KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN ETHICAL CLEARANCE

1. Proposal Penelitian

2. Surat Permohonan Ethical Clearance dari Institusi (Ditandatangani Oleh Dekan / Direktur

Institusi, pembimbing dan peneliti)

3. Curiculum Vitae Peneliti Utama

4. Membuat formulir ethical clearance sesuai form oleh peneliti dan ditandatangani oleh

pembimbing penelitian atau Ka Instansi

5. Semua berkas Soft File

6. Berkas dikirim via email

1. Peneliti Utama &Unit Pelayanan :
Danissa Mayasari

Unit Pelayanan : BPM Danissa Mayasari

2. Jumlah Data Yang dibutuhkan :

30 Responden Ibu Hamil Trimester II dan III

3. Perkiraan waktu Penelitian :

Maret 2023 s/d Juli 2023

4. Ringkasan tujuan penelitian :

Mengetahui efektifitas buah bit dalam meningkatkan kadar haemoglobin ,sebagai salah satu
pengobatan alternative pada ibu hamil dengan anemia ringan

5. Ringkasan manfaat / relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan
penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter).
- Dari hasil penelitian didapatkan hasil bahwa buah bit dapat meningkatkan kadar
haemoglobin .Hal ini dapat menjadi relevan dalam kasus anemia pada ibu hamil yang
dapat berdampak buruk pada ibu hamil dan janin
- Motivasi penelitian ini, ada nya peningkatan kasus anemia dalam kehamilan dan mencari
alternatif lain selain obat farmakologis dengan menggunakan herbal yaitu buah bit untuk
meningkatkan kadar haemoglobin

6. Data yang dijadikan variabel penelitian :

Ibu Hamil Trimester II dan III ,umur,pekerjaan,pendidikan,paritas.Diberikan jus buah bit

selama 7 hari

7. Data untuk kepentingan :

Penelitian
 8. Data akan disampaikan dalam forum apa :

Publikasi Ilmiah Nasional/ Internasional

9. Masalah etik (Nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi):
Tidak ada

Malang,
Mengetahui,
Pembimbing Penelitian Peneliti Utama

(.............................................)

(....................................................)
An Nisa Fithri,SKM.,MKM Danissa Mayasari

Telah Diperiksa dan Disetujui pada Tanggal: ...............................................

Ketua

Komisi Etik Penelitian Kendedes

An Nisa Fithri, SKM., MKM

 Curiculum Vitae Peneliti Utama

Nama : Danissa Mayasari

NIM/NIP/NIK/NIDN : 202203152010031

Tempat & Tanggal lahir : Bandung 26 Agustus 1984

Alamat : Jl.Satria Raya Komplek Cibolerang Blok E.21 c

RT/RW 001 /007 Kelurahan Margahayu Utara

Kecamatan Babakan Ciparay.Kota Bandung

No. Telpon : 081394500606

Pendidikan : D3 Kebidanan

Pekerjaan : Bidan Praktek Mandiri

Pengalaman : Bidan Praktek Mandiri 2005 s/d Sekarang

7 Agustus 2023

Peneliti

(.............................................)

Danissa Mayasari