMULIR PELAMAR

1.

No. Dokumen

: HRD-FORM-018

Terbitan / Revisi

: 2 /1

Tanggal Revisi

: 27 Juli 2015

Halaman

: 1 dari 4

JABATAN YANG DILAMAR

POSISI YANG DILAMAR

Sumber Informasi

2.

Koran

Internet

Job Fair
Sesuai identitas diri (KTP)

IDENTITAS PELAMAR

Nama Lengkap
Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Tinggi Badan

Berat Badan

Agama

Status Perkawinan

Nomor KTP

Dikeluarkan di

Nomor Handphone

Alamat Email

Alamat

3.

Termasuk Anda

SUSUNAN KELUARGA

Keterangan

Nama

L/P

Tempat & Tanggal Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

L/P

Tempat & Tanggal Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Ayah
Ibu
Sdr. ke-1
Sdr. ke-2
Sdr. ke-3
Sdr. ke-4

4.

SUSUNAN KELUARGA SENDIRI

Keterangan

Nama

Istri / Suami
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3

5.

PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang
pendidikan

Nama Sekolah

Kota

Jurusan

Tahun
Lulus

IPK

SD
SLTP
SLTA
Diploma
S1
S2

6.

PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi

Jenis Kegiatan

Jabatan

Tahun

Nama Kota

FORMULIR PELAMAR
7.

: HRD-FORM-018

Terbitan / Revisi

: 2 /1

Tanggal Revisi

: 27 Juli 2015

Halaman

: 2 dari 4

KEMAMPUAN BAHASA
Bahasa

8.

No. Dokumen

Lisan

Tulis

Aktif

Pasif

Aktif

Pasif

Aktif

Pasif

Aktif

Pasif

Aktif

Pasif

Aktif

Pasif

Aktif

Pasif

Aktif

Pasif

REFERENSI PROFESIONAL YANG DAPAT DIHUBUNGI

(jangan mencantumkan keluarga / teman)

Nama

Jabatan

Telepon Kantor

Telepon
HP

Perusahaan

Hubungan
Atasan
HRD/Personalia
Atasan
HRD/Personalia

9.

URAIAN PEKERJAAN SEKARANG (kalau masih bekerja) /

TERAKHIR (kalau sudah tidak bekerja)

Nama Perusahaan
Jenis Perusahaan
Alamat
Telepon
Lama (tahun s/d tahun)
Riwayat Karier:
Jabatan

Periode

Atasan

Jumlah
Bawahan

Gaji Pokok per

Bulan

Awal:

Terakhir:

Kepada siapa Anda bertanggungjawab?

(Jabatan & Nama)

Gambarkan struktur organisasi perusahaan Anda dan tunjukkan dimana Anda berada!

Uraian Tugas (Singkat)

FORMULIR PELAMAR

No. Dokumen

: HRD-FORM-018

Terbitan / Revisi

: 2 /1

Tanggal Revisi

: 27 Juli 2015

Halaman

: 3 dari 4

Uraikan secara singkat tugas-tugas pokok anda!

1.

3.

2.

4.

Uraikan secara singkat tugas-tugas tambahan yang lain, bila ada!

1.

3.

2.

4.

Uraikan pengalaman nyata yang merupakan keberhasilan anda dalam menjalannkan tugas!
1
2
Uraikan paket kompensasi yang Anda terima (gaji pokok dan fasilitas lainnya):
No.
1

Komponen

Jumlah

Keterangan

Gaji Pokok (nett)

2
3

10.

Urutkan dari yang terbaru

RIWAYAT PEKERJAAN SEBELUMNYA

Nama Perusahaan

(1)

Jenis Pekerjaan
Alamat
Telepon
Lama (tahun s/d tahun)
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraian Tugas (Singkat)
Alasan Berhenti
Gaji Pokok per Bulan
Atasan Langsung
Nama Perusahaan

Nama :

Jabatan:

Nama :

Jabatan:

(2)

Jenis Pekerjaan
Alamat
Telepon
Lama (tahun s/d tahun)
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraian Tugas (Singkat)
Alasan Berhenti
Gaji Pokok per Bulan
Atasan Langsung

FORMULIR PELAMAR
11.

No. Dokumen

: HRD-FORM-018

Terbitan / Revisi

: 2 /1

Tanggal Revisi

: 27 Juli 2015

Halaman

: 4 dari 4

LAIN - LAIN

Apakah Anda pernah melamar di group

perusahaan kami sebelumnya?

Ya, sebutkan ...

Apakah Anda mempunyai teman / saudara yang

bekerja di group perusahaan kami?

Ya, sebutkan ...

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan?

Kalau ya, jelaskan!

Ya, jelaskan ...

Apakah Anda keberatan bila kami meminta

referensi pada perusahaan tempat Anda pernah
bekerja?

Ya

Tidak.

Tidak
Tidak

Tidak

Bila diterima, bersediakah Anda:

1. Bekerja dalam sistem shift?
2. Tugas keluar kota?
3. Ditempatkan di luar kota?

Pernahkan anda menderita sakit keras / kronis /

kecelakaan berat / operasi?
Kalau ya, jelaskan!

Ya, jelaskan ...

Apakah Anda pernah berurusan dengan

kepolisian? Kalau ya, jelaskan!

Ya, jelaskan ...

Apakah Anda mempunyai gangguan jasmani

tetap? Kalau ya, jelaskan!

Ya, jelaskan ...

Bilamana diterima, kapan Anda dapat mulai

bekerja?

10

Bilamana diterima, berapa gaji pokok yang Anda

harapkan?

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak

Pernyataan pelamar:
Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya. Bilamana dikemudian hari diketemukan keterangan yang
tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala bentuk keputusan yang ditetapkan oleh
perusahaan termasuk pemutusan hubungan kerja (PHK) tanpa syarat.
Nama Pelamar
Tanggal
Tanda Tangan