DIKLAT RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN

ACUTE LIMB ISCHEMIC(ALI) STADIUM III DI RUANG ICVCU RUMAH

SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA

STUDI KASUS

Disusun Oleh:

Kelompok A PKKvTD III

Bima Satriya Dewantara, S. Kep., Ns.

Harno Ismanto Wali, AMK

Nur Hasim, S. Kep., Ns.

Ns. Desi Mitra Budi Yanti, M.Kep.

Wirdaningsih, S. Kep., Ns.

PROGRAM PELATIHAN
KEPERAWATAN KARDIOVASKULAR TINGKAT DASAR
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA
MEI 2023

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Studi Kasus ini diajukan oleh:

Nama : Bima Satriya Dewantara, S. Kep., Ns.

Harno Ismanto Wali, AMK

Nur Hasim, S. Kep., Ns.

Ns. Desi Mitra Budi Yanti, M.Kep.

Wirdaningsih, S. Kep., Ns.

Program: : Pelatihan Kardiovaskular Tingkat Dasar Angkatan III

Tahun 2023

Judul Studi Kasus : Asuhan keperawatan pada pasien Tn. S dengan

Acute Limb Ischemic (ALI) di Ruang ICVCU RS Jantung dan

Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta

TIM PEMBIMBING

Pembimbing : Rambu Inanda Dwihasti, S.Kep.Ners (…............................)

Penguji : Siti Noorwidiastuti, S.Kep. Ners (…............................)

Penguji : Tandang Susanto,S.Kep.Ners.M.Kep (…............................)

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : Mei 2023

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia- Nya yang
telah memberikan kesehatan kepada kelompok sehingga dapat menyelesaikan laporan
kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn.A dengan AKUT LIMB ISKEMIA di
Ruang ICVCU Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita , Jakarta”
Dalam proses penyusunan Laporan Kasus ini kelompok mendapatkan bimbingan,
doa dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu kelompok mengucapkan terima
kasih kepada:
1. Dr. dr. Iwan Dakota, Sp.JP(K), MARS, FACC, FESC selaku direktur Rumah Sakit
Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.
2. Tina Rahmawati, Sp. MM selaku Kepala Instalasi Pendidikan dan Pelatihan Rumah
Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.
3. Rambu Inanda Dwihasti, S.Kep.Ners atas segala arahannya selaku Pembimbing
kelompok dalam penyusunan makalah ini.
4. Siti Noorwidiastuti, S.Kep. Ners dan Tandang Susanto,S.Kep.Ners.M.Kep atas segala
saran dan masukannya selaku penguji dalam presentasi makalah ini.
5. Jajaran panitia Diklat serta Pengajar dan Pembimbing lahan selama proses pelatihan
PKKvTD Angkatan III.
6. Semua rekan peserta PKKvTD Angkatan III atas dukungan dan kerjasama serta
kekompakannya.
Kelompok menyadari dalam penyusunan studi kasus ini masih jauh dari sempurna
karena keterbatasan pengetahuan, kemampuan, dan pengalaman yang kelompok miliki,
maka kelompok mengharapkan kritik dan saran dalam perbaikan dan sempurnanya laporan
kasus ini.
Jakarta, Mei 2023

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................ii

DAFTAR ISI.............................................................................................................iii

DAFTAR GAMBAR..................................................................................................v

DAFTAR TABEL......................................................................................................vi

BAB 1 PENDAHULUAN..........................................................................................1

1.1 Latar Belakang................................................................................................1

1.2 Tujuan Studi Kasus.........................................................................................3

1.3 Manfaat Studi Kasus.......................................................................................4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................5

2.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Kardiovaskular...............................................5

2.2. Acute Limb Ischemic (ALI).........................................................................11

2.3. Asuhan Keperawatan....................................................................................32

BAB 3 TINJAUAN KASUS....................................................................................34

3.1. Pengkajian.....................................................................................................34

3.1.1 Data Umum...................................................................................................34

3.1.2 Pengkajian primer.........................................................................................35

3.1.3 Keluhan Utama.............................................................................................35

3.1.4 Riwayat Penyakit sekarang...........................................................................35

3.1.5 Riwayat penyakit dahulu..............................................................................36

3.1.6 Riwayat penyakit keluarga...........................................................................36

iv
3.1.7 Pemeriksaan fisik..........................................................................................38

3.1.8 Pemeriksaan penunjang................................................................................41

3.1.9 Penatalaksanaan Medis...................................................................................46

3.2 Analisa Data....................................................................................................47

3.4 Rencana Asuhan Keperawatan.......................................................................51

3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.......................................................55

BAB 4 PEMBAHASAN...........................................................................................60

4.1 Pengkajian.......................................................................................................61

4.2 Diagnosa Keperawatan....................................................................................61

4.3 Rencana Asuhan Keperawatan........................................................................61

4.4 Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan..........................................62

BAB V PENUTUP...................................................................................................63

5.1 Kesimpulan........................................................................................................63

5.2 Saran..................................................................................................................63

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................63

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi pembuluh darah manusia ..................................................5

Gambar 2.2 Anatomi pembuluh darah arteri........................................................6

Gambar 2.3 Anatomi pembuluh darah ekstrimitas atas.......................................10

Gambar 2.4 Anatomi pembuluh darah ekstrimitas bawah...................................11

Gambar 2.5 Blue Toe Syndrome..........................................................................15

Gambar 2.6 Dupllex sonografi pada Klien ALI...................................................24

Gambar 2.7 EKG pada klien ALI.........................................................................25

Gambar 2.8 Echocardiography pada Klien ALI..................................................25

Gambar 2.9 Manajemen Tatalaksana ALI...........................................................31

Gambar 2.9 Anatomi pembluh darah yang sering oklusi.....................................34

Gambar 2.10 Warna kulit mottle............................................................................35

 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Klasifikasi Acute Limb Ischemic (ALI).................................................13

Tabel 2.2 Tabel Pilihan Tata laksana ALI..................................................................27

 BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sistem sirkulasi manusia yang terdiri dari pembuluh darah, jantung, dan
saluran limfe mempunyai fungsi dalam proses pengangkutan nutrisi, oksigen,
dan zat lainnya ke bagian tubuh (Fikriana, 2018). Pembuluh darah ini
membentuk saluran yang memungkinkan darah mengalir dari jantung ke sel-sel
tubuh lainnya. Pada pembuluh arteri, darah akan dialirkan dari jantung dengan
tekanan tinggi menuju jaringan. Sehingga semua bagian tubuh dapat terpasok
nutrisi dan mengeluarkan zat sisa metabolismenya ke dalam darah kembali.
Penyakit vaskular merupakan penyakit pada pembuluh darah baik itu pembuluh
darah arteri maupun vena yang dapat menyebabkan gangguan perfusi jaringan.
Salah satu contoh penyakit vaskular yang menyerang pembuluh darah arteri
adalah Acute Limb Ischaemia (ALI). ALI adalah kondisi di mana terjadi
penurunan mendadak perfusi ekstremitas yang biasa melibatkan trombus dan
emboli. Trombus dapat berasal dari perkembangan penyakit arteri, diseksi
aorta, thrombus graft, aneurisma, hiperkoagulabilitas, iatrogenik, dan lainnya.
Insidens iskemia ekstremitas akut sekitar 1,5 kasus per 10.000 orang per tahun
(Olinic et al., 2019). Acute limb ischemic (ALI) merupakan salah satu
kategorisasi dari penyakit arteri perifer (Setiawan, J., % Safrudin, 2019).
Gambaran klinis ALI dikatakan akut bila terjadi dalam 2 minggu. Gejala
berkembang dalam hitungan jam sampai hari dan bervariasi dari episode
klaudikasio intermiten hingga rasa nyeri di telapak kaki atau ekstremitas
ketika pasien sedang beristirahat, parestesia, kelemahan otot, dan kelumpuhan
pada ekstremitas yang terkena. Temuan fisik yang dapat ditemukan meliputi
tidak adanya pulsasi di daerah distal dari oklusi, kulit teraba dingin dan pucat
atau berbintik-bintik, penurunan sensasi saraf, dan penurunan kekuatan
motorik. (Sidawy and Perler, 2019). ALI ditandai dengan 6 P yaitu, pain,
pallor, pulseless, perishing cold, paraesthesia dan paralysis. Gejala ALI
berkembang sangat cepat dalam hitungan jam sampai hari dan bervariasi dari
episode klaudikasio intermitten (Marie, Gerhard, & Heather, 2017).
 Secara luas, ALI disebabkan oleh emboli dan trombosis. Mayoritas kasus
emboli adalah emboli jantung, diantaranya fibrilasi atrium. Penyebab lain
termasuk penyakit katup, seperti penggantian katup, trombosis dinding
ventrikel kiri setelah infark miokard jantung atau tumor aorta, dan emboli
paradoks (Obara H et al, 2018). Peripheral Artery Disease (PAD) bertanggung
jawab terhadap 12 sampai 15% kematian di Eropa dan menjadi beban terhadap
sistem kesehatan. Spektrum berkisar dari klaudikasio asimptomatik /
intermitten hingga nekrosis dan kehilangan anggota gerak tubuh. Salah satu
contoh Peripheral Artery Disease (PAD) adalah Acute Limb Ischaemia (ALI).
Menurut World Health Organization (WHO), angka kejadian ALI
mecapai sekitar 1,5 kasus per 10.000 orang tiap tahun, dengan kejadian paling
banyak pada usia rata-rata 60 - 70 tahun. Sebanyak 52,7% terjadi pada laki-laki
(Nego, 2020). Telah dilaporkan, angka mortalitas ALI mencapai 15 - 20%
dalam 30 hari dan angka amputasi pada kasus ALI mencapai 10 - 15% (Baker
and Diercks, 2018). Sedangkan menurut dr. Immanuel NT (2021) dari data
epidemiologi diperkirakan lebih dari 200 juta penduduk di seluruh duania
menderita peripheral artery disease (PAD), termasuk sekitar 55 juta orang di
Asia Tenggara, sedangkan angka kejadian ALI untuk di Indonesia sendiri
khususnya di Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita adalah
Penanganan terhadap kasus ALI ini harus dilakukan secara holistik
meliputi aspek biologis psikologis sosial spiritual. Pemantauan pre dan pasca
revaskularisasi yang dilakukan pada pasien dengan ALI harus diberikan secara
optimal untuk mengurangi risiko komplikasi yang terjadi seperti stroke
hemoragik, kompartemen syndrom, melena, bleeding, amputasi dan lain lain.
Peran perawat sangat penting dalam melakukan preventif, promotif, kuratif,
dan rehabilitatif pada pasien ALI. Semakin banyaknya masyarakat yang
mengetahui tanda dan gejala ALI, maka semakin meningkat pengetahuan
masyarakat tentang pencegahan dini pada ALI, sehingga komplikasi yang
diakibatkan oleh ALI berkurang.
Berdasarkan data yang diperoleh, maka perawat harus memahami lebih
lanjut tentang asuhan keperawatan pada acute limb ischenic (ALI) supaya klien
 yang beresiko ALI tidak mengalami masalah tungkai yang berat bahkan sampai
menyebabkan kematian. maka Kelompok A merasa tertarik untuk melakukan
asuhan keperawatan secara komprehensif pada pasien dengan ALI dan
melaporkannya dalam bentuk makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Tn. A dengan Acute Limb Ischemic (ALI) di ICVCU RS Jantung
& Pembuluh Darah Harapan Kita ”.

1.2 Tujuan Studi Kasus

1.2.1 Tujuan Umum Studi Kasus

Mampu melakukan asuhan keperawatan yang dilakukan pada klien

dengan Acute Limb Ischemic (ALI)

1.2.2 Tujuan Khusus Studi Kasus

1.2.2.1 Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan Acute

Limb Ischemic (ALI)
1.2.2.2 Mampu merumuskan analisa data yang didapat pada klien
dengan Acute Limb Ischemic (ALI)
1.2.2.3 Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada klien
dengan

Acute Limb Ischemic (ALI)

1.2.2.4 Mampu melakukan rencana intervensi dan implementasi

tindakan keperawatan pada klien Acute Limb Ischemic (ALI)
1.2.2.5 Mampu melakukan evaluasi dan dokumentasi
keperawatanpada klien dengan Acute Limb Ischemic (ALI)

1.3 Manfaat Studi Kasus

 Makalah asuhan keperawatan pada klien dengan Acute Limb Ischemic
(ALI) ini diharapkan dapat menjadi salah satu pembelajaran dan sumber
informasi bagi petugas pemberi asuhan pada klien.
Sehingga tenaga kesehatan terutama perawat dapat memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan Acute Limb Ischemic (ALI) secara optimal
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Kardiovaskular

Sistem kardiovaskular terdiri dari jantung dan pembuluh darahnya.

Komponen ketiga, sistem limfatik namun tidak berisi darah, akan tetapi
keduanya menjalankan fungsi pertukaran yang penting bersama dengan
pembuluh darah. Beragam masalah dapat muncul dalam sistem kardiovaskular,
beberapa di antaranya termasuk endokarditis, penyakit jantung rematik, dan
kelainan sistem konduksi. Penyakit kardiovaskular, juga dikenal sebagai
penyakit jantung, mengacu pada 4 entitas berikut: penyakit arteri koroner
(CAD) yang juga disebut sebagai penyakit jantung koroner (PJK), penyakit
serebrovaskular, penyakit arteri perifer (PAD), dan aterosklerosis aorta.
Penyakit arteri perifer (PAD) adalah penyakit arteri terutama yang melibatkan
anggota badan yang dapat menyebabkan klaudikasio (Lopez, Edgardo O.,
Ballard, Brian D., dan Jan, Arif, 2022)

Gambar 2.1 Anatomi pembuluh darah manusia

 Sirkulasi paru adalah aliran darah di paru yang berperan dalam pertukaran
gas antara darah dan alveoli. Peredaran sistemik meliputi semua pembuluh
darah di dalam maupun di luar organ selain paru. Jantung kanan terdiri dari
atrium dan ventrikel kanan. Atrium kanan menerima darah dari peredaran darah
sistemik, dan ventrikel kanan memompakannya ke peredaran darah paru
sebagai tempat pertukaran oksigen dan karbondioksida antara darah dan
alveoli. Jantung kiri terdiri dari atrium dan ventrikel kiri. Darah yang
meninggalkan paru masuk ke atrium kiri kemudian dialirkan ke ventrikel kiri
untuk dipompakan ke aorta yang akan membagikannya ke semua organ melalui
sistem arteri hingga mencapai pembuluh darah terkecil yang disebut
kapiler. Kapiler melakukan gerakan kontraksi dan relaksasi secara bergantian,
yang disebut dengan vasomotion sehingga darah mengalir secara intermittent
yang menyebabkan pertukaran zat melalui dinding kapiler. Ujung kapiler yang
membawa darah teroksigenasi disebut arteriole sedangkan ujung kapiler yang
membawa darah teroksigenasi disebut venule. Ketika darah mengalir melalui
berbagai organ, terdapat proses filtrasi yaitu sebagian cairan bersama elektrolit
dan sedikit protein merembes meninggalkan pembuluh dan masuk ke jaringan
interstisial. Pembuluh limfatik yang letaknya berdekatan dengan pembuluh
darah kecil di dalam jaringan, mengambil kelebihan cairan di jaringan
interstisial dan membawanya kembali ke sirkulasi.

2.3.1 Pembuluh Darah

Pembuluh darah yang ada di dalam tubuh secara umum dibagi

menjadi dua, yaitu pembuluh yang membawa darah menjauhi
jantung(arteri) dan menuju jantung (vena). (Sherwood, 2014).
2.3.1.1 Arteri

Arteri memiliki fungsi menyampaikan darah dari jantung ke

jaringan dan sebagai reservoir tekanan untuk menghasilkan gaya
pendorong bagi darah sewaktu jantung mengalami relaksasi.
Jantung secara bergantian berkontraksi untuk memompa darah ke
dalam arteri dan berelaksasi untuk menerima pemasukan darah
 dari vena

2.3.1.2 Arteriol

Arteriol merupakan pembuluh resistensi utama pada pohon

vaskuler karena jari-jarinya yang cukup kecil untuk menimbulkan
resistensi terhadap aliran. Berbeda dengan resistensi arteri yang
rendah, resistensi arteriol yang tinggi menyebabkan penurunan
tekanan rata-rata ketika darah mengalir melalui pembuluh ini.
Penurunan tekanan membantu membentuk perbedaan tekanan
yang mendorong aliran darah dari jantung ke berbagai organ hilir.

2.3.1.3 Kapiler

Kapiler merupakan pembuluh darah yang ideal sebagai

tempat pertukaran bahan-bahan antara darah dan jaringan karena
memiliki percabangan yang luas sehingga terjangkau oleh semua
sel. Pertukaran ini berlangsung melalui proses difusi, dimana
kapiler meminimalkan jarak difusi, tetapi memaksimalkan luas
permukaan dan waktu yang tersedia untuk pertukaran

2.3.2 Lapisan Pembuluh Darah Arteri

Gambar 2.2. Pembuluh Darah Arteri

 Pembuluh darah terdiri dari 3 lapisan yaitu intima, media, adventitia.

1. Intima

Intima merupakan bagian terdalam dinding arteri yang

mengalami kontak langsung dengan suplai darah. Intima terdiri atas
selapis sel endotel yang memiliki salah satu fungsi sebagai sawar
antara aliran darah dan dinding pembuluh darah bagian dalam.
2. Media

Lapisan media terletak di bagian tengah dinding arteria dan

terdiri atas jalinan lapisan sel otot polos. Sel-sel otot polos
bertanggung jawab untuk mempertahankan tonus dinding arteri
melalui kontraksi yang lambat dan kontinu.
3. Adventitia

Lapisan adventitia terletak di bagian terluar dinding arteria, yang

memberikan kekuatan utama pada pembuluh darah dan terdiri atas
berkas fibril kolagen, serabut elastis, fibroblast, dan beberapa sel-sel
otot polos.

2.3.3 Anatomi Pembuluh Darah Ekstremitas

2.3.3.1 Ekstremitas Atas

Vaskularisasi arteri pada daerah ekstremitas atas terdiri dari

arteri axilaris yang merupakan percabangan dari arteri
subclavicula. Arteri axilaris bercabang menjadi arteri
thoracoacromialis, arteri thoracica interna, arteri subscapularis,
arteri circumflexa humeri anterior, dan arteri circumflexa humeri
posterior. Arteri axilaris terbentang dari costae prima I sampai
batas inferior musculus pectoralis mayor pada region brakii
berubah menjadi arteri brakhialis. Arteri brakialis membuat
percabangan menjadi arteri profunda brachii. Arteri brakialis
berjalan melalui lengan atas di dalam sulcus bicipitalis medialis
unutk memasuki fossa cubitalis dari arah medium dan disinilah
arteri menjadi dua, yaitu arteriradialis dan arteri ulnaris. Arteri
radialis berjalan menurun di antara otot-otot fleksor superficial
dan profundus lengan bawah sampai ke pergelangan tangan,
bergerak melintasi fovea radialis lalu berjalan di antara dua capus
musculi interoseus dorsalis I dan memasuki telapak tangan serta
memberi suplai utama pada arcus palmaris profundus. Sedangkan
arteri ulnaris berjalan bersama nervous ulnaris ke arah sendi
pergelangan tangan melalui kanal guyon ke telapak tangan. Pada
daerah ini arteri ulnaris terus membentuk arcus palmaris
superfisialis.

Gambar 2.3 Anatomi Pembuluh Darah Ekstrimitas Atas

Sistem vena pada ekstremitas atas terdiri dari vena cephalica

dan venabasilica, dimana keduanya berasal dari vena
subclavicula. Vena cephalica antebrakii mengumpulkan darah
 dari jaringan vena dorsal tangan dan berjalan pada sisi ventral
radial lengan bawah sampai fossa cubitalis untuk bergabung
bersama vena basilica melalui vena mediana cubiti. Pada lengan
atas, vena cephalica berjalan di dalam sulcul bicipitalis lateralis
danbersatu di dalam trigonum clavipectorale dengan vena
axilaris. Vena basilica antebrakii, dimulai pada dorsum tangan sisi
ulna dan berlanjut pada sisi ventral ulna lengan bawah kemudian
masuk ke vena brachialis.

2.3.1.2 Ekstremitas Bawah

Gambar 2.4 Sirkulasi Arteri dan vena ekstremitas bawah

2.2. Acute Limb Ischemic (ALI)

2.3.1 Definisi Acute Limb Ischemic (ALI)

Acute limb ischemic (ALI) merupakan salah satu kategorisasi dari

 penyakit arteri perifer (Setiawan, J., % Safrudin, 2019). Penyakit arteri
sendiri adalah kondisi sirkulasi arteri ekstremitas bawah yang terganggu
akibat penyakit aterosklerosik (Tummala & Scherbel, 2018). Acute limb
ischemic (ALI) didefinisikan sebagai penurunan aliran darah ekstremitas
secara cepat dan tiba-tiba akibat adanya oklusi akut dan dipresentasikan
sebagai keadaan darurat vascular selama 14 hari sejak gejala pertama
muncul (Laksono, et al. 2020).

Acute Limb Ischemic (ALI) adalah suatu penurunan perfusi ke

jaringan ekstremitas yang terjadi secara tiba-tiba dan mengancam
kelangsungan hidup (viabilitas) jaringan ekstremitas. ALI terjadi dalam
waktu dua minggu (14 hari) dan dengan cepat meluas, sehingga dari segi
onset dapat dikategorikan akut (TASC, 2017) .

2.3.2 Klasifikasi Acute Limb Ischemic (ALI)

Menurut Rutherford, 2019 dalam ESVS 2020 klasifikasi ALI

berdasarkan tingkat keparahannya dibagi menjadi 4 yaitu, kelas I, IIA,
IIB, dan III. Derajat ini yang memainkan peran utama dalam pengambilan
keputusan dan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya (Olinic et al.,
2019).
a. Kelas I : kehilangan sensorik dan motorik tidak ada, pada dopler
arteri dan vena audible, prognosis tidak segera mengancam
b. Kelas IIA : sudah ada kehilangan sensorik minimal pada jari kaki,
kelemahan otot belum ada, pada dopler arteri sering tidak audible
sedangkan pada vena audible, prognosis segera mengancam:
revaskularisasi secara manual atau mekanikal (angiografi)
c. Kelas IIB : kehilangan sensorik : rest pain lebih dari jari, kehilangan
motorik bisa ringan sampai sedang, pada hasil dopler arteri tidak
audible, sedangkan pada vena audible.Revaskularisasi secara
embolektomi (forgaty atau bedah)
d. Kelas III : kehilangan sensorik,pada motorik terjadi paralisis,pada
 hasil dopler arteri dan vena inaudible ,prognosis kerusakan pada
otot syaraf secara permanen : amputasi.

Tabel 2.1 Klasifikasi Acute Limb Ischemic (ALI)

Tanda yang ditemukan Doppler

Kelas Kehilangan Kehilangan Prognosis
Arteri Vena
Sensorik motorik
Kelas I Tidak ada Tidak ada Audible Audible Tidak segera
Mengancam
Kelas Sudah mulai Belum ada Sering Audible Segera mengancam
IIA ada kehilangan kelemahan tidak revaskularisasi
sensorik otot audible secara manual atau
minimal (pada mekanika/angiogra
jari) Phy
Kelas Rest pain Ringan- Tidak Audible Revaskularisasi
IIB dengan sedang audible secara embolektomi
kehilangan (forgaty/bedah)
sensori lebih
dari jari
Kelas III Kehilangan Paralisis Tidak Tidak Kerusakan otot
sensori audible audible saraf secara
permanen
(amputasi).

2.3.3 Etiologi Acute Limb ischemic (ALI)

Etiologi ALI dapat disebabkan oeleh beberapa penyebab, namun secara

umum penyebab terbesar ALI disebabkan oleh emboli dan trombus
(Gunawan , Isnanta, & Syafri, 2017).
2.3.3.1 Emboli
Emboli arteri adalah bagian dari trombus, lemak, plak
aterosklerotik, vegetasi bakteri, atau udara yang bergerak di dalam
pembuluh arteri dan menghalangi aliran distal dari embolus.
Emboli arteri muncul dari area aliran darah stagnan atau
terganggu di jantung atau aorta. Sebagian besar kasus emboli
adalah emboli kardiogenik yang disebabkan adanya gerakan
dinding jantung yang buruk yang menyebabkan darah stagnan di
ruang jantung dan pembentukan bekuan darah atau fibrilasi
atrium. Penyebab lain termasuk penyakit katup, termasuk
penggantian pasca-katup, trombosis dinding ventrikel kiri setelah
infark miokard, tumor jantung/aorta, komplikasi iatrogenik terkait
dengan prosedur endovascular dan emboli paradoksikal
(Greenberg et al. 2020).
Emboli jantung sekunder yang diakibatkan oleh fibrilasi
atrium, disfungsi ventrikel, atau penyakit katup berperan sebesar
90% pada kasus ALI. Namun, sumber emboli penting lainnya
yang harusdipertimbangkan, seperti plak aterosklerotik yang lebih
proksimal dan aneurisma arteri. Terlepas dari sumbernya, emboli
akan bermigrasi ke titik lumen pembuluh darah dan
menjadikannya semakin kecil untuk pergerakan lebih lanjut. Hal
ini menyebabkan oklusi pembuluh darah dan stasis darah.
Selanjutnya, terdapat pula pembentukan trombus dan penyebaran
secara proksimal dan distal.
Urutan peristiwa ini terjadi dalam waktu singkat; oleh
karena itu onset gejalanya cepat. Onset yang cepat tidak cukup
dalam mencetuskan arteri kolateral untuk berperan, sehingga
derajat iskemia menjadi semakin parah (Shah et al., 2018).
Sebanyak 80% kasus bersumber dari jantung (kardiogenik): akibat
 darikelainan katup, paska pergantian katup, trombosis dinding
ventrikular kiri, infark miokard, dan atheroma dindingaorta
(Conte et al., 2019).
Sebanyak 20% kasus bersumber dari non-jantung:
berasal dari trombus pada aneurisma, plak aterosklerosis yang
mengalami ulserasi (Conte etal., 2019). Paling sering menyumbat
pada: bifurkasio a. femoral,a. poplitea, sistem a. aortoiliak, dan a.
brakial. Khas: blue toe syndrome (BTS), yaitu perubahan iskemia
akut yang terjadi pada kaki akibat mikroemboli arteri jari-jari kaki
tanpa adanya riwayat trauma (Sidawy and Perler, 2019).

Gambar 2.5. Blue Toe Syndrome (BTS) (Sidawy and Perler, 2019)
2.3.3.2 Trombosis

Trombosis adalah pembentukan bekuan darah

(penyumbatan sebagian atau seluruhnya) di dalam pembuluh
darah, baik vena atau arteri yang membatasi aliran darah dan
mengakibatkan gejala klinis (Ashorobi D, Ameer MA, 2022).
Trombosis terjadi ketika lesi stenosis kronis pada aterosklerosis
oklusif menyebabkan obstruksi akut akibat kerusakan plak,
kegagalan sirkulasi, atau keadaan hiperkoagulasi. Ini juga
termasuk oklusi trombotik stent dan cangkok bypass. Embolus
dapat terperangkap pada lesi stenosis arterios klerosis obliterans,
dan seringkali sulit untuk membedakan dengan jelas emboli dari
trombosis. Lebih lanjut, pada diseksi aorta dapat menyebabkan
 iskemia ekstremitas bawah (Obara, H. et all, 2018). Pada
trombosis arteri asli, pasien mungkin memiliki klaudikasio
intermiten sebelumnya atau riwayat revaskularisasi ekstremitas.
Juga, mereka memiliki komorbiditas yang signifikan seperti
penyakit arteri koroner, riwayat stroke, diabetes, dan gagal ginjal
kronis. Pasien tersebut berusia lanjut, lemah dan rentan terhadap
pendarahan Meskipun demikian, adanya faktor risiko
aterosklerotik (merokok, diabetes, hipertensi, kolesterol tinggi,
riwayat keluarga) mungkin menyarankan trombosis in situ.
Komplikasi trombotik dari plak aterosklerotik akan membuat
gejala tidak jelas dan keluhan ambivalen. Perkembangan bertahap
dari aterosklerosis sering disertai dengan pertumbuhan pembuluh
darah kolateral ke daerah distal. Oklusi akut pada anggota tubuh
yang telah dikondisikan mungkin tidak menghasilkan iskemia.
Namun, penyebaran trombus dapat menyebabkan iskemia yang
luas (Olinic et al., 2019).

2.3.4 Manifestasi Klinis Acute Limb Ischemic (ALI)

Secara umum keluhan dan tanda iskemia tungkai akut dapat digambarkan
dengan sebutan “6P”sebagai berikut: (Victor Aboyans, 2018)
2.3.4.1 Pain (nyeri)

Nyeri merupakan serangan hebat yang terus menerus didaerah

ekstremitas yang terlokalisasi dan muncul secara tiba-tiba. Nyeri
disebabkan karena perfusi jaringan berkurang, sehingga oksigen
pada jaringan menurun maka terjadi metabolisme anaerob pada
jaringan yang mengakibatkan asam laktat meningkat,
menstimulus sistem sensorik ke sistem saraf pusat.
2.3.4.2 Parasthesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada
ekstremitas)
Terjadinya penurunan perfusi pada ekstremitas yang
mengakibatkan suplai oksigen menurun dan sensorik menurun,
 gejala yang dirasakan biasanya mati rasa, kesemutan.
2.3.4.3 Paralysis (kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas)
Kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya parasthesia
dan paralisis merupakan pertanda buruk dan membutuhkan
penanganan segera.
2.3.4.4 Pallor (pucat)

Terjadinya perubahan warna kulit pada ekstremitas yang

mengalami gangguan perfusi yang diakibatkan oleh aliran
darah yang dialirkan tidak sampai ke distal atau aliran darah
pelan.

2.3.4.5 Pulseless (menurunnya/tidak adanya denyut nadi)

Akurasi nadi saat di palpasi sangat bervariasi bisa menunjukkan

kelemahan atau tidak teraba sama sekali. Hal ini terjadi karena
aliran darah ke jaringan menurun.
2.3.4.6 Perishingly cold/Poikilothemia (dingin pada ekstremitas)

Pada area yang mengalami oklusi tidak terjadi proses metabolisme

yang menghasilkan energi panas sehingga area tersebut akan
mengalami penurunan suhu.

2.3.5 Patofisiologi Acute Limb Ischemic (ALI)

Pada dasarnya, trombus yang meyumbat arteri pada kasus ALI

merupakan salah satu bentuk patogenesis yang dapat ditimbulkan dari
beberapa faktor resiko seperti usia, gaya hidup yang tidak sehat, olahraga
yang dapat meningkatkan faktor resiko terjadinya ALI. Patogenesis yang
sifatnya faktor predisposisi dapat menimbulkan ALI seperti rheumatoid
hearth disease.
Awalnya tungkai dapat tampak pucat yang kemudian dapat terjadi
vasodilatasi setelah 6-12 jam yang disebabkan oleh hipoksia dari
ototpolos vaskular. Kapiler akan terisi kembali oleh darah teroksigenasi
yang stagnan, yang memunculkan penampakan mottled yang masih dapat
hilang bila ditekan. Bila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak
dikerjakan, kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang
kebiruan yangmenunjukkan iskemia irreversibel. Nyeri terasa hebat dan
seringkali resisten terhadap analgetik. Adanya nyeri pada ekstremitas dan
nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan
tanda nekrosis otot dan keadaan kritikal yang kadangkala irreversibel.
Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan parastesia
mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk
tindakan penyelamatan invasif (urgent).
Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut
yang tanpa disertai kolateral. Bila oklusi akut terjadi pada keadaan yang
sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang
dihasilkan biasanya lebih ringan karena telah terbentuk kolateral.
Adanya gejala klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama dapat
menujukkan klien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan
akut yang menyertai proses kronik umumnya disebabkan oleh trombosis.
Perjalanan ALI yang cukup kompleks ini dapat menimbulkan beberapa
masalah pemenuhan kebutuhan dasar manusia yang menujukkan suatu
masalah keperawatan yang kompleks pula, seperti nyeri, intoleransi
aktivitas, cemas, resiko tinggi perdarahan dan resiko tinggi cidera.
 2.3.6 Pathway Acute Limb Iscemia (ALI)

Hipertensi DM Merokok Usia Dislipedia RHD Darah statis tidak masuk

ke ventrikel keseluruhan

TD Visikositas Darah Kandungan Fungsi Penumpukan Terbentuk jaringan

meningkat Meningkat Radikal Bebas degeneratif Lemak dalam parut, kerusakan katup Trombus
: Tar darah
Kontraktilitas
CHF
menurun
Kekakuan Elastisitas Lepas
Aliran Lambat
pembuluh darah Pembuluh Darah Menyumbat Emboli ATP menurun
Arteri pembuluh
darah ekstrimitas
Metabolisme
Anaerob Energi turun
Penumpukan Plak Resiko Atheroma Ateroskoloris
di tunika intima ALI Pergerakan Otot
menurun
Penyempitan Aliran darah Asam laktat
Gangguan motorik
menurun meningkat
Pembuluh darah
Defisit
Kurang terpapar
Pengetahuan Intervensi stimulus nosireseptor
informasi Paralisis
D.0111 Khusus SVR meningkat Suplai O2 menurun ke SSP
Stressor Amputasi
meningkat Presepsi Nyeri Gangguan mobilitas
Embolektomi Iskemik
Laserasi fisik D.0054
Kerusakan saraf
Ansietas permanen Nyeri Akut D.0077
Emboli Agregitasi trombosis Pullsess, kolor Resiko Cidera
D.0080
Penurunan sensorik D.0136
Kerusakan Resiko
jaringan Perdarahan Perfusi Perifer Tidak
Heparinisasi Trombus
ekstremitas D.0012 Efektif D.0009
Paratesia
2.3.7 Faktor Resiko

Beberapa faktor risiko yang memperantarai terjadinya ALI antara lain

(Sidawy and Perler, 2019)
2.3.1.1 Faktor resiko yang tidak dapat diubah antara lain :

1. Jenis Kelamin

2. Usia

3. Ras/etnis

4. Genetik

2.3.1.2 Faktor resiko yang dapat diubah meliputi :

1. Merokok

Nikotin menstimulasi neuron simpatis sehingga mengakibatkan

terjadinya kecanduan untuk merokok serta peningkatan produksi
adrenalin dalam tubuh. Munculnya kebiasaan merokok ini akan
meningkatkan risiko tekanan darah tinggi dan kerusakan pada
arteri. Karbonmonoksida (CO) menyebabkan pengiriman oksigen
ke jaringan berkurang yang disebut desaturasi O2. CO juga dapat
merusak lapisan dalam pembuluh darah dan meninggikan endapan
lemak pada dinding pembuluh darah, menyebabkan pembuluh
darah tersumbat. Faktor yang paling berpengaruh dalam
perkembangan aterosklerosis adalah merokok. Merokok dapat
melipatgandakan risiko terjadinya Penyakit Arteri Perifer salah
satunya ALI. Keparahan PAP sebanding dengan jumlah dan durasi
rokok yang dihisap Tirtosastro.

2. Diabetes mellitus

Semakin besar kadar gula darah, semakin besar kekentalan darah,

dan semakin besar risiko aterosklerosis. Menurut (Rhee SY, 2015),

20
 individu dengan diabetes mellitus memiliki risiko yang relatif sama
dengan perokok untuk menderita Penyakit Arteri Perifer.

3. Hiperlipidemia

Risiko lain yaitu dislipidemia, telah diteliti dalam studi

epidemiologi pada etiologi PAP. Kadar trigliserida serum
ditunjukkan pada banyak studi klinis awal yang sangat terkait
dengan PAP (Sirait & Mustofa, 2021).

4. Hipertensi

Tekanan darah tinggi yang berlangsung secara terus menerus akan

mengakibatkan meningkatnya tekanan pada dinding arteri, sehingga
akan menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah arteri. Pasien
hipertensi 55% diantaranya menderita Periperal Arteri Deases,
tidak hanya itu hipertensi juga memiliki resiko perkembangan
yang tinggi menuju gejala klaudikasio intermiten sebanyak 2,5 kali
lipat pada laki-laki dan 3,9 kali lipat pada perempuan.

5. Inflamasi

6. Gagal ginjal
2.3.8 Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada kasus acute limb ischemic (ALI) yaitu :

2.3.8.1 Sindrom metabolik mionefropatik (MNMS).

Iskemia yang berkepanjangan dapat menyebabkan likuifaksi sel

otot nekrosis dan ion K+, mioglobin, kreatin kinase, laktat asam,
dan akumulasi superoksida pada anggota tubuh yang terkena.
Metabolit ini menyebar ke seluruh tubuh setelah revaskularisasi
dan menyebabkan hiperkalemia, aritmia, edema paru, asidosis
metabolik, dan mioglobinuria, dan pada kasus yang parah, dapat
menyebabkan kematian mendadak akibat gagal jantung dan ginjal.
(Obara, H., et al. 2018).

21
2.3.8.2 Sindrom kompartemen

Pada sindrom kompartemen, peningkatan permeabilitas kapiler

pada saat reperfusi iskemik menyebabkan edema lokal dan
peningkatan kompartemen intramuscular, (kompartemen) tekanan,
yang mengarah ke gangguan peredaran darah dan disfungsi
neuromuskular. Ekstremitas bawah terdiri dari empat kompartemen
otot, dan ketika tekanan dalam setiap kompartemen melebihi 30
mmHg, nekrosis saraf dan otot yang ireversibel terjadi, dan pada
beberapa kasus, amputasi ekstremitas bawah diperlukan bahkan
jika revaskularisasi berhasil. Jika pembengkakan kaki diamati
setelah revaskularisasi, tekanan dalam setiap kompartemen diukur
(melalui penyisipan jarum), dan jika tekanan melebihi 30 mmHg,
maka insisi relaksasi (fasiotomi) harus dipertimbangkan secara
positif (Obara, H., et al. 2018)

2.3.8.3 Cidera Reperfasi Iskemik

Menurut (Laksono et al., 2020) komplikasi yang mungkin terjadi

adalah Cedera Reperfusi Iskemik. Cidera Reperfasi Iskemik adalah
peristiwa yang penting saat periode post operatif terutama ketika
post-operasi besar seperti operasi jantung, aorta, digestif atau
operasi lainnya yang memungkinkan terjadinya periode iskemia
ketika operasi (Pradian & Rizki, 2020). Di satu sisi reperfusi adalah
terapi dan hal yang diharapkan pada jaringan iskemik, sedangkan di
sisi lain jaringan iskemik tersebut juga beresiko untuk terjadinya
cedera reperfusi (Araszkiewicz, Grygier, Lesiak, & Grajek, 2013).
Cedera reperfusi iskemia ataupun reoksigenasi merupakan
kerusakan jaringan yang timbul ketika aliran darah kembali ke
jaringan, setelah periode kekurangan oksigen (anoksia/hipoksia)
dan iskemia terjadi. Tidak adanya oksigen dan nutrisi dari darah
selama periode iskemik menciptakan suatu kondisi yang berpotensi
berbahaya bila terjadi reperfusi, yaitu dapat menghasilkan

22
 peradangan dan kerusakan oksidatif (Gross, Auchampach, &
cardiology,dalam (Care et al., 2021).
2.3.8.4 Infark Miokard

Infark Miokard Akut adalah nekrosis miokardium akibat dari

sumbatan akut pada arteri koroner sehingga pasokan darah menjadi
tidak adekuat. Miroembbiolisasi distal, vasokontriksi, reaksi
inflamasi, dan trombosis adalah efek yang didapatkan dari ruptur
plak ateroma di arteri koroner sehingga terjadi sumbatan akut.
Selain itu, terdapat vaskulitis, Spasme arteri koroner, dan emboli
yang juga dapat menyebabkan sumbatan akut.
2.3.8.5 Gagal Jantung Kongesif
Menurut (Olinic et al., 2019) terjadinya gagal jantung kongesif
merupakan salah satu komplikasi yang utama. Kelainan struktur
dan fungsional sehingga ventrikel tidak dapat memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan karena tidak dapat memompa darah secara
adekuat merupakan akibat dari gagal jantung yang termasuk ke
dalam sindroma klinik yang kompleks. Edema peripheral atau
edema paru yang disebabkan oleh aktivitas dan retensi cairan dari
fatigue dan dyspnea merupakan tanda cardinal dari gagal jantung.
Kualitas hidup dan kapasitas fungsional akan menurun jika didapati
kedua gangguan tersebut, namun kedua gangguan tersebut tidak
harus didapatkan secara berbarengan. Terkadang retensi cairan
tidak selalu didapatkan pada beberapa pasien yang memiliki
intoleransi olahraga. Kelainan pembuluh darah besar, perikardium,
dan miokardium adalah akibat dari gejala gagal jantung, namun
gejala juga didapatkan pada beberapa pasien karena adanya
impairment di miokard ventrikel kiri.
2.3.8.6 Perdarahan
Risiko perdarahan secara signifikan lebih besar ketika heparin
terapeutik digunakan daripada saat tidak. Di antara pasien yang
menerima terapi heparin, perdarahan terjadi pada 19%. Sebaliknya,

23
 pada pasien yang tidak menggunakan heparin terapeutik,
perdarahan hanya terjadi pada 9%. Selain itu tindakan endovaskular
turut menyebabkan komplikasi seperti stroke dan perdarahan,
dalam waktu 30 hari pengobatan (Hideaki Obara, MD, PhD,
Kentaro Matsubara, MD, PhD, and Yuko Kitagawa, MD, 2018).

2.4.7 Pemeriksaan Diagnostik

Beberapa prosedur diagnostik yang dilakukan pada kasus acute limb ischemic
(ALI), terdiri dari :

2.4.7.1 Dupplex ultra sonografi vaskular

Pemeriksaan ini menggunakan ultrasond. Sonde doppler (transduser)

memancarkan gelombang ultrasound untuk melihat pembuluh darah
arteri atau vena secara langsung baik nal atau abnormal.

Gambar 2.6 Dupllex Sonografi pada Klien ALI

2.4.7.2 Arteriografi

Tindakan preoperatif yang menggunakan tehnik komputer untuk

melihat sirkulasi darah arteri. Pemeriksaan ini menggunakan kontras
zat warna radioopak sehingga arteri tampak lebih jelas. arterigrafi
dilakukan pada saat kliensebelum dan sesudah tindakan dignostik
invasif non bedah (PIAT, Trombosuction manual atau mekanikal,
PTA dan shunt)

24
2.4.7.3 Elektrocardiografi (EKG)

Prosedur diagnostik ini dilakukan untuk memantau aktivitasjantung

terutama pada klien dengan gangguan jantung dan pembuluh darah,
salah satunya ALI dimana trombus yang lepas diakibatkan oleh
riwayat penyakit infeksi jantung salah satunya rheumatoid heart

Gambar 2.7 EKG pada Klien ALI

2.4.7.4 Echocardiograph (Echo)

Pemeriksaan menggunakan gelombang ultrasonik sebagai media

pemeriksaan yang dapat memberikan informasi penting mengenai
struktur dan gerakan ruang jantung, katup dan setiap dinding bagian
jantung. Hal ini jelas untuk memberikan data penunjang terutama pada
klien dengan penyakit jantung dan pembuluh darah salah satunya ALI
sehingga dapat diperoleh penyebab utama trombus pada ALI ini dapat
lepas apakah dari penyakit jantung atau tidak.

25
 Gambar 2.8 Echocardiography pada Klien ALI

2.4.7.5 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menilai fungsi ginjal

(SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin), hematologi lengkap (Hb, Ht,
Leukosit, Trombosit), profil koagulasi (PT/APTT, ACT) serta bukti
hiperkalemia (nilai elektrolit) dan asidosis (analisa gas darah) (TASC
II, 2007).

2.4.8 Penatalaksanaan

Pengenalan dan penanganan yang utama pada pasien dengan Acute Limb
Ischemic karena perburukan dapat terjadi dalam hitungan menit, jam dan hari
(semakin cepat semakin baik). Semua pasien dengan ALI di berikan terapi
heparinisasi dan obat - obatan untuk mencegah perburukan. Stratifikasi
menggunakan Klasifikasi Rutherford dapat membantu menentukan tata
laksana terbaik untuk pasien. Pada pasien acute limb ischemia yang tidak
mengalami kehilangan fungsi sensorik, kelemahan otot, serta USG Doppler
vena dan arteri masih baik, ekstremitas masih viabel. Namun, jika didapatkan
kehilangan fungsi sensorik minimal disertai mulai muncul kelemahan otot,
maka harus dilakukan revaskularisasi segera.

26
 2.2 Tabel Pilihan Tata laksana ALI

Deskripsi Hasil Temuan Sinyal Dopler Pilihan Tata

dan Laksana
Kehilangan Kelemahan Arteri Vena
Prognosis
Sensorik Otot

Kelas I Tidak ada Tidak ada Terdengar Terdengar Revaskularisasi

urgensi an
Ekstremitas
antikoagulan
viable
jika tidak
kontraindikasi

Kelas IIA Minimal Tidak ada Tidak Terdengar Revaskularisasi

marginally (ibu jari) terdengar emergensi an
threatened atau tidak antikoagulan
ada jika tidak
kontraindikasi

Kelas IIB Lebih dari Ringan/sedang Tidak Terdengar Revaskularisasi

immediately ibu jari, ada terdengar emergensi an
threatened nyeri saat antikoagulan
istirahat jika tidak
kontraindikasi
Kelas III Berat, Berat, paralisis Tidak Tidak Amputasi
Ireversibel, anestesi (rigor) terdengar terdengar
kerusakan
jaringan
luas,
kerusakan
saraf
permanen

Acute limb ischemic (ALI) merupakan keadaan yang darurat yang memerlukan
tatalaksana (revaskularisasi) segera, meminimalisir waktu revaskularisasi
dapat mengakibatkan keterlambatan dalam melepaskan oklusi. Hal ini
merupakan hal terpenting karena dapat mengurangi resiko kehilangan anggota
gerak meningkat dengan durasi dari iskemik akut.

27
2.4.8.1 Penatalaksanaan Awal

a. Pada kasus sebelum operasi diberikan terapi antikoagulasi dengan

IV heparin, untuk menghindari penambahan bekuan darah. Pre
intervensi antikoagulan dengan kadar terapeutik heparin juga dapat
mengurangi morbiditas dan mortalitas.
b. Analgesik yang tepat

c. Pengobatan untuk masalah jantung ( misal CHF, AF) supaya ALI

tidak terulang

2.4.8.2 Penatalaksanaan Lanjutan

Penatalaksanaan ALI tergantung pada stadiumnya, berikut adalah

penatalaksanaannya menurut (Marie, Gerhard, & Heather, 2017) yaitu
:
a. Stadium I: PIAT (Percutaneous Intra Arterial Thrombolysis)
Dosis PIAT – Fibrinolitik
Penatalaksanaan (manajemen) pada keadaan iskemik tungkai akut
adalah tindakan revaskularisasi. Pilihan dan timing revaskularisasi
sangat tergantung pada penilian klinis tingkat iskemia tungkai
(tergantung stadium ALI pada saat datang di pelayanan kesehatan).
Dissolusi thrombus dihasilkan melalui stimulasi proses konversi
dari fibrin-bound plasminogen ke enzim aktif plasmin. Plasmin
adalah protease yang dapat mendegradasi fibrin sehingga thrombus
kembali melarut (dissolusi).
Tindakan trombolisis pada iskemia akut tungkai sangat berbeda
dengan trombolisis pada infark miokard akut oleh karena terbukti
bahwa zat trombolitik tidak dapat diberikan secara sistemik pada
tromboemboli tungkai dan harus diberikan intralesi. Indikasi
pemberian trombolitik pada kasus ALI class I, dan IIa serta recent
acute thrombosis.
Cara pemberian trombolitik :

28
 1. Streptokinase, 100.000-200.000unit /10 menit dilanjutkan
100.000-200.000 unit /jam.
2. r-tPA , 10-20 mg selama 2 jam pertama dilanjutkan dengan
3mg/3 jam, selanjutnya 0.5 - 1 mg/jam.
Klien dengan trombolitik perlu dilakukan monitoring, meliputi :
1. Bila fibrinogen < 150 mg / dl kadar fibrinogen dinilai ulang
dalam 24 jam nilai normal fibrinogen 180-350 mg/dl
2. Bila fibrinogen < 100 mg / dl trombolitik harus dihentikan
3. Trombolitik juga dihentikan bila :

a) Rekanalisasi berhasil pada dosis yang diharapkan

b) Rekanalisasi tidak berhasil pada dosis yang

diharapkan
c) Perdarahan
Kontraindikasi penggunaan trombolitik :
1. Absolute

• Gangguan perdarahan aktif

• Perdarahan gastrointestinal dalam 10 hari terakhir

• Gangguan serebrovaskular dalam 6 bulan terakhir

• Pembedahan intracranial atau pembedahan spinal dalam 3

bulan terakhir
• Cedera kepala dalam 3 bulan terakhir
2. Relatif

• Pembedahan besar atau trauma dalam 10 hariterakhir

• Hipertensi ( sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 110

mmHg )
• Resusitasi kardiopulmoner dalam 10 hari terakhir

29
b. Stadium IIa : PIAT or Trombosuction (Manual atau mekanikal
percutaneous embolectomi atau embolectomi secara bedah)
Trombosuction adalah pengambilan trombus dari dalam pembuluh
darah untuk membebaskan sumbatan. Proses trombosuction terbagi
atas manual dan mekanikal. Trombosuction manual merupakan
proses pengambilan thrombus melalui kateter yang dihubungkan
dengan suction, kemudian ditarik dengan menggunakan spuit 20
atau 50 cc dengan diberikan tekanan negatif. Sementara
trombosuction mekanik menggunakan alat suction untuk
pengambilan trombus
c. Stadium IIb : Percutaneous embolectomy atau embolectomy
secara bedah
Tindakan operasi revaskularisasi tungkai bawah umumnya adalah
tindakan embolektomi.
1) Teknik Percutaneous embolectomy
Kedua tungkai sampai umbilicus dipersiapkan untuk akses
operasi. Dilakukan insisi oblique lipat paha untuk ekspos
bifurcation femoralis, dan kemudian keseluruhan cabang
dilingkari dengan silastic band. Hindari penggunaan klem
karena dapat memecah trombus. Kemudian dilakukan
kateterisasi pada pembuluh darah arteri yang tersumbat sampai
melewati thrombus. Balon kateter kemudian dikembangkan
secara bertahap sambil menarik kateter sehingga trombus
tertarik keluar lumen pembuluh darah. Prosedur diatas diulangi
sampai beberapa kali bila perlu.
2) Teknik Embolektomi secara bedah dilakukan cutdown tepat pada
pembuluh darah yang tersumbat, kemudian trombus ditarik
secara perlahan-lahan

30
 d. Stadium III : Amputasi
Tindakan amputasi dilakukan pada iskemik yang irreversible
dengan kerusakan jaringan yang permanen. Level amputasi
ditentukan berdasarkan level pulsasi : bila pulsasi teraba di arteri
poplitea diamputasi dibawah lutut, dan bila pulsasi tidak teraba di
arteri poplitea maka diamputasi diatas lutut.

Gambar 2.9 Manajemen Tatalaksana ALI

Penatalaksanaan pada ALI jangka panjang dapat dilakukan dengan

pemberian antikoagulasi setelah tindakan bedah dilakukan. Saat
trombus belum terpecah heparin diberikan selanjutnya terapi
antitrombotik tergantung pada penyebab iskemia ekstremitas.
Antikoagulasi oral jangka panjang diindikasikan pada klien dengan akut
trombosis arteri yang berhubungan dengan trombofilia dan pada mereka

31
 dengan emboli jantung. Terapi tradisional pada klien tersebut adalah
warfarin. Antikoagulan oral baru yang menghambat trombin atau faktor
Xa, seperti dabigatran atau rivaroxaban. Obat tersebut dapat
dipertimbangkan pada klien dengan fibrilasi atrium. Cangkok bypass
oklusi mungkin diperlukan revisi jika terjadi masalah misalnya,
stenosis, kekusutan, atau cusps katup yang ditahan diidentifikasi
setelah berhasil trombolisis, setelahnya diberikan agen antiplatelet yang
digunakan untuk melestarikan paten. Antiplatelet jangka panjang juga
diindikasikan saat penyebab iskemia ekstremitas akut adalah trombosis
yang disebabkan oleh plak aterosklerotik dan setelah perbaikan dari
aneurisma arteri yang dianggap mendasari oklusi emboli.

2.4.8.3 Penatalaksanaan keperawatan

a. Hindari penekanan berlebihan pada area yang sakit

b. Hindari suhu yang ekstrim

c. Pertahankan posisi kaki atau tangan sedikit lebih rendah dari

jantung
d. Observasi tanda perdarahan

e. Observasi hemodinamik

2.3. Asuhan Keperawatan

2.3.1 Anamnesa

Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama: menanyakan gejala yang muncul

pada ekstremitas yang berhubungan dengan keparahan dari iskemia
anggota gerak dan mengkaji informasi terdahulu, menyinggung etiologi,
diagnosis banding, dan kehadiran penyakit yang signifikan secara
berbarengan. Pengkajian sebaiknya dilakukan pada fase pra koroner,
pembuluh darah serebral, dan pembuluh darah sambungan
(revaskularisasi). Pengkajian umum yang sebaiknya dilakukan yaitu
mengenai pengkajian riwayat yang jelas mengenai kemungkinan
penyebab dari iskemik pada tungkai, derajat iskemik, termasuk

32
 penjadwalan untuk bedah umum ataupun bedah vascular bila kondisi
memungkinkan.

2.3.1.1 Keluhan utama

Alasan klien masuk rumah sakit atau datang ke pelayanan

kesehatan, keluhan utama di fokuskan pada tanda gejala ALI.
2.3.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pengkajian yang berfokus pada penyakit yang diderita sejak klien

merasakan awal muncul tanda gejala sampai klien pergi ke
pelayanan kesehatan
2.3.1.3 Riwayat penyakit dahulu

Mengkaji secara rinci kepada klien terkait adanya kelainan

kardiovaskular. Sekitar 30% klien dengan iskemia tungkai terbukti
pernah mengalami riwayat angina atau infark miokard.
Pemeriksaan untuk mengetahui faktor resiko kardiovaskular
adalah :riwayat merokok, riwayat serangan jantung, tekanan darah,
EKG, gula darah, kadar lipid darah.

2.3.2 Pemeriksaan Fisik

Fokus pemeriksaan fisik pada ALI dapat dilakukan dengan cara

melakukan pemeriksaan ekstremitas area yang terkena ALI, yaitu
pemeriksaan tungkai. Pemeriksaan keseluruhan tungkai: adanya edema,
keadaan rambut tungkai, adanya kemerahan khususnya yang bersamaan
dengan sianosis. Tes buerger (pucat bila diangkat, kemerahan yang
abnormal bila tergantung) dan pemeriksaan pulsasi dengan palpasi (A.
femoralis, poplitea, tibia anterior dan posterior, dorsalis pedis), yang
amat subjektif. Pemeriksaan tungkai meliputi: (Gunawan , Isnanta, &
Syafri, 2017). PulsasiPulsasi dilakukan dengan membandingkan pulsasi
pada ekstrimitas atas (kanan-kiri) atau ekstrimitas bawah (kanan-kiri).
Pulsasi pedis mungkin normal pada kasus emboli kolestrol

33
 Gambar 2.4 cara mengecek pulsasi

.PulsasiPulsasi dilakukan dengan membandingkan

pulsasi pada ekstrimitas atas (kanan-kiri) atau
ekstrimitas bawah (kanan-kiri).

2.3.1.1 Lokasi

Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial adalah

arteri femoralis, namun juga dapat di temukan pada arteri aksila,
poplitea iliaka dan bifurkasio aorta

Gambar 2.9 anatomi pembuluh darah yang sering oklusi

34
 2.3.1.2 Warna dan temperatur

Pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur. Warna

pucat dapat terlihat, khususnya pada keadaan awal, namun dengan
bertambahnya waktu, sianosis lebih sering ditemukan. Rasa yang
dingin khususnya ekstremitas sebelahnya tidak demikian,
merupakan penemuan yang penting.

Gambar 2.10 Warna Kulit Mottle dan Warna Kulit Pucat

2.3.1.3 Kehilangan fungsi sensoris

Klien dengan ALI biasanya mengeluh kebas atau parestesia, namun

tidak pada semua kasus. Perlu diketahui pada klien diabetes
mellitus dapat mempunyai defisit sensoris sebelumnya dimana hal
ini dapat membuat kerancuan dalam membuat hasil pemeriksaan.

2.3.1.4 Kehilangan fungsi motorik

Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih

lanjut, limb-thtreatening ischemia. Bagian ini berhubungan dengan
fakta bahwa pergerakkan ekstremitas lebih banyak dipengaruhi
oleh otot proximal.

2.3.3 Diagnosa keperawatan pada Acute Limb Ischemic (ALI)

Menurut standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017), Standar

Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI,2019), dan Standar Intervensi

35
Keperawatan Indonesia (SIKI, 2018) pada pasien dengan ALI antara lain :
2.3.5.1 Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) berhubungan dengan
penurunan aliran arteri
2.3.5.2 Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera biologi
(iskemia jaringan)
2.3.5.3 Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot
2.3.5.4 Resiko cidera (D.0136) berhubungan dengan Hipoksia jaringan

2.3.5.5 Resiko perdarahan (D.0012) berhubungun dengan efek agen

farmakologis

23

36
2.3.4 Rencana dan Intervensi Keperawatan
Tabel 2.2 Rencana dan intervensi keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Perfusi perifer tidak efektif
Definisi:
Penurunan sirkulasi darah pada level
kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh
Penyebab :
- Penurunan aliran arteri atau vena
- Hiperglikemia
Gejala dan tanda mayor :
Objektif :
- Pengisian kapiler >3 detik
- Nadi perifer menurun atau tidak
teraba
SLKI
Perfusi perifer meningkat
Kriteria hasil :
- Pulsasi arteri perifer teraba kuat
- Nyeri ekstermitas berkurang (skala
nyeri 0/10)
- Warna kulit tidak pucat, akral teraba
hangat, CRT < 3 detik, turgor kulit
elastis
- Tidak ada parestesia
- Proses penyembuhan luka baik
37
SDKI
Perawatan sirkulasi
Observasi :
- Periksa sirkulasi perifer (misalnya
nadi perifer, edema , pengisian
kapiler , warna, suhu, ankle brachial
index)
- Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi ( misalnya diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi dan
kadar kolesterol tinggi)
- Monitor panas, nyeri, atau bengkak
pada ekstermitas
Terapeutik
- Lakukan hidrasi
- Lakukan perawatan kaki
- Hindari pengukuran tekanan darah
 - Akral teraba dingin pada ekstermitas pada keterbatasan
- Warna kulit pucat perfusi

- Turgor kulit menurun - Hindari penekanan dan pemasangan

tourniquet pada area yang cedera
Gejala dan tanda minor :
Edukasi
Subjektif :
- Anjurkan berhenti merokok
- Parestesia
- Anjurkan berolahraga rutin
- Nyeri ekstermitas (klaudikasi
- Anjurkan mengecek air mandi untuk
intermiten)
menghindari kulit terbakar
Objektif :
- Anjurkan menggunakan obat penurun
- Edema
tekanan darah, antikoagulan, dan
- Penyembuhan luka lambat
penurun kolesterol, jika perlu
Indeks ankle brachial <0,90
- Anjurkan minum obat pengontrol
tekakan darah secara teratur
- Anjurkan menghindari penggunaan
obat penyekat beta
- Anjurkan melahkukan perawatan kulit
yang tepat(mis. Melembabkan kulit
kering pada kaki)

38
 - Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler
- Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan( mis. Rasa
sakit yang tidak hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh, hilangnya rasa)

Manajemen Sensasi Perifer

Observasi :
- Identifikasi penyebab perubahan
sensasi
- Identifikasi penggunaan alat
pengikat, prostesis, sepatu, dan
pakaian
- Periksa perbedaan sensasi tajam
atau tumpul
- Periksa perbedaan sensasi panas

39
 atau dingin
- Periksa kemampuan mengidentifikasi
lokasi dan tekstur benda
- Monitor terjadinya parestesia,
jika perlu
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
- Hindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu panas atau
dingin)
Edukasi
- Anjurkan penggunaan termometer
untuk menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan sarung tangan
termal saat memasak
- Anjurkan memakai sepatu lembut dan
- bertumit rendah

40
Nyeri Akut
Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual
atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan.
Penyebab :
- Agen pencedara fisiologis ( misalnya
inflamasi, iskemia, neoplasma)
- Agen pencedera kimiawi (misalnya
terbakar, bahan kimia iritan)
- Agen pencedera fisik (misalnya abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan).
Perubahan Tingkat Nyeri
Kriteria Hasil :
- Skala nyeri 0/10
- Pasien menyampaikan nyeri
berkurang atau hilang
- Nafsu makan meningkat
- Hemodinamik stabil
- Pasien tenang dan rileks
- Pasien dapat tidur nyaman
41
Manajemen Nyeri
Observasi
- lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik

Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
- Pasien mengeluh nyeri
Objektif :
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
- Gelisah
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

- Frekuensi nadi meningkat - Control lingkungan yang

- Sulit tidur memperberat rasa nyeri (mis. Suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan)

Gejala dan Tanda minor - Fasilitasi istirahat dan tidur

Objektif : - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri

- TD meningkat dalam pemilihan strategi meredakan
- Pola napas berubah nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri

42
 - Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Pemberian Terapi Analgesik

Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik
(mis. Narkotika, non-narkotika, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan

43
 nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesic
Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus
kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan respon pasien
- Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat

44
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi

Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik Dukungan ambulasi Observasi :

Kriteria hasil: - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
Definisi : - Nyeri menurun fisik lainnya
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu - Kecemasan menurun - Identifikasi toleransi fisik melakukan
atau lebih ekstermitas secara mandiri - Gerakan terbatas menurun ambulasi
- Tidak ada kelemahan fisik Terapeutik
Penyebab : Nyeri
- Jelaskan tujuan dan prosedur
Gejala dan tanda mayor:
ambulasi
Subjektif :
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Mengeluh sulit menggerakan
- Ajarkan ambulasi sederhana yang
ekstermitas
harus dilakukan (misalnya berjalan
Objektif :
dari tempat tidur ke kursi roda,
- Rentang gerak (ROM) menurun
berjalan dari tempat tidur ke kamar
Gejala dan tanda minor :
mandi , berjalan sesuai toleransi)
Subjektif :

45
- Nyeri saat bergerak
- Merasa cemas saat bergerak
- Enggan melakukan pergerakan
Objektif :
- Sendi kaku
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
46
Edukasi teknik ambulasi
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi, media, dan alat
bantu
jalan ( misalnya tongkat, walker dan
kruk)
- Jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
- Jelaskan prosedur dan tujuan
ambulasi tanpa alat bantu
- Anjurkan menggunakan alas kaki
yang memudahkan berjalan dan
mencegah cedera
- Ajarkan duduk di tempat tidur, disisi
tempat tidur (menjuntai) atau dikursi
sesuai toleransi
- Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam

Resiko Cedera
Definisi :
Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan
fisik yang menyebabkan seseorang tidak
lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi
baik
Faktor risiko:
Eksternal
- Terpapar patogen
- Terpapar zat kimia toksik
- Terpapar agen nosokomial
- Ketidakamanan transportasi
Internal
- Ketidaknormalan profil darah
- Perubahan orientasi afektif
Menurun resiko tingkat cedera
Kriteria hasil :
- Kejadian cedera menurun
- Ketegangan otot menurun
- Ekspresi wajah kesakitan menurun
- Toleransi aktifitas meningkat
- Nafsu makan meningkat
- Luka atau lecet menurun
- Gangguan mobilitas menurun
- Gangguan kognitif menurun
- Tekanan darah normal
- Frekuensi nadi normal
- Frekuensi nafas normal
- Pola istirahat meningkat
47
jarak tertentu.
Manajemen keselamatan lingkungan
Observasi
- dentifikasi kebutuhan keselamatan (
mis. kondisi fisik ,fungsi kognitif dan
riwayat prilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan
lingkungan
Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan (mis. fisik, biologi, dan
kimia) , jika memungkinkan-
- Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan (mis. Tanda resiko jatuh)
- Hilangkan bahaya keselamatan, jika
memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan resiko
- Sediakan alat bantu keamanan
- Perubahan sensasi lingkungan (misal pegangan tangan)
- Disfungsi autoimun - Gunakan perangkat pelindung (misal
- rel samping, pintu terkunci, pasang
pagar tempat tidur)
Edukasi:
- Ajarkan individu keluarga dan
kelompok mengenai resiko tinggi
bahaya

Pencegahan Cedera
Observasi:
- Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cidera
- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau
stoking elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik:
- Sediakan pencahayaan yang memadai

- Sosialisasikan pasien dan keluarga

dengan lingkungan rawat inap

48
 - Sediakan alas kaki antislip

- Sediakan urinal atau urinal untk

eliminasi di dekat tempat tidur, Jika
perlu
- Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
- Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan keluarga
- Anjurkan berganti posisi secara
perlahan dan duduk beberapa menit
sebelum berdiri

Resiko Perdarahan Tingkat perdarahan menurun Pencegahan Perdarahan

Kriteria hasil: Observasi
Definisi: - Perdarahan pasca tindakan menurun - Monitor tanda dan gejala perdarahan
Beresiko mengalami kehilangan darah baik - Hemoglobin membaik - Monitor nilai hematokrit/ hemoglobin
internal (terjadi di dalam tubuh) maupun

49
eksternal (terjadi hingga keluar tubuh). - Hematokrit membaik sebelum dan setelah kehilangan darah
- Frekuensi nadi membaik 5 - Monitor tanda-tanda vital ortostatik
Faktor resiko: - Suhu tubuh membaik - Monitor koagulasi darah (mis.
1. Efek agen farmakologis ( obat prothrombin time/PT, APTT,
antikoagulan) Kontrol resiko meningkat : degradasi fibrin dan/ platelet
2. Tindakan pembedahan Kriteria hasil: Terapeutik
1. Kemampuan mengidentifikasi faktor - Pertahankan bedrest selama
resiko meningkat perdarahan
2. Kemampuan melakukan strategi faktor - Batasi tindakan invasif, jika perlu
resiko meningkat Edukasi
3. Kemampuan berpartisipasi dalam - Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
skrining risiko - Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari konstipasi
- Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan

Balut Tekan
Observasi
- Monitor perban untuk memantau

50
 drainase luka
- Monitor jumlah dan warna cairan
drainase dari luka
- Periksa kecepatan dan kekuatan
denyut nadi distal
- Periksa akral, kondisi kulit dan
pengisian kapiler distal
Terapeutik
- Tutup luka dengan kassa tebal.
- Fiksasi kasa dengan plester setelah
perdarahan berhenti
- Tekan arteri (pressure point) yang
mengarah ke area perdarahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur balut
tekan
- Anjurkan membatasi gerak pada area
cedera

51
2.3.6 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah sebuah proses keperawatan dimana perawat

mengaplikasikan rencana asuhan ke dalam bentuk intervensi untuk
membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Pada saat
implementasi perawat harus mampu melakukan komunikasi efektif,
menciptakan hubungan saling percaya dan saling bantu. Tindakan
keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan
dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal.
Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan sebagian oleh klien itu
sendiri, oleh perawat secara mandiri atau mungkin bekerja sama dengan
tim kesehatan lainnya misalnya ahli gizi dan fisioterapis.

2.3.7 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta

pengkajian ulang rencana keperawatan. Langkah evaluasi terdiri dari
pengumpulan data perkembangan klien, mengintrepetasikan
perkembangan klien, membandingkan data keadaan sebelum dan
sesudah dilakukan tindakan dengan kriteria pencapaian tujuan yang ada
telah ditetapkan, mengukur dan membandingkan perkembangan klien
dengan standar normal yang berlaku. Evaluasi yang dilakukan dengan
melihat indikator tujuan yang telah ditetapkan, yaitu :
1. Tujuan tercapai, tujuan tercapai apabila klien menunjukkan
perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan
kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian, tujuan tercapai sebagian adalah bila klien
menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya
sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan
3. Tujuan sama sekali tidak tercapai, tujuan sama sekali tidak tercapai
jika klien menunjukkan perubaha perilaku perkembangan kesehatan
atau bahkan timbul masalah baru.

32
 Setelah melakukan evaluasi keperawatan tahap selanjutnya
adalah mencatat hasil tindakan keperawatan. Dokumentasi
asuhan keperawatan merupakan bukti jadi pelaksanaan
keperawataan yang menggunakan metode pendekatan proses
keperawatan dan catatan respon klien terhadap tindakan medis,
tindakan keperawatan atau reaksi klien tehadap penyakitnya

33
 BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1. Data Umum

a. Nama : Tn. A

b. Umur : 90 tahun

c. Status : Menikah

d. No. Rekam Medik : 2023531579

e. Ruangan : ICVCU

f. Pekerjaan : Swasta

g. Tanggal masuk RS : 05 Mei 2023, Pukul 12:44WIB

h. Tanggal pengkajian : 07 Mei 2023, Pukul 08 .00 WIB

i. Diagnosa Medis : ALI st. III di tungkai kanan,

Syok Sepsis ec. HAP (Sofa Score 5),

Geriatric Syndrome, AKI dd Acute on CKD

3.1.2. Pengkajian Primer

a. Airway : Pasien tidak ada sumbatan jalan napas baik parsial maupun
total (jalan napas paten), tidak ada tanda-tanda obstruksi, tidak ada
stridor atau snoring

b. Breathing : RR 22 x/menit, O2 dengan Binasal 3 lpm , SpO2 99%,

pergerakan dada simetris, tidak menggunakan otot bantu pernapasan,
tidak ada retraksi dinding dada, suara napas vesikuler +/+, ronchi tidak
ada, wheezing tidak ada
c. Circulation: Warna kulit tidak pucat, pasien tidak berkeringat, akral

34
 ekstremitas hangat (kecuali pada ekstremitas kanan bawah), CRT <2
detik, dan CRT > 3 detik pada ekstremitas kanan bawah, denyut nadi
teraba dan adekuat, tidak ada edema ataupun asites, suara jantung S1
normal S2 normal, tidak ada murmur, Keadaan umum tenang, TD 110/60
mmHg, Nadi 104 x/m, dan Saturasi 99% dengan nasal kanul 3 lpm
d. Dissability : Kesadaran compos mentis (EMV 4/6/5), refleks pupil baik
(2/2), tidak ada masalah mobilisasi, dan fungsi saraf normal
e. Exposure : Tidak ada tanda trauma, tidak ada kelainan tulang belakang,
tidak ada dekubitus, tidak ada abses, Terpasang IV line din vena
brachialis dextra (6 Mei 2023) : Trental 1200 mg/24 jam, Di Vena
Metacarpal Sinistra (5/5/23) : IVFD Heparin 25000/50 ml – 700 iu /jam,
Fentanyl 500 mg/50ml-50 mcg/jam, Infus Gelofusin 500 mg Stop
stanby.
3.1.3. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan.

a. Provocative: Nyeri pada kaki kanan masih terjadi dan bertambah saat
ada aktifitas pergerakan fisik.

b. Quality: Nyerinya muncul, terasa seperti ditusuk tusuk dan diremas.

c. Radiation: Nyeri yang dirasakan di area kaki kanan mulai dari betis
sampai telapak kaki

d. Severity/Scale: Skala nyeri 5/10, ekspresi wajah cukup menegang dan

kadang meringis.

e. Time: Nyeri yang dirasakan terus menerus, sedikit berkurang saat

istirahat

3.1.4. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RS PJNHK tanggal 05 Mei 2023 jam 12.44 WIB dengan
keluhan kaki kanan membiru dan nyeri. Sebelumnya pasien mengeluh
sesak napas sejak 3 minggu yang lalu, tidur dengan 2 bantal, PND (+),

35
cepat capai jika berjalan, perut membesar disangkal, kaki bengkak
disangkal, nyeri dada tidak ada, berdebar tidak ada, keluhan demam dan
batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, kaki kanan membiru dan sakit sejak
1 hari SMRS, kemudian pasien dirawat di RS Aisyah Pandeglang Banten
Selama 3 hari dan pasien meminta pulang paksa kemudian berobat ke RS
PJNHK.

Pasien masuk ke IGD RSJPDHK tanggal 05/05/2023 pukul 12.44 WIB

dengan masih mengeluh nyeri pada kaki kanan mulai dari betis sampai
telapak kaki, skala 8/10 dan tanda vital saat di IGD TD 125/69 mmHg,
Nadi 115 x/m, RR 24 x/m, Suhu 37ºC, dan Saturasi 96%.

Pasien dilakukan pemeriksaan DUS Ekstremitas bawah tanggal 5/5/23

dengan hasil Oklusi ec. Thrombus mulai arteri femoralis superior
proximal s/d tibialis distal kanan. Flow vena negatif mulai vena poplitea
kanan s/d distal, Flow arteri positif pada afc kanan, normal flow arteri dan
vena tungkai kiri. ALI Stg III.

Saat di IGD pasien mendapat terapi ramipril 1 x 2.5 mg, Furosemid Extra
40 mg IV lanjut 3 x 40 mg, Spironolactone 1 x 25 mg, Allopurinol 3 x 300
mg, Vit E 3 x 400 iu, Na Bicarbonat 3 x 1 tab, Heparin 700 iu/jam, NAC 2
x 400 mg, Inhalasi Fluimucil per 8 jam, Pentoxyphilin IV 2 ampul hari 1,
dilanjutkan 600 mg hari kedua dan ketiga , Inj Meropenem Loading 2 gr
drip dalam 3 jam, dilanjut 2 x 1 gr drip 3 jam, Levofloxacin loading 750
mg H-1, H-2 1 x 500 per 48 jam, Inj Pantoprazole 2 x 40 mg.

Kemudian TTV jam 22.00 TD 89/48 mmHg, Nadi 101 x/m, RR 24 x/m,
Suhu 37ºC, dan Saturasi 96% dengan binasal 3 lpm dan diberikan terapi
Norepineprin 0.05 mcg/kgbb/mnt, infus NaCl 1500 cc/24 jam, Gelofusin
500 ml/24 jam, Fentanyl 50 mcg/jam.

Pasien masuk Ruang ICVCU tanggal 06/05/2023 pukul 18.00 WIB dengan
masih mengeluh nyeri pada kaki kanan mulai dari betis sampai telapak
kaki, skala 6/10 dan tanda vital saat di ICVCU TD 136/60 mmHg, Nadi 85

36
 x/m, RR 18 x/m, Suhu 37.7ºC, dan Saturasi 98%.

Saat dilakukan pengkajian tanggal 7 Mei 2023. Pasien mengatakan nyeri

pada kaki kanan, kaki kanan tidak dapat digerakan, tampak ujung kaki
ungu, tumit ungu, Pasien tampak meringis saat kaki kanan digerakkan,
pasien tampak melindungi area nyeri, skala 5/10 Pasien mengatakan kaki
kanannya terasa dingin, berbeda dengan kaki sebelah kiri. Tanda vital saat
pengkajian TD 110/60 mmHg, Nadi 104 x/m, RR 22 x/m, Suhu 37.0 ºC,
dan Saturasi 99% dengan nasal kanul 3 lpm. Terpasang IV line din vena
brachialis dextra (6 Mei 2023) : Trental 1200 mg/24 jam, Di Vena
Metacarpal Sinistra (5/5/23) : IVFD Heparin 25000/50 ml – 700 iu /jam,
Fentanyl 500 mg/50ml-50 mcg/jam, Infus Gelofusin 500 mg Stop stanby.

3.1.5. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn. A mengatakan baru kali ini mengalami nyeri kaki sehebat ini. Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat sakit Stroke, HT dan DM.
3.1.6. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
3.1.7. Pengkajian Fisik (Tanggal: 7 Mei 2023)

3.1.7.1. Keadaan umum

Kesadaran CM, KU sedang , tungkai kaki kanan tampak pucat dan teraba
dingin

3.1.7.2. Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah : 110/60 (72)mmHg

2) Nadi : 104 x/menit

3) Suhu tubuh : 37.0oC

4) Pernafasan : 22 x/menit

5) Saturasi O2 : 99%

37
3.1.7.3. Pemeriksaan kepala
1) Raut muka : Bentuk muka bulat, ekspresi datar
2) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak tampak
ikterik, pandangan rabun
3) Hidung : Bentuk simetris, tidak tampak peradangan
membran mukosa seperti kemerahan dan sekret
4) Pipi : Warna sesuai warna kulit pasien sawo matang
5) Mulut : Papila lidah warna merah muda, mukosa lidah
tidak menebal, bentuk simetris, pengecapan
dapat membedakan rasa manis dan asin pada
makanan yang disajikan
6) Bibir : Kelembaban cukup, Sianosis (-)
7) Telinga : Bentuk dan kedudukan daun telinga kanan dan
kiri simetris, lubang telinga tampak bersih dan
tidak tampak tanda-tanda peradangan,
kemampuan pendengaran baik.

3.1.7.4. Pemeriksaan leher

1) Tekanan vena jugularis : Pengembangan vena normal setinggi

manubrium sterni

2) Arteri karotis : Pada saat palpasi berdenyut normal

simetris kanan dan kiri, tidak terdengar
bruit pada saat auskultasi

3) Kelenjar tiroid : Tidak teraba embesaran/pembengkakan

kelenjar tiroid.

4) Trakea : Kedudukan ditengah, tidak terasa

tertarik kebawah pada tiap denyut
jantung

3.1.7.5. Pemeriksaan thoraks dan sistem respirasi

38
 1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerakan pernafasan pada pasien
teratur, simetris, frekuensi nafas 22 x/menit
2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dinding thoraks,
gerakan dinding thoraks saat inspirasi dan ekspirasi
simetris
3) Perkusi : Terdengar resonan
4) Auskultasi : Vesikuler,ronchi -/-,wheezing -/-

3.1.7.6. Pemeriksaan kardiovaskular

1) Inspeksi : Dada tampak simetris, tidak tampak

penonjolan pada interkostalis

2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dinding dada, tidak

teraba denyutan jantung abnormal.
3) Perkusi : Pekak

4) Auskultasi : Bunyi jantung terdengar S1 dan S2. Tidak terdengar

adanya bunyi jantung tambahan

3.1.7.7. Pemeriksaan abdomen

Tidak tampak asites, tidak teraba adanya distensi lambung, bentuk

simetris, tidak ada bekas luka operasi ataupun trauma, bising usus
terdengar 10x/menit (normal)

3.1.7.8. Pemeriksaan ekstremitas

Ekstremitas kanan Ekstremitas kiri

Pain: Ada Pain: Tidak ada
Pallor: Warna kulit pucat dengan Pallor: Tidak terlihat pucat
bercak merah keunguan pada
ujung dan tumit kaki
Pulsesness: Pulsasi teraba di Pulsesness: Pulsasi teraba di arteri
arteri iliaka, arteri femoralis, iliaka, arteri femoralis, arteri

39
arteri poplitea, arteri tibia, poplitea, arteri tibia, dan pada
d a n t i d a k t e r a b a arteri arteri dorsalis pedis

dorsalis pedis
Parathesia: terasa kebas Parathesia: dapat merasakan
sensai sensorik
Paralysis: tonus otot 4, foot Paralysis: tonus otot 5
drop.
Poikilothermia: teraba dingin Poikilothermia: teraba hangat
mulai dari lutut
Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT > 3 detik CRT < 3 detik
SPO2 perdigiti : Saturasi tidak SPO2 perdigiti : 97 - 98%
terukur disemua jari kaki
Turgor kulit menurun Turgor kulit baik

40
 3.1.8. Pemeriksaan Penunjang

3.1.7.1. Laboratorium
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Nilai normal
05/05/2023: 06/05/2023 jam 07.25 07/05/2023 jam 15.25 08/05/2023
jam 18.13

Hb : 15.6g/Dl 12 - 16 g/dL
Ht : 48.4% 36 - 47 %
Leukosit : 13.840/ul 4000 - 11000/ul
Trombosit : 264rb/ul 150rb - 450 rb/ul
Eritosit : 5.44 juta/Aul 4.29-5.70
LED : 14 mm/j 0 -20 mm/jam
D-Dimer : 14790 ng/ml MRR
Ureum : 36.00 mg/dL 17.40-49.20 mg/dL
Creatinin : 2.86 mg/dL 0.51 - 0.95 mg/dL
Procalcitonin : 53.80 ng/ml MRR

CRP : 153 mg/L <5

SGOT 0 -35 U/L

SGPT 0 - 33 /L
BUN : 16.8 8.0 -23.0 mg/dL
eGFR : 20 ≥ 90mL/mnt/1,73m2
41
Kalium : 3.3 mmol/Lt 3.5-5.1 mmol/Lt
INR : 1.25 0.8 - 1.30
PT : 13.1 detik
APTT 51.0 detik 52.5 detik 59.5
9.4 - 11.3
GDS : 134 mg/dl
detik
Natrium : 137 mmol/L
23.0-34.7 detik
Clorida : 94 mmol/L
Fibrinogen : 372 mg/dL 136-145
AGD mmol/L
PH : 7.43
98-107
PCo2 : 32.1
mmol/L
PO2 : 135.1
163-357
HCO3 : 21.6 mmol/l
tCO2 : 22 .6 mmol/L 7.35-7.45
Actual BE : -1.1 mmol/l
35.0-45.0
Standar BE : -2.8 mmol/l
80.0-100.0
Saturasi : 99.0 %
21.0-28.0

22.0-29.0

(-2) – (+3)

42
3.1.7.2. Electrocardiogram ( di IGD Tanggal 05/05/23 jam 12.33 )

Interprestasi:

1. Irama : Teratur

2. HR : 115 kali/menit

3. Gel. P : Normal, lebar: 0,06 detik tinggi: 0,15 mV

4. PR Interval : 0,12 – 0,15 detik

5. Kompleks QRS : Sempit, 0,12 detik

6. Segemen ST : Isoelektrik

7. Gel. T : Tinggi 0,3 mV, terdapat T inverted di lead V1-V3

8. Axis : LAD

9. Tanda kelaian miokard : Terdapat gelombang T Inverted di lead V1-V3

10. Tanda hipertrofi : Tidak ada

11. Tanda blok : M shape di V1-V2

Gel. S lebar di V5-V6, I, aVL

T inverted di V1-V3

Kesan: Sinus takikardi dengan premature arial contraction

43
3.1.7.3. Rontgen Thorax

Tanggal 5-5-2023 jam 14.08 WIB

Kesan :
CTR 50 %
Segmen Ao Melebar
Segmen Po Menonjol
PJ Mendatar, Apex Downward
Batas jantung kanan melebar
Kongesti (+), Infiltrat (+), Efusi pleura (-)

3.1.7.4. Echocardiography

Tanggal 06/05/2023 jam 05.30 (IGD):

TD 68/35 (43) mmHg HR 93 x

IVC 16/7 LVOT VTI 20

SV 62 CO 5.8 SVR 520

Tapse 16 , Peak E 53

Kesan SVR rendah, CO cukup

44
Tanggal 06/05/2023 jam 19.22 (ICVCU) on vascon 0.03 mcg :

TD 136/60 (78) mmHg HR 100 x

IVC 17/7 eRAP 3, SVR 1008

LVOT d 20, VTI 20.8, SV 65.3 CO 6.5

Peak E 67.5 , e med 11, e lat 6.6 PCWP 11

PVAccT 74, RVOT VTI 14.3 MPAP 45.7

PE (+) di sekeliling jantung 1.3 cm

Kesan : Status volume kurang, koongesti (-), Kontraktilitas cukup (SV

65.3, CO 6.5) SVR normal

Tanggal 08/05/2023jam 07.05 WIB (ICVCU)

TD 101/41 (54) HR 95 x

IVC 14/7 eRAP 3

EDD 65 ESD 51

EF 32 % Tapse 14

Peak E 88 med E 4.2 Lat E 8.2

PCWP 19 LVOT VTI 17.5 SV 55

CO 5.2 SVR 784

LUS : Bines ++/++ Efusi Pleura (-)

Hipokinetik basal to mid inferoseptal

Mid-apical anteroseptal

45
3.1.7.4. Duplex Sonography (DUS) Ekstremitas

Tanggal 05 Mei 2023

Kesimpulan

Oklusi ec. Thrombus mulai arteri femoralis superior proximal s/d tibialis distal
kanan.

Flow vena negatif mulai vena poplitea kanan s/d distal,

Flow arteri positif pada afc kanan,

Normal flow arteri dan vena tungkai kiri.

ALI Stg III.

3.1.9. Therapi

Nama Dosis Rute Pemberian

Obat

Fentanyl 50 mcg/jam Intravena

Heparin 700 iu/jam Intravena

Meropenem 2 X 1 gr Intravena

Levofloxacin 500 mg/48 jam Intravena

Spironolactone 1 x 25 mg Per Oral

Allopurinol 3 x 300 Per Oral

Vit E 3 x 400 Per Oral

Bicnat 3x1 Per Oral

Fluimucyl 3x1 inhalasi

NAC 3 x 400 mg Per Oral

Furosemid 2 x 40 mg Intravena

Pantoprazole 2 x 40 mg Intravena

Trental 1200mg/24 jam Intravena

46
3.2 Analisa Data

Tanggal/
Analisa Data Etiologi Masalah
Jam
07/05/2023 Data Subjektif: Penurunan aliran Perfusi perifer
arteri tidak efektif
Jam 09.00  Pasien mengatakan kebas dan
(D.0009)
nyeri pada kaki kanan mulai
dari betis sampai dengan
telapak kaki

 Pasien mengatakan kaki

kanannya terasa dingin.
Data Objektif:

 Warna kulit kaki kanan pucat

dengan bercak merah keunguan
pada ujung dan tumit kaki

 CRT > 3 detik

 Akral teraba dingin

 Pulsasi di arteri dorsalis pedis

kaki kanan tidak teraba

 Turgor kulit menurun

 Hasil DUS (5/5/2023):Oklusi ec.
Thrombus mulai arteri femoralis
superior proximal s/d tibialis
distal kanan. Flow vena negatif
mulai vena poplitea kanan s/d
distal.
07/05/2023 Data Subjektif: Agen pencedera Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri pada fisiologis (iskemia) (D.0077)
Jam 09.00
kaki kanan.
Provocative: Nyeri pada kaki
kanan masih terjadi dan

47
 bertambah saat ada aktifitas
pergerakan fisik.
Quality: Nyerinya muncul, terasa
seperti ditusuk tusuk dan
diremas.
Radiation: Nyeri yang dirasakan
di area kaki kanan mulai dari
betis sampai telapak kaki
Severity/Scale: Skala nyeri 5/10
Time: Nyeri yang dirasakan terus
menerus, sedikit berkurang saat
istirahat

Data Objektif:

 Ekspresi wajah pasien cukup

menegang dan kadang
meringis.
 Pasien tampak melindungi area
yang nyeri.

48
07/05/2023 Data Subjektif : Penurunan kekuatan Gangguan
otot mobilitas fisik
Jam 09.00  Pasien mengatakan nyeri pada
(D.0054)
kaki kanan mulai dari betis
sampai dengan telapak kaki

 Pasien mengatakan kaki

kanannya nyeri bila
digerakkan
Data Objektif :

 Gerakan terbatas (hanya di

tempat tidur)

 Pasien tampak lemah

 Adanya foot drop di kaki

kanan

 Kekuatan otot menurun

07/05/2023 Data Subjektif: Efek agen Resiko

Jam 09.00  Pasien mengatakan lemas dan farmakologis perdarahan
tidak ada tanda perdarahan (D.0012)
(seperti gusi berdarah, memar)

Data Objektif :
 Pasien mendapat terapi
Heparin 700 iu/jam
 Tekanan darah : 110/60
(72)mmHg
 Nadi : 104 x/menit
 Suhu tubuh : 37.0oC
 Pernafasan : 22 x/menit
 Saturasi O2 : 99%
49
  Hasil Lab tanggal 5/5/23 INR :
1.25 detik, PT 13.1 detik, D-
Dimer14790 ng/ml
 Hasil lab tanggal 7/5/2023 jam
17.00 APTT 52.5 detik

3.3 Diagnosis Keperawatan

Tanggal/Jam Nomor Diagnosis Keperawatan

10/03/2022 D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif b/d penurunan
aliran arteri

D.0077 Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisiologis

(iskemia)

D.0054 Gangguan mobilitas fisik b/d Penurunan

kekuatan otot

Resiko perdarahan b/d efek agen

D.0012
farmakologis

50
 3.4 Intervensi keperawatan

Diagnosa
Tanggal Kriteria hasil Intervensi Keperawatan
keperawatan
07/05/2023 Perfusi Perifer Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi
Tidak Efektif asuhan keperawatan Observasi :
b/d penurunan selama 1x24 jam - Periksa sirkulasi perifer
aliran arteri diharapkan perfusi (misalnya nadi perifer,
perifer (L 02011) edema , pengisian
meningkat dengan kapiler , warna, suhu,
Kriteria Hasil : ankle brachial index)
- Denyut nadi - Identifikasi faktor
perifer resiko gangguan
meningkat sirkulasi ( misalnya
- Sensasi diabetes, perokok,
meningkat orang tua, hipertensi
- Nyeri dan kadar kolesterol
ekstermitas tinggi)
berkurang - Monitor panas,
(skala nyeri nyeri, atau
0/10) bengkak pada
- Parastesia ekstermitas
menurun Terapeutik
- Kelemahan - Lakukan hidrasi
otot menurun - Lakukan perawatan kaki
- Akral yg luka
membaik - Hindari
- Turgor kjulit pengukuran
membaik tekanan darah
pada ekstermitas
pada
keterbatasan
perfusi
- Hindari penekanan

51
 dan pemasangan
tourniquet pada area
yang cedera
Edukasi
- Anjurkan berolahraga
rutin
07/05/2023 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
b/d Agen asuhan :
pencedera keperawatan Observasi :
fisiologis selama 1 x 24 jam  Identifikasi lokasi, karakt
(iskemia) diharapkan tingkat eristik, durasi, frekuensi,
nyeri (L.08066) kualitas, intensitas nyeri.
menurun, dengan  Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil :  Identifikasi respon nyeri n
 Keluhan nyeri on verbal
menurun  Identifikasi factor yang m
 Wajah meringi emperberat dan memperin
s menurun gan nyeri
 Skala nyeri me Terapeutik:
nurun  Kontrol lingkungan yang
 TTV dalam memperberat nyeri
rentang normal  Berikan teknik non farma
 Sikap
kologis untuk mengurangi
protektive rasa nyeri.
menurun Edukasi :
(melindungi
 Jelaskan penyebab peri
pada area
ode dan pemicu nyeri
nyeri)
 Jelaskan strategi mered
 Berfokus pada
akan nyeri
diri sendiri
Kolaborasi :
menurun
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

07/05/2023 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi

52
 mobilitas fisik selama 1 x 24 jam (I.05173)
b/d Penurunan diharapkan
Observasi :
kekuatan otot mobilitas fisik
 Identifikasi
meningkat (L.
adanya nyeri
05042) dengan
atau keluhan
kriteria hasil:
fisik lainnya
 Pergerakan
 Identifikasi toleransi
ekstremitas
fisik melakukan
meningkat
ambulasi
 Kekuatan otot
 Identifikasi frekuensi
kaki kiri
jantung dan tekanan
meningkat (5)
darah sebelum memulai
 Nyeri menurun
mobilisasi
(skala 2 /10)
Terapeutik
 Kaki bebas
 Fasilitasi melakukan
bergerak
pergerakan
 Kelemahan fisik
Edukasi
menurun
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan melakukan
ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (misalnya
berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi ,
berjalan sesuai toleransi)
07/05/2023 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan perdarahan
perdarahan asuhan keperawatan (I.02067)
b/d efek agen selama 1 x 24 jam Observasi

53
farmakologis diharapkan tidak  Monitor tanda dan
terjadi perdarahan , gejala perdarahan
dengan kriteria  Monitor nilai
hasil: hematokrit dan
 Kelembaban hemoglobin
membran mukosa  Monitor koagulasi (PT,
meningkat APTT, Fibrinogen,
 Kelembaban kulit degradasi fibrin dan atau
meningkat platelet)
 Tekanan darah Terapeutik
membaik  Batasi tindakan invasiv
bila perlu
 Gunakan kasur
dekubitus
Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
 Anjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
produk darah, jika perlu

54
3.5 Implementasi

Catatan Perkembangan Hari Pertama

No
Hari/Tgl Pukul Implementasi Evaluasi
Dx
1 Minggu 09.00 1. Memeriksa Pkl. 14.00
07/05/2023 sirkulasi perifer S : Pasien mengatakan kebas
(memeriksa CRT, dan nyeri pada kaki kanan mulai
meraba pulsasi) dari betis sampai dengan telapak
2. Memonitor tanda kaki dan kaki kanannya terasa
vaskularisasi di dingin
ekstremitas (kaki O:
teraba hangat/  Warna kulit kaki kanan pucat
dingin), dengan bercak merah
kemerahan/pucat keunguan pada ujung dan
pada kaki, skala tumit kaki
nyeri,  CRT > 3 detik
bengkak/tidak  Akral teraba dingin
pada ekstremitas  Pulsasi di arteri dorsalis
3. Memonitor tanda pedis kaki kanan tidak
vital teraba
 Turgor kulit menurun
 Spo2 per digiti : tidak
terukur
 TD : 116/ 76 mmHg,
 N : 112 x/mnit,
 S : 36,6 C
 SaO2 : 99 %
A:

Masalah gangguan perfusi

perifer belum teratasi

55
 P:

Lanjutkan intervensi perfusi

jaringan tidak efektif
1. Periksa sirkulasi perifer
(memeriksa CRT, meraba
pulsasi)
2. Identifikasi faktor resiko

3. gangguan sirkulasi
4. Monitor tanda vaskularisasi
di ekstremitas (kaki teraba
hangat/ dingin),
5. kemerahan/pucat pada kaki,
skala nyeri, bengkak/tidak
pada ekstremitas
6. Monitor tanda vital
7. Anjurkan program rehabilitasi
vaskular
2 Minggu 10.00 1. Mengkaji tingkat Pukul 14.00
07/05/2023 nyeri
S:
2. Mengidentifikasi
Pasien mengatakan nyeri pada
respon nyeri non
kaki kanan.
verbal (ekspresi
Provocative: Nyeri pada kaki
muka)
kanan masih terjadi dan
3. Memberikan teknik
bertambah saat ada aktifitas
nonfarmakologis
pergerakan fisik.
untuk mengurangi
Quality: Nyerinya muncul,
rasa nyeri (teknik
terasa seperti ditusuk tusuk dan
nafas dalam)
diremas.
Kolaborasi
Radiation: Nyeri yang
pemberian
dirasakan di area kaki kanan
analgetik
mulai dari betis sampai telapak
(Fentanyl 50
kaki
mcg/jam)
Severity/Scale: Skala nyeri

56
 5 /10
Time: Nyeri yang dirasakan
terus menerus, sedikit
berkurang saat istirahat
O:

1. Ekspresi wajah pasien

cukup menegang dan
kadang meringis.

2. Pasien tampak melindungi

area yang nyeri.

3. TD : 116/ 76 mmHg,

4. N : 112 x/mnit,

5. S : 36,6 C

6. SaO2 : 99 %
A:
Masalah nyeri akut
belum teratasi
P:
Kaji ulang nyeri pada
Pasien
3. Minggu 11.00 1. Mengidentifikasi Pukul: 14.00
07/05/2023 adanya nyeri
S: Pasien mengatakan kaki
atau keluhan
kanan sulit digerakkan.
fisik lainnya
Pasien mengatakan kaki
2. Mengidentifikasi
kanan terasa nyeri bila
toleransi fisik
digerakkan
melakukan
O:
pergerakan
Gerakan terbatas (hanya di
3. Memfasilitas
tempat tidur)
i melakukan
Pasien tampak lemah
pergerakan
Adanya foot drop di kaki
4. (membantu ADL

57
 pasien) kanan
5. Menganjurkan Kekuatan otot menurun
lakukan Tangan kanan 5
mobilisasi dini Tangan kiri 5
(ROM pasif)
Kaki kanan 4

Kaki kiri 5

A:

Masalah gangguan mobilitas

fisik belum teratasi
P:

Lanjutkan intervensi gangguan

mobilitas fisik
1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerkan
3. Fasilitasi lakukan pergerakan
4. Amjurkan lakukan mobilisasi
dini
4. Minggu 13.00 1. Memonitor tanda Pukul 18.00
07/05/2023 dan gejala
S:
perdarahan
Pasien mengatakan lemas dan
(memar, gusi
tidak ada tanda perderahan
berdarah)
(gusi berdarah, memar)
2. Memonito
O:
trombosit
3. Memonitor tanda 1. Pasien mendapat terapi
vital heparin 700 iu/jam
4. Memonitor nilai 2. Trombosit 264.000 ribu/AuL
APTT 3. APTT 50.2 detik
4. TD : 116/ 76 mmHg,
5. N : 112 x/mnit,
58
 6. S : 36,6 C
7. SaO2 : 99 %

A :

Masalah resiko perdarahan

belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi resiko
perdarahan
1. Monitor tanda dan gejala
perdarahan
2. Memonitor trombosit
3. Memonitor tanda vital

59
 BAB IV

PEMBAHASAN

Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik

keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan, dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai
suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,bersifat humanistik, dan
berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi
klien. (Mangole, dkk dalam Fitri and Togubu, dkk, 2019). Pada makalah ini, penulis
menampilkan asuhan keperawatan pada Tn. A dengan Acute Limb Ischemia (ALI) di
Ruang Intensif Cardio Vaskular Care Unit (ICVCU), mulai dari tahap pengkajian,
menetapkan diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan berdasarkan Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017), Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI,2019), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia(SIKI, 2018).
Diagnosa medis Tn. A adalah ALI st.III di kaki kanan, hal ini didapatkan dari
pemeriksaan Duplex Sonography (DUS) pada tanggal 5 Mei 2023 dengan hasil oklusi
ec. Trombus mulai arteri femoralis superrior proximal s/d tibialis distal kanan. Flow
vena negatif mulai vena poplitea kannan s/d distal. Flow arteri positif pada afc kannan,
normal flow arteri dan vena tungkai kiri. Kesimpulan ALI std III. Adapun manifestasi
klinis muncul pada ALI st.III menurut Rutherford (2009 dalam ESVS 2020) adalah
sudah ada kehilangan jariingan besar atau kerusakan saraf permanen, anggota tubuh
rusak permanen. Hal ini sesuai dengan manifestsi klinis pada Tn. A, yaitu adanya kebas
pada kaki kanan, sulit digerakkan, nyeri pada saat digerakkan dan kulit kaki kanan
tampak berwarna keunguan pada ujung dan tumit kaki, kaki teraba dingin.
Tanda dan gejala dari kasus ALI juga dapat diidentifikasi dengan 6P, yaitu Pain
(nyeri): yang hebat terus menerus terlokalisasi didaerah ekstremitas dan muncul tiba-
tiba, intensitas nyeri tidak berhubungan dengan beratnya iskemia karena pasien yang
mengalami neuropati dimana sensasi terhadap nyeri menurun. Parasthesia (tidak
mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas/ kehilangan fungsi sensori), Paralysis
(kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas) Adanya parasthesia dan paralysis
merupakan pertanda yang buruk dan membutuhkan penanganan segera. Pallor (pucat):
tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam dapat menjadi kebiruan atau ungu /
mottled. Pulseless (menurunnya/tidak adanya denyut nadi). Perishingly
cold/Poikilothermia (dingin pada ekstremitas). Tanda- tanda diatas sudah dialami oleh
60
Tn A, diantaranya Pain yaitu dilihat dari adanya nyeri pada kaki kiri saat disentuh dan
digerakkan, Parasthesia dan Paralysis dapat disimpulkan dengan keluhan Tn A yang
mengalami kebas pada kaki kanan, Pallor dilihat dari kaki kiri yang tampak pucat dan
membiru pada area tumit dan ujung kaki, Pulseless diindetifikasi dari palpasi arteri
dorsalis pedis yang tidak teraba. Serta Perishingly cold/Poikilothermia yang didapatkan
dari palpasi akral yang teraba dingin.
Berdasarkan manifestasi klinis diatas, didapatkan beberapa diagnosis keperawatan
prioritas dan potensial. Penulis menampilkan diagnosis keperawatan Perfusi Perifer
Tidak Efektif sebagai diagnosis utama, untuk diagnosis lanjutan yaitu Nyeri Akut,
Gangguan mobilitas fisik, dan Resiko Perdarahan. Asuhan Keperawatan yang
ditampilkan dirumuskan secara sistematik, berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI, 2017), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI,2019), dan
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI, 2018). Kemudian dilanjutkan dengan
catatan perkembangan berupa Implemantasi Keperawatan dan Evaluasi kondisi pasien.

4.1 Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan pada Tn. A di ruang ICVCU, pada tanggal 5 Mei 202.
Adapun keluhan utama Tn. A adalah kaki kanan sulit digerakkan, tampak pucat
membiru dan teraba dingin, mulai dari betis. Hasil DUS pada tanggal 5 Mei 2023
didapatkan hasil oklusi ec. Thrombus mulai arteri femoralis superior proximal s/d
tibialis distal kanan. Asuhan Keperawatan pada pengkajian lebih di fokuskan pada
klinis klien yang sesuai dengan data data yang didapatkan.

4.2 Diagnosis Keperawatan, Luaran dan Intervensi

Diagnosis keperawatan yang ada dalam tinjauan teori hampir semua ditemukan
pada Tn. A, diagnosis berdasarkan tinjauan pustaka antara lain Perfusi Jaringan
Perifer Tidak Efektif, Nyeri Akut, Gangguan Mobilitas Fisik, dan Risiko
Perdarahan. Sedangkan diagnosis keperawatan pada Tn. A adalah Perfusi Perifer
Tidak Efektif sebagai diagnosis utama, untuk diagnosis lanjutan yaitu Nyeri Akut
dan Resiko perdarahan. Asuhan Keperawatan yang ditampilkan dirumuskan secara
sistematik, berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017),
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI,2019), dan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI, 2018).

61
4.3 Implementasi dan Evaluasi

Implementasi keperawatan pada Tn. A yang dibahas pada makalah ini adalah pada
tanggal 7 Mei 2023, yang ditampilkan dalam bentuk tabel catatan perkembangan
terintegrasi dari diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan yang telah
dirumuskan pada rencana asuhan keperawatan sebelumnya.
Evaluasi dilakukan setelah melakukan implementasi keperawatan, dilakukan dengan
mengkaji ulang bagaimana masalah keperawatan yang muncul, disesuaikan dengan
kriteria hasil yang telah ditetapkan sebelumnya. Evaluasi dilakukan pada semua
diagnosis. Keempat diagnosis yang diangkat belum dapat teratasi sepenuhnya,
sehingga intervensi masih dilanjutkan sampai tercapainya luaran yang telah
ditetapkan dan adanya perbaikan manifestasi klinis pada Tn. A.

62
 BAB V PENUTUP

5.1 Kesimpulan

5.1.1. Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan
secara menyeuruh, oleh karena itu tahap pengkajian pada pasien ALI
memegang peranan penting dalam menggali dan mengenali masalah yang
timbul.

5.1.2. Dalam membuat perencanaan penulis berpedoman pada teori – teori yang
ada dalam literatur, namun untuk literatur secara akurat dan terinci tentang
ALI penulis melakukan penggabungan berdasarkan kesesuaian antara teori.

5.2 Saran

Dalam rangka perbaikan dan peningkatan kualitas pelayanan keperawatan

pada pasien dengan ALI, maka penulis ingin menyampaikan beberapa
pemikiran yang dituangkan dalam bentuk uraian sebagai berikut :

5.2.1. Untuk pasien

Sebaiknya pasien dengan ALI dapat menjaga pola hidup yang sehat dan
olahraga teratur, hindari merokok jika saat perawatan dirumah nanti. Dan
selama di rumah sakit, pasien senantiasa kooperatif bersama tim medis dan
tim keperawatan rumah sakit.

5.2.2. Untuk keluarga pasien

Sebaiknya keluarga memberikan dukungan baik secara moril maupun

spiritual kepada pasien dan selalu mengingatkan pasien untuk minum obat
rutin serta kontrol ke petugas kesehatan terdekat.

63
 DAFTAR PUSTAKA

Acar RD, S. M. (2013). One of the most urgent vascular circumstances: Acute limb
ischemia. SAGE Open Medicine. doi:10.1177/2050312113516110
Ashorobi D, Ameer MA, F. R. (2022). Thrombosis. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30860701.
Asmadi. (2005). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.
Bulecheck, B. D. (2012). Nursing Intervention Classification (NIC) . Missouri:
Elsevier, Mosby.
Creager MA, K. J. (2012). Acute Limb Ischemia. The New England Journal of
Medicine.2012, 366:2198-206.
Dosluoglu H H. (2014). Lower extremity arterial disease: general considerations.
Rutherford’s vascular surgery. Ed J L Cronenwett dan K W Johnston. Edisi ke-
8. Philadelphia: Elsevier Saunders. Bab 108. (pp. 1660–1674).
Fikriana, R. (2018). Sistem Kardiovaskuler. Bagian Fisiologi Program Studi
Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, May, 1–17.
Fukuda, I., Chiyoya, M., Taniguchi, S. & Fukuda, W. (2015). Acute limb ischemia:
contemporary approach. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 63,. 540–548.
Greenberg, J. W., Goff, Z. D., Mooser, A. C., Wittgen, C. M., & Smeds, M. R. (2020).
Acute Limb Ischemia Secondary to Patent Foramen Ovale–Mediated
Paradoxical Embolism: A Case Report and Systematic Review of the
Literature. Annals of Vascular Surgery, 66, 668.e5-668.e10.
https://doi.org/10.1016/j.avsg.2019.12.022
Gunawan , H., Isnanta, R., & Syafri, Z. (2017). Iskemia Tungkai Akut.
IndonesianJournal chest & critical care medicine, 14-22.
Herdman, T. H. (2018). NANDA International Inc. Diagnosa Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2018-2020. . Jakarta: : EGC.
Hideaki Obara, MD, PhD, Kentaro Matsubara, MD, PhD, and Yuko Kitagawa, MD, P.
(2018). Acute Limb Ischemia. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1081–
1096. https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.002

64
Indrayana A., S. D. (2015). Catheter-Directed Thrombolysis in Patient with Acute Limb
Ischemia Grade IIB. Malang: Resident of Cardiology and Vascular Faculty of
Medicine, Brawijaya University Malang.
Marie, D., Gerhard, H., & Heather, G. L. (2017). 2016 AHA/ACC Guideline on the
Management of Patient With Lower Extremity Peripheral Artery Disease :
Exsecutive Summary. American Heart Association and the American
Collageof cardiology Foundation (hal. e686 -e725). America: AHA/ACC
GUIDELANCE.
Mark A. Creager, M. J. (2012). Acute Limb Ischemia. The New England Journal of
Medicine N Engl J Med, 366:2198-206.
Olinic, D. M., Stanek, A., T A Taru, D. A., Homorodean, C., & Olinic, M. (2019).
Acute limb ischemia: An update on diagnosis and management. Journal of
Clinical Medicine, 8(8), 1–12. https://doi.org/10.3390/jcm8081215
Pearce, E. C. (2009). Anatomi dan Fisiologi untuk paramedic. Jakarta: Gramedia
Pustaka Umum.
Potter, P. ( 2016). Fundamentals of nursing. St.Louis, Missouri: Elsevier.
Pradian, E., & Rizki, T. T. M. (2020). Manifestasi Klinis Iskemik dan Injuri Reperfusi.
Macc.Perdatin. Org, 38, 157–166. https://macc.perdatin.org/index.php/my-
journal/article/view/63
Price, S. A., & Wilson, L. (2012). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses- Proses
Penyakit. Jakarta: EGC.
Rhee SY, K. Y. (2015). Peripheral arterial disease in patients with type 2 diabetes
mellitus. Diabetes metab J. 39(4), 283–90.
Acute Coronary Sindrom (ACS) dengan Intervensi Inovasi Akupresur Menggunakan
Minyak Valerian Terhadap Kualitas Tidur di Ruang Intensive Cardiac Care
Unit (ICCU) RSUD Abdul.
Sirait, C. N., & Mustofa, S. (2021). Diagnosis dan Penatalaksanaan Penyakit Arteri
Perifer. Jurnal Kedokteran Universitas Lampung, 10(April), 1–10.
http://repository.lppm.unila.ac.id/id/eprint/34916
Sherwood, L. (2014). Fisiologi Manusia: dari sel ke system. Jakarta: EGC.
Tawbariah, L., Apriliana, E., Wintoko, R., Sukohar, A. (2014). The Corelation of

65
 Consuming Cigarette with Blood Pressure of The Society in Pasaran Island
Kota Karang Village East Teluk Betung Sub-District Bandar Lampung.
Medical Journal Of Lampung University. Vol 3.
TASC, I. (2017). Inter Soecity Consensus for the Management of PAD (TASC II).
Japanese College of Angiology transl (hal. 109-114). Tokyo: medical Tribune.
Tummala, S., & Scherbel, M. D. D. (2018). Penilaian Klinis Penyakit Arteri Perifer di
Kantor : Apa Kata Pedoman ? 1(212), 365–377.
Untario, E. (2017). Hubungan Merokok Dengan Kejadian Hipertensi pada Wanita
Lansia. Keperawatan, 11(11), 40–47.
Vashi, F. (2014). Vascular System and Hematology. In Acute Care Handbook for
Physical Therapists: Fourth Edition (Fourth Edi). Elsevier Inc.
https://doi.org/10.1016/B978-1-4557-2896-1.00007-X
Victor Aboyans, J.-B. R.-L. (2018). ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of
Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for
Vascular Surgery (ESVS).
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Edisi I. Jakarta : DPP PPNI.
----------------------------------.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi
I. Jakarta: DPP PPNI.
----------------------------------.2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi I.
Jakarta: DPP PPNI.

66