LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS

LOMBA NASIONAL FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS AIRLANGGA
TAHUN 2023

Nama
(Ketua Tim/Individu*) :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Asal Institusi :
No. WA :
E-mail :
Cabang Lomba :

Saya dengan identitas diatas menyatakan bahwa karya yang (Saya/Tim*) ikut
sertakan pada Lomba Nasional Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlanggga
2023 adalah karya asli, tidak menjiplak, menyontek, menduplikat karya orang lain.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun. Jika di kemudian hari ditemukan ketidak benaran informasi, maka
saya bersedia didiskualifikasi, baik sebagai peserta maupun pemenang.
………., …………….. 2023
Mengetahui,
Ketua Kelompok

Materai
10000

Nama
NIM
 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK LOMBA
LOMBA NASIONAL FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS AIRLANGGA

TAHUN 2023

No Nama Anggota Kelompok TTD

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

………., …………….. 2023

Mengetahui,
Ketua Kelompok

Nama
NIM