DIKLAT RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. S DENGAN POST OPERASI

MITRAL VALVE REPLACEMENT (MVR) DENGAN CONTINOUS RENAL
REPLACEMENT THERAPY (CRRT) DI RUANG ICU BEDAH DEWASA
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
HARAPAN KITA JAKARTA

STUDI KASUS
Disusun untuk Menyelesaikan Tugas Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular
Tingkat Lanjut ICU Pasca Bedah Jantung Dewasa Tahun 2022

DIKO DERLANGGA EKA PUTRA,S.KEP, NERS

RSUD Dr. (H.C) Ir. Soekarno Bangka

PROGRAM PELATIHAN KEPERAWATAN

KARDIOVASKULAR TINGKAT LANJUT ICU PASCA BEDAH DEWASA
RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA
NOVEMBER 2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Studi kasus ini diajukan oleh :

Nama : Diko Derlangga Eka Putra, S.Kep., Ners
Program : Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Tingkat Lanjut
ICU Pasca Bedah Jantung
Judul Studi Kasus : Asuhan Keperawatan Pasien dengan Post Operasi Mitral
Valve Replacement (MVR) dengan device Continuous Rena
l Replacement Therapy (CRRT) Di Ruang ICU Bedah Dewa
sa Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Jakarta

TIM PEMBIMBING
Pembimbing : Ns. Eko Febrianto, S.Kep. (……………….............)

Penguji : Ns. Desmalayati, S.Kep. (..... )

Penguji : Ns.Tandang Susanto,S.Kep.,M.Kep.(....................................)

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : November 2022

i
 KATA PENGANTAR
Segala Puja dan puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha
Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan s
tudi kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Pasien dengan Post Operasi Mitral
Valve Replacement (MVR) dengan device Continuous Renal Replacement Therapy (CRR
T) Di Ruang ICU Bedah Dewasa Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapa
n Kita Jakarta”. Penulisan studi kasus ini penulis susun dalam rangka memenuhi t
ugas sebagai peserta pelatihan keperawatan kardiovaskular tingkat lanjut di Ruma
h Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita. Penulisan studi kasus ini tida
k terlepas dari dukungan dan bimbingan dari banyak pihak. Oleh karena itu,
penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr.dr.Iwan Dakota, Sp.JP(K)., MARS., FACC., FESC selaku direktur utam
a RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
2. Ns. Eko Febrianto, S.Kep. selaku pembimbing klinik
3. Ns.Desmalayati, S.Kep. selaku tim penguji I
4. Ns.Tandang Susanto,S.Kep.,M.Kep. selaku tim penguji II
5. Perawat ruang ICU bedah dewasa yang memberikan pengarahan dan bimbi
ngan
6. Staf pengajar DIKLAT yang telah memberikan ilmu-ilmu yang bermanfaat
dalam penulisan studi kasus ini.
7. Teman-teman anggota kelompok dan semua pihak yang telah membantu da
lam penyelesaian studi kasus ini.
Akhir kata, kepada seluruh pihak yang membantu penyusunan makalah ini, khusu
snya kepada tim pembimbing, penulis sampaikan banyak terima kasih. Semoga st
udi kasus ini diterima dan bermanfaat. Penulis memohon kritik dan saran yang me
mbangun agar studi kasus ini dapat lebih baik dalam pengembangan ilmu keperaw
atan.

Jakarta, November 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN PENGESAHAN...................................................................... i
KATA PENGANTAR.................................................................................. ii
DAFTAR ISI................................................................................................. iii
DAFTAR GAMBAR.................................................................................... v
DAFTAR TABEL........................................................................................ vi
BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang.......................................................................... 1
1.2 Rumusan masalah..................................................................... 3
1.3 Tujuan Penulisan....................................................................... 3
1.4 Metode Penulisan...................................................................... 4
1.5 Sistematika Penulisan............................................................... 5
BAB II TINJAUAN TEORI........................................................................ 6
2.1 Anatomi Jantung ...................................................................... 6
2.2 Mitral Regurgitasi..................................................................... 9
2.3 Mitral Valve Replacement........................................................ 17
2.4 Komplikasi Pembedahan.......................................................... 21
2.5 Komplikasi Renal Pascabedah.................................................. 26
2.6 Konsep Dasar Pascabedah........................................................ 41
2.7 Penatalaksanaan Keperawatan Pasca Bedah Jantung Katup.... 44
2.8 Pengkajian Keperawatan........................................................... 45
2.9 Pemeriksaan penunjang............................................................ 47
2.10 Diagnosa Keperawatan............................................................. 48

BAB III TINJAUAN KASUS...................................................................... 58

3.1 Pengkajian................................................................................. 58
3.2 Pengkajian Primer..................................................................... 58
3.3 Pengkajian Sekunder................................................................. 60
3.4 Data Penunjang......................................................................... 65
3.5 Terapi........................................................................................ 75
3.6 Analisa Data.............................................................................. 76
3.7 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan...................................... 84

iii
 3.8 Implementasi dan Evaluasi ...................................................... 92
BAB IV PEMBAHASAN............................................................................ 122
4.1 Pengkajian................................................................................. 123
4.2 Diagnosa Keperawatan............................................................. 123
4.3 Intervensi................................................................................... 124
4.4 Implementasi............................................................................. 124
4.5 Evaluasi..................................................................................... 124
BAB V PENUTUP........................................................................................ 125
5.1 Kesimpulan............................................................................... 125
5.2 Saran......................................................................................... 125
DAFTARPUSTAKA............................................................................................. 126

iv
 DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 2.1 Letak Jantung ............................................................................... 6
Gambar 2.2 Tampak Permukaan Katup Jantung.............................................. 9
Gambar 2.3 Patofisiologi Penyakit Katup Jantung........................................... 13
Gambar 2.4 Patofisiologi Terjadinya AKI Perioperatif ................................... 32
Gambar 2.5 Manajemen Penatalaksanaan AKI Perioperatif............................ 32
Gambar 2.6 Ultrafiltasi..................................................................................... 34
Gambar 2.7 Konveksi....................................................................................... 35
Gambar 2.8 Difusi............................................................................................. 35
Gambar 2.9 SCUF............................................................................................. 36
Gambar 2.10 CVVH......................................................................................... 37
Gambar 2.11 CVVHD...................................................................................... 37
Gambar 2.12 CVVHDF.................................................................................... 38
Gambar 3.1 Foto Thorax Sebelum Operasi...................................................... 58
Gambar 3.2 Foto Thorax Setelah Operasi......................................................... 59
Gambar 3.3 EKG Pre Operasi........................................................................... 61
Gambar 3.4 EKG Post Op On Pacing............................................................... 62
Gambar 3.5 EKG Post Op On Beat.................................................................. 62
Gambar 3.6 Laporan Operasi Elektif................................................................ 63
Gambar 3.7 Laporan Operasi Cito/REDO........................................................ 64

v
 DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 2.1 Derajat mitral regurgitasi............................................................. 10
Tabel 2.2 Indikasi untuk penggantian dengan katup prostetik-mekanik...... 20
Tabel 2.3 Indikasi Untuk Penggantian dengan Katup Bioprostetik............. 21
Tabel 2.4 Klasifikasi AKI dengan Kriteria RIFLE menurut ADQI............. 27
Tabel 2.5 Klasifikasi AKIN (Acute Kidney Injury Network)....................... 27
Tabel 2.6 Klasifikasi AKI berdasarkan KDIGO.......................................... 28
Tabel 2.7 Tahapan klinik Gangguan Ginjal Akut dihubungkan dg tahapan RIFLE.... 30
Tabel 2.8 Rencana Asuhan Keperawatan..................................................... 49
Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium.......................................................... 65
Tabel 3.2 Pemeriksaan Laboratorium AGD................................................. 67
Tabel 3.3 Terapi Yang Diberikan................................................................. 75
Tabel 3.4 Analisa Data................................................................................. 76
Tabel 3.5 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan......................................... 84
Tabel 3.6 Implementasi dan Evaluasi........................................................... 92

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kelainan katup jantung adalah gangguan atau kerusakan pada salah satu
dari empat katup jantung yaitu katup mitral, trikuspid, aorta, dan pulmonal.
Kelainan katup ini dapat berupa stenosis ataupun regurgitasi. Dalam keadaa
n normal, fungsi katup jantung adalah untuk menjaga aliran darah dalam rua
ng-ruang jantung. Adanya gangguan pada struktur atau fungsi katup akan m
enyebabkan perubahan hemodinamik secara kronik (Nurapipah, 2022).
Kelainan katup jantung bisa disebabkan oleh kelainan kongenital, proses
degeneratif, dan infeksi. Kelainan katup jantung kongenital dapat terjadi sen
diri atau disertai kelainan kongenital yang lain. Proses degeneratif dapat terj
adi akibat penyakit seperti hipertensi, dan gagal jantung. Sementara itu, pros
es infeksi yang dapat menyebabkan kelainan katup jantung misalnya penyak
it jantung rematik dan endocarditis. Data epidemiologi menunjukkan bahwa
prevalensi kelainan katup jantung derajat moderat ke atas berkisar 2,5 % dan
meningkat seiring usia. ¾ dari kasus kelainan katup jantung adalah kelainan
katup mitral (Nurapipah, 2022).
Katup mitral merupakan katup yang paling kompleks dan yang paling se
ring berkaitan dengan penyakit. Penyakit katup mitral dapat terjadi apabila
katup tidak membuka sempurna yang dinamakan stenosis ataupun menutup
sempurna yang dinamakan dengan regurgitasi. Terdapat pula menggembung
ke belakang (bulging backward) yang dinamakan dengan prolaps. Untuk ter
api definitif, terdapat dua cara. Cara pertama, dengan tindakan minimally-inv
asive untuk stenosis ringan. Cara ini menggunakan balon untuk melebarkan
celah katup mitral (balloon mitral valvuloplasty). Cara kedua dengan operasi
atau pembedahan. Katup yang rusak dapat diperbaiki (repair) maupun digan
ti (replacement/) pada mitral valve replacement (MVR) dengan bioprotese at
au mekanik (Billy, 2022).
Perawatan paska bedah jantung ini tentu saja memerlukan penanganan y
ang sangat cepat dan tepat guna memulihkan kembali kondisi pasien karena
kondisi pasien paska bedah jantung merupakan kondisi yang sangat kritis da

1
n dinamis. Oleh karenanya pasien paska operasi jantung akan dirawat di rua
ng intensif (ICU Paska Bedah) agar dapat di observasi secara ketat
(Hernawati, 2021). Perawatan paska bedah jantung katup dimulai sejak pasie
n masuk ICU sampai dengan pasien pulang. Peran perawat dalam penangana
n paska operasi di ICU sangat penting, mengingat komplikasi paska bedah k
atup jantung seperti perdarahan, hipotensi bahkan sampai syok, gagal ginjal
akut, aritmia dan lain-lain yang dapat mengganggu stabilitas hemodinamik p
asien.
Salah satu komplikasi pada operasi jantung adalah terjadinya Acute
Kidney Injury / AKI. Kejadian AKI pada operasi jantung berkisar 5%-42%
bahkan bisa sampai 70% tergantung tipe pembedahan dan definisi AKI yang
dipakai (Nadim MK, et al. 2018; De Geus HRH, et al. 2016; Elmistekawy E,
et al. 2014; Wu B, and Chen H, 2019).
Menurut data rekam medis dari RS Jantung Nasional Harapan Kita, pada
tahun 2021 jumlah pasien yang menjalani operasi katup sejumlah 343 orang
dengan perawatan ICU pasca bedah menggunakan mesin CRRT sebanyak
75 orang. Sedangkan pada tahun 2022 periode Januari hingga Agustus 2022
tercatat jumlah pasien yang menjalani operasi katup sejumlah 276 orang
dengan perawatan ICU pasca bedah menggunakan mesin CRRT sebanyak
78 orang.
Penatalaksanaan ginjal pasca operasi menjadi hal krusial yang harus
diperhatikan dokter maupun perawat di ruang ICU pasca bedah jantung,
karena setiap pasien pasca operasi bedah jantung memiliki kemungkinan
disfungsi ginjal. Perawat harus memantau setidaknya keluaran urin setiap ja
m selama periode pasca operasi awal, urin harus dinilai warna dan karakteris
tiknya serta jumlahnya. Asuhan Keperawatan yang spesifik pada pasien
pasca bedah jantung sangat menentukan keberhasilan pasien melewati masa-
masa krisis pasca operasi.
Perawat sebagai ujung tombak pelayanan di Rumah Sakit khususnya
perawat ICU perlu memiliki pemahaman mengenai penyakit yang mendasari
penggunaan CRRT pada pasien post bedah katup jantung. Pemahaman yang
tepat sangat membantu perawat dalam mengidentifikasi dini resiko

2
 terjadinya gagal ginjal akut pada pasien sehingga mampu menurunkan angka
mortalitas dan angka lama rawat ICU, serta dapat memberikan pelayanan
secara optimal kepada pasien. Berdasarkan latar belakang diatas, penulis
tertarik untuk mengambil judul studi kasus yaitu Asuhan Keperawatan Pada
Pasien Pasca Bedah Mitral Valve Replacement (MVR) dengan device Conti
nous Renal Replacement Therapy (CRRT) Di Ruang ICU Dewasa Rumah Sa
kit Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta Tahun 2022.

1.2 Rumusan masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka dalam makalah ini penulis mem
batasi pembahasan hanya “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan
Post Operasi Mitral Valve Replacement (MVR) dengan device Continuous R
enal Replacement Therapy (CRRT) Di Ruang ICU Bedah Dewasa RS Jantu
ng Dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta”.

1.3 Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum penulisan
Mampu mengaplikasi teori tentang perawatan pada pasien dengan Pasca
Operasi Mitral Valve Replacement (MVR) dengan device Continuous Re
nal Replacement Therapy (CRRT).
2. Tujuan khusus penulisan
a. Mengetahui konsep dasar teori Mitral Regurgitasi dan Mitral Valve
Replacement
1) Mengetahui definisi Mitral Regurgitasi dan Mitral Valve
Replacement
2) Mengetahui tujuan Mitral Valve Replacement
3) Mengetahui indikasi Mitral Valve Replacement
4) Mengetahui kontraindikasi Mitral Valve Replacement
5) Mengetahui teknik Mitral Valve Replacement
6) Mengetahui komplikasi Mitral Valve Replacement
7) Mengetahui seputar Continous Renal Replacement Therapy
(CRRT)

3
 b. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan pasca operasi
Mitral Valve Replacement Coronary dengan device Continuous Ren
al Replacement Therapy (CRRT)
1) Mengetahui pengkajian pada pasien dengan pasca operasi
Mitral Valve Replacement dengan device Continuous Renal Rep
lacement sTherapy (CRRT)
2) Mengetahui diagnosa keperawatan pada pasien dengan pasca ope
rasi Mitral Valve Replacement dengan device Continuous Renal
Replacement Therapy (CRRT)
3) Mengetahui rencana keperawatan pada pasien dengan pasca oper
asi Mitral Valve Replacement dengan device Continuous Renal
Replacement Therapy (CRRT)
4) Mengetahui Implementasi keperawatan pada pasien dengan pasc
a operasi Mitral Valve Replacement dengan device Continuous R
enal Replacement Therapy (CRRT)
5) Mengetahui evaluasi keperawatan pada pasien dengan pasca oper
asi Mitral Valve Replacement dengan device Continuous Renal R
eplacement Therapy (CRRT)

1.4 Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini penulis menggunakan metode deskriptif,
dengan cara pengumpulan data, menganalisa data, pengambilan kesimpulan,
membuat rencana, pendokumentasian pelaksanaan dan evaluasi yang
kemudian disajikan dalam bentuk narasi. Adapun teknik memperoleh
informasi atau data dengan mempelajari buku-buku sumber dan internet.
Untuk memperoleh data dasar ilmiah dan studi kasus yaitu dengan
mengadakan wawancara, observasi serta melakukan perawatan langsung
kepada pasien.

1.5 Sistematika Penulisan

1. BAB I Pendahuluan

4
 Terdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan, metode
penulisan dan sistematika penulisan
2. BAB II Tinjauan Teoritis
Terdiri dari konsep dasar dan asuhan keperawatan
3. BAB III Tinjauan Kasus
Terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi
dan evaluasi.
4. BAB IV Pembahasan
Merupakan ulasan kesesuaian dan kesenjangan masalah yang muncul
berdasarkan teori dan kenyataan yang terjadi pada pasien.
5. BAB V Penutup
Terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN TEORI

5
2.1 Anatomi Jantung
2.1.1 Ukuran dan bentuk jantung
Jantung adalah organ berongga berbentuk kerucut tumpul yang me
miliki empat ruang dan terletak antara kedua paru-paru di bagian tengah ro
ngga toraks. Dua pertiga jantung terletak di sebalah kiri garis midsternal. J
antung yang dilindungi medisastrium ini berukuran kurang lebih sebesar k
epalan tangan pemiliknya sekitar 250 sampai 400 gram. (Fikrina, Riza 201
8).

Gambar 2.1 Letak Jantung

(Sumber : www.biologiedukasi.com)

2.1.2 Lapisan dinding jantung

Dinding jantung memiliki tiga lapisan otot (myocardium) yang berbed
a dan masing-masing lapisannya memiliki fungsi yang berbeda pula (Fikri
na, Riza 2018).
a. Lapisan Pericardium Merupakan lapisan paling atas yang menyelubun
gi jantung dan terbagi lagi menjadi 2 macam lapisan, yaitu pericardium
parietal yang melekat pada tulang dada, tulang rusuk, dan selaput paru,
serta pericardium visceral atau disebut juga dengan epikardium yang b
erada di bawah pericardium parietal. Diantara dua lapisan pericardium
tersebut, terdapat 50 cc cairan atau pelumas yang disebut dengan caira

6
 n pericardium yang berfungsi sebagai pelumas agar melindungi kedua
lapisan saling bergesekan akibat dari gerak jantung saat memompa dar
ah. Jika kedua lapisan ini bergesekan, maka akan robek dan menyebab
kan perdarahan yang hebat di jantung.
b. Lapisan Miokardium Lapisan ini berada di bawah lapisan pericardium
dan merupakan lapisan otot jantung yang paling tebal dan terdiri dari o
tot-otot jantung yang banyak.
c. Lapisan Endokardium Lapisan ini merupakan lapisan terdalam (lapisan
yang berhubungan langsung dengan jantung) dan terdiri dari jaringan-j
aringan endotel.

2.1.3 Ruang dan pembuluh darah jantung

Dalam anatomi jantung, terdapat empat ruang utama yang masing-
masing dipenuhi darah dengan kandungan oksigen yang berbeda. Di antara
ruang jantung, terdapat pemisah berupa otot dengan dinding tebal yang dis
ebut septum. Dua ruang atas jantung disebut dengan atrium. Atrium kiri m
enerima darah yang kaya oksigen dari paru-paru, sedangkan atrium kanan
menerima darah dengan kandungan oksigen rendah dari seluruh tubuh.
Sementara itu, dua ruang di bagian bawah jantung disebut dengan
ventrikel. Ventrikel kiri menerima darah dari atrium kiri dan akan memom
pa darah ke pembuluh darah utama tubuh (aorta), sedangkan ventrikel kan
an menerima darah dari atrium kanan dan memompa darah ke paru-paru.
Jantung juga memiliki pembuluh darah besar yang memiliki perana
n masing-masing, diantaranya:
1. Vena cava, untuk mengembalikan darah dari seluruh tubuh ke jantung
2. Arteri pulmonalis, untuk membawa darah dengan kandungan oksigen
yang rendah ke dalam paru-paru
3. Vena pulmonalis, untuk mengalirkan darah yang kaya akan oksigen da
ri paru-paru ke jantung
4. Aorta, untuk mengedarkan darah yang kaya akan oksigen keseluruh tu
buh

Selain itu, pada permukaan jantung, terdapat pembuluh darah koro

7
 ner yang menyediakan darah kaya oksigen ke seluruh bagian jantung. Pem
buluh darah ini terdiri dari dua cabang, yaitu pembuluh darah koroner kana
n dan kiri.

2.1.4 Katup jantung

2.1.4.1 Katup Atrioventrikuler

Katup ini berada di antara atrium dan ventrikel. katup ini sebagai ja
lan darah dari atrium ke ventrikel. Jika katup ini membuka, akan membiar
kan darah mengalir dari atrium ke dalam ventrikel selama fase diastol. Ter
dapat dua katup atrioventrikuler di kanan dan kiri, yaitu : Katup Trikuspid
(Katup Atrioventrikuler Kanan) Terdiri dari 3 cuspis, yaitu cuspis anterior
yang melekat pada dinding depan daerah conus arteriosus, cuspis posterior
atau cuspis marginalis, dan cuspis medialis yang melekat pada dinding sep
tum ventrikel. 17 Katup Bikuspid (Katup Atrioventrikuler Kiri atau Katup
Mitral) Terdiri dari 2 cuspis yang ukurannya tidak sama besar. Cuspis yan
g besar terletak di ventral dan kanan berbatasan dengan ostium aorticum y
ang biasa disebut cuspis anterior dan cuspis yang kecil terletak di dorsal ya
ng disebut cuspis posterior. Tepi-tepi cuspis katup atrioventrikuler diikat o
leh chorda tendinea yaitu jaringan ikat tipis kuat, yang melekat pada otot p
apillaris yang menonjol dari permukaan dalam ventrikel. Ketika ventrikel
berkontraksi menyebabkan otot-otot papillaris berkontraksi sehingga mena
rik chorda tendinea. Tarikan ini menjaga katup tertutup rapat ketika ventri
kel berkontraksi sehingga tidak ada darah yang mengalir kembali ke atriu
m.

2.1.4.2 Katup Semilunar

Dinamakan katup semilunar karena memiliki 3 cuspis yang mirip b
ulan sabit. Terdapat dua jenis katup semilunar yaitu katup aorta dan katup
pulmonalis. Katup aorta memiliki ukuran yang lebih besar, lebih tebal dan
lebih kuat dibandingkan katup pulmonalis. Selain itu lunulanya lebih tegas
serta nodulusnya lebih tebal dan menonjol. Katup semilunar membuka keti

8
 ka tekanan ventrikel kiri dan kanan masing-masing melebihi ekanan di aor
ta dan arteri pulmonalis. Penutupan terjadi ketika ventrikel relaksasi dan te
kanan ventrikel di bawah tekanan aorta dan arteri pulmonalis. Katup yang
tertutup berguna untuk mencegah darah mengalir kebali ke dalam ventrike
l.

Gambar 2.2 Tampak permukaan katup jantung

(Sumber : www.biologiedukasi.com)

2.2 Mitral Regurgitasi

2.2.1 Pengertian
MR adalah kelainan katup yang paling umum di seluruh dunia, me
mpengaruhi lebih dari 2% dari total populasi dan memiliki prevalensi yang
meningkat seiring bertambahnya usia. Kegiatan ini meninjau evaluasi dan
manajemen regurgitasi mitral dan menyoroti peran tim kesehatan dalam m
engevaluasi dan merawat pasien dengan kondisi ini. Mitral regurgitasi (M
R) disebabkan oleh aliran retrograde darah dari ventrikel kiri (LV) ke atriu
m kiri (LA) melalui katup mitral (MV), menyebabkan murmur sistolik yan
g terdengar paling baik di apeks jantung dengan radiasi ke aksila kiri. (Mit
ral Regurgitation - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov).

Tabel 2.1. Derajat mitral regurgitasi

9
2.2.2 Etiologi
Berdasar etiologinya insufisiensi atau regurgitasi mitral dapat dibagi at
as reumatik dan non reumatik (degenerative, endokarditis, penyakit jantun
g koroner, penyakit jantung bawaan, trauma dan sebagainya).
a. Penyakit jantung reumatik (PJR/RHD). PJR merupakan salah satu pen
yebab yang sering dari regurgitasi mitral berat. Regurgitasi mitral berat
akibat PJR biasanya pada laki-laki. Proses reumatik menyebabkan katu
p mitral kaku, deformitas, retraksi, komisura melengket/ fusi satu sama
lain, korda tendinae memendek, melengket satu dengan yang lain.
b. Penyakit jantung koroner (PJK). Penyakit jantung koroner dapat meny
ebabkan regurgitasi mitral dengan 3 cara:
a) Infark miokard akut mengenai maksila papillaris dapat berakibat ru
pture dan terjadi insufisiensi mitral akut dan berat. Terjadi oedem p
aru akut dan dapat berakibat fatal.
b) Iskemia maksila papillaris (tanpa infark) dapat menyebabkan regur
gitasi sementara/ transient insufisiensi mitral, terjadi pada saat AP.
c) PJK menyebabkan dilatasi ventrikel kiri (dan mungkin terjadi pada
saat AP) dan terjadi insufisiensi mitral.
c. Dilatasi ventrikel kiri/ kardiomiopati tipe kongestif. Dilatasi LV apapu
n penyakit yang mendasari menyebabkan dilatasi annulus mitralis, posi
si m. papillaris berubah dengan akibat koaptasi katup mitral tidak semp
urna dan terjadi MR. Adapun penyakit yang mendasari antara lain: dia
betes/ kardiomiopati diabetic, iskemia peripartal, hipertitoidisme, toksi
k, AIDS.

10
 d. Kardiomiopati hipertropik. Daun katup anterior berubah posisi selama
sistol dan terjadi MR.
e. Kalsifikasi annulus mitralis. Mungkin akibat degenerasi pada lansia, da
pat diketahui melalui ekokardiogram, foto thoraks, penemuan biopsy.
f. Prolaps katup mitral (MVP). Merupakan penyebab sering MR.
g. Infective endocarditis (IE). Dapat mengenai daun katup maupun korda
tendinae dan merupakan penyebab MR akut.
h. Congenital. Endocardial Cushion Defect (ECD), insufisiensi mitral pad
a anomaly ini akibat celah pada katup.

2.2.3 Patofisiologi
Pada insufisiensi katup mitral, terjadi penurunan kontraktilitas yang
biasanya bersifat irreversible, dan disertai dengan terjadinya kongesti vena
pulmonalis yang berat dan edema pulmonal. Patofisiologi insufisiensi mitr
al dapat dibagi ke dalam fase akut, fase kronik yang terkompensasi dan fas
e kronik dekompensasi. Pada fase akut sering disebabkan adanya kelebiha
n volume di atrium dan ventrikel kiri. Ventrikel kiri menjadi overload oleh
karena setiap kontraksi tidak hanya memompa darah menuju aorta (cardiac
output atau stroke volume ke depan) tetapi juga terjadi regurgitasi ke atriu
m kiri (regurgitasi volume). Kombinasi stroke volume ke depan dan regur
gitasi volume dikenal sebagai total stroke volume. Pada kasus akut, stroke
volume ventrikel kiri meningkat (ejeksi fraksi meningkat) tetapi cardiac ou
tput menurun. Volume regurgitasi akan menimbulkan overload volume da
n overload tekanan pada atrium kiri dan peningkatan tekanan di atrium kiri
akan mengambat aliran darah dari paru yang melalui vena pulmonalis.
Pada fase kronik terkompensasi, insufisiensi mitral terjadi secara perl
ahan-lahan dari beberapa bulan sampai beberapa tahhun atau jika pada fas
e akut diobati dengan medikamentosa maka pasien akan memasuki fase ter
kompensasi. Pada fase ini ventrikel kiri menjadi hipertrofi dan terjadi peni
ngkatan volume diastolic yang bertujuan untuk meningkatkan stroke volu
me agar mendekat nilai normal. Pada atrium kiri, akan terjadi kelebihan vo
lume yang menyebabkan pelebaran atrium kiri dan tekanan pada atrium ak

11
 an berkurang. Hal ini akan memperbaiki drainase dari vena pulmonalis seh
ingga gejala dan tanda kongesti pulomnal akan berkurang.
Pada fase kronik dekompensasi akan terjad kontraksi miokardium ve
ntrikel kiri yang inadekuat untuk mengkompensasi kelebihan volume dan s
troke volume ventrikel kiri akan menurun. Penurunan stroke volume akan
menyebabkan penurunan cardiac output dan peningkatan end systolic volu
me. Peningkatan end systolic volume akan meningkatkan tekanan pada ve
ntrikel dan kongesti vena pulmonalis seingga akan timbul gejala gagal jant
ung kongestif. Pada fase lebih lanjut akan terjadi cairan ekstravaskular pul
monal (pulmonary ekstravaskular fluid). Ketika regurgitasi meningkat seca
ra tiba-tiba, akan mengakibatkan peningkatan tekanan atrium kiri dan akan
diarahkan balik ke sirkulasi pulmonal, yang dapat mengakibatkan edema p
ulmonal. Regurgitasi mitral juga akan menyebabkan terjadinya edema par
u pada pasien dengan mitral regurgitasi yang kronik, dimana daerah luban
g regurgitasi akan dapat berubah secara dinamis dan bertanggung jawab te
rhadap kondisi kapasitas, perubahan daun katup mitral dan ukuran ventrike
l kiri serta akan menurunkan kekuatan menutup dari katup mitral.

Patofisiologi Penyakit Katup Jantung

Infeksi oleh Antigen (Protein dinding sel

Streptococcus β hemolytic group A Streptococcus β hemolytic group A)

Infeksi II dan berulang Tubuh membentuk antibody (Anti

Streptolysin O/ ASO)

Immune Reaction

12
 Complemen type III sensitivity reaction dalam aliran darah
(Autogenus Antigen)

Menempel di membrane sel endocard, corda tendinea, daun

katup & miokard

Reaksi inflamasi di membrane sel endocard, corda tendinea,

daun katup & miokard

Pemendekan Corda tendinea

Fibrosis/ kalsifikasi katup (kaku,
tebal & memendek) sehingga
annulus katup memendek
Reptur Corda tendinea

Stenosis Katup Regurgitasi Katup

PTMC Insufisiensi Mitral

Surgery
Mitral Valve Repair Mitral Valve Replace

Gambar 2.3 Patofisiologi Penyakit Katup Jantung

(Sumber : www.scribd.com)

13
 MVR/MVr

On Pump

Pemakaian mesin pintas jantung paru

Pemakaian sedatif dan relaksan Penggunaan

Sternotomi Hipotermia
kardioplegi

Hipertonis Vasokonstriksi

Intubasi dan Ketidakadekuatan Trauma Luka insisi Manipulasi jantung Perdarahan

pemasangan ETT ventilasi operasi
Peningkatan
Menganggu jaras- beban
Port de entry Pemasangan
Merangsang Gangguan jaras sistem kerja sistolik
Inkontinuitas microorganisme drain
produksi slem ventilasi spontan jaringan konduksi

Produksi darah
Bersihan jalan Risiko Aritmia meningkat
nafas terganggu Nyeri infeksi
Menekan pita suara
Volume
Bersihan jalan Intravaskuler
nafas tidak efektif Defisit
menurun
Gangguan Volume
komunikasi verbal

Venus return
menurun Menarik cairan
Penurunan intravaskuler
perfusi renal
Penurunan
Cardiac output pengisian ventrikel
Peningkatan ureum dan kreatinin menurun
dan penurunan jumlah urine Stroke volume
menurun

Hemodinamik stabil Hemodinamik tidak Penurunan fungsi Penurunan

stabil jaringan otak Perfusi jaringan

HD
CRRT Penurunan
Kesadaran Akral dingin

14
2.2.4 Manifestasi klinik
Regurgitasi katup mitral yang ringan bisa tidak menimbulkan gejala.
Kelainannya bisa dikenali hanya jika dokter melakukan pemeriksaan deng
an stetoskop, dimana terdengar murmur yang khas, yang disebabkan penga
liran kembali darah ke dalam atrium kiri ketika ventrikel kanan berkontrak
si. Secara bertahap, ventrikel kiri akan membesar untuk meningkatkan kek
uatan denyut jantung, karena ventrikel kiri harus memompa darah lebih ba
nyak untuk mengimbangi keboccoran balik ke atrium kiri.
Ventrikel yang membesar dapat menyebabkan palpitasi (jantung berd
ebar keras), terutama jika penderita berbaring miring ke kiri. Atrium kiri ju
ga cenderung membesar untuk menampung darah tambahan yang mengalir
kembali dari ventrikel kiri. Atrium yang sangat membesar sering berdenyu
t sangat cepat dalam pola yang kacau dan tidak teratur (fibrilasi atrium), ya
ng menyebabkan berkurangnya efisiensi pemompaan jantung. Pada keadaa
n ini atrium betul-betul hanya bergetar dan tidak memompa. Berkurangnya
aliran darah yang melalui atrium, memungkinkan terbentuknya bekuan dar
ah. Jika suatu bekuan darah terlepas, ia akan terpompa keluar dari jantung
dan dapat menyumbat arteri yang lebih kecil sehingga terjadi stroke atau k
erusakan lainnya.
Gejala yang timbul pada MR tergantung pada fasse mana dari penya
kit ini. Pada fase akut gejala yang timbul seperti decompensated congestiv
e heart failure yaitu: sesak nafas, edema pulmo, orthopnea, paroksismal no
cturnal dispnoe sampai syock kardiogenik. Pada fase kronik terkompensasi
mungkin tidak ada keluhan tetapi individu ini sensitive terhadap perubaha
n volume intravascular.

2.2.5 Pemeriksaan penunjang

Jika penyakitnya berat, katup perlu diperbaiki atau diganti sebelum v
entrikel kiri menjadi sangat tidak normal sehingga kelainannya tidak dapat
diatasi. Mungkin perlu dilakukan pembedahan untuk memperbaiki katub
(valvuloplasti) atau menggantinya dengan katup mekanik maupun katup y
ang sebagian dibuat dari katup babi. Memperbaiki katup bisa menghilangk

15
 an regurgitasi atau menguranginya sehingga gejala dapat ditolerir dan keru
sakan jantung dapat dicegah. Setiap penggantian katup memiliki keuntung
an dan kerugian. Katup mekanik biasanya efektif, tetapi menyebabkan me
ningkatnya resiko pembentukan bekuan darah, sehingga biasanya untuk m
engurangi resiko tersebut diberikan antikoagulan. Katup babi bekerja deng
an baik dan tidak memiliki resiko terbentuknya bekuan darah, tetapi tidak
mampu bertahan selama katup mekanik. Jika katup pengganti gagal, harus
segera diganti.
Fibrilasi atrium juga membutuhkan terapi. Obat-obatan seperti beta b
locker, digoksin dan verapamil dapat memperlambat denyut jantung dan m
embantu mengendalikan fibrilasi. Permukaan katup jantung yang rusak mu
dah terkena infeksi serius (endocarditis infeksius). Karena itu untuk mence
gah terjadinya infeksi, seseorang dengan katup yang rusak atau katup buat
an harus mengkonsumsi antibiotic sebelum menjalani tindakan pencabutan
gigi atau pembedahan. Terapi medikamentosa:
a) Digoksin.
Digoksin amat berguna terhadap penanganan fibrilasi atrium. Digoksi
n merupakan kelompok obat digitalis yang bersifat inotropik positif.
Digoksin meningkatkan kekuatan denyut jantung dan menjadikan den
yutan jantung kuat dan sekata.
b) Antikoagulan oral
Antikoagulan diberikan kepada pasien untuk mengelakkan terjadinya
pembekuan darah yang bisa menyebabkan emboli sistemik. Emboli bi
sa terjadi akibat regurgitasi dan turbulensi aliran darah.
c) Antibiotic profilaksis
Administrasi antibiotic dilakukan untuk mengelakkan infeksi bacteria
yang bisa
menyebabkan endikarditis.
Terapi surgical, dalam kasus insufisiensi mitral kronik, terapi surgi
cal adalah penting untuk memastikan survival pasien. Untuk itu katup
prostetik digunakan untuk mengganti katup yang rusak.
2.3 Mitral Valve Replacement

16
2.3.1 Konsep Mitral Valve Replacement
Mitral Valve Replacement (MVR) merupakan salah satu penanganan
intervensi dari penggantian katup jantung, dengan cara mengganti katup ya
ng telah rusak dengan katup buatan yaitu katup mekanik dan katup bioprot
hesia, dengan cara bedah jantung terbuka. MVR adalah prosedur bedah jan
tung yang dilakukan untuk mengganti katup mitral pasien yang sudah tida
k dapat diperbaiki lagi dengan katup jantung buatan (baik itu mekanik mau
pun bioprostetik). MVR dilakukan pada pasien dengan katup mitral yang t
erlalu kaku (mitral valve stenosis) sehimgga darah tidak bisa mengalir ke v
entikel kiri, atau katup mitral yang terlalu longgar (mitral valve regurgitati
on) sehingga darah kembali ke atrium dan kembali lagi ke paru-paru.
Katup mitral dapat terkena infeksi, pengapuran, dan kerusakan pada j
aringan kolagennya karena berbagai sebab. Kebanyakan katup mitral dapat
diperbaiki daripada diganti, terutama pada katup mitral yang tidak terlalu r
usak. Keuntungan dari repair daripada replacement selain angka kematian
yang lebih rendah (1%-2% pada repair dan 6%-8% pada replacement), resi
ko stroke yang lebi rendah, infeksi endicardial yang lebih rendah, dan ang
ka survival yang lebih lama. Pasien-pasien dengan pasca mitral valve repai
r tidak memerlukan obat pengencer darah dan pasien dapat hidup seperti p
ada populasi normal lainnya, sedangkan pada pasien dengan replacement/
penggantian katup harus minum obat pengencer darah selama 3 bulan (bio
prostetik) atau seumur hidup (mekanik).
Ada dua kelompok besar katup mitral buatan: katup mekanik dan kat
up biologis. Katup mekanik dibuat dari logam dan pyrolytic carbon, yang
bisa bertahan selama seumur hidup. Passion dengan katup mekanik harus
minum obat pengencer darah selama seumur hidup untuk mencegah terjadi
nya pembekuan darah. Katup bioprosthetic adalah katup buatan yang dibu
at dari jaringan hewan (sapi/ babi). Pasien dengan katup bio tidak perlu mi
num obat pengencer darah seumur hidupnya. Namun katup bio ini hanya b
ertahan antara 0-15 tahun saja dan perlu diganti kembali dengan proses op
erasi lagi. Pemilihan jenis katup yang akan digunakan tergantung dari usia
pasien, kondisi medis, tempat tinggal pasien, dan kepatuhan pasien terhada

17
 p pengobatan.
MVR seperti MVr adalah operasi jantung terbuka, sehingga memerlu
kan mesin jantung paru (cardiopulmonary bypass). Operasi MVR tetap me
mpunyai resiko kegagalan. Beberapa factor dapat mempengaruhi pasca op
erasi yang tidak berkaitan dengan operasi itu sendiri yaitu adanya diabetes
mellitus, usia tua dan penurunan fraksi ejeksi. Selain itu infeksi pada stern
um dapat terjadi pada masa pemulihan pasca operasi MVR.

2.3.2 Jenis-jenis katup

Jenis-jenis katup yaitu:
1) Katup mekanik
Terbuat dari kombinasi metal alloys, pyrolite carbon dan dacton, m
isalnya: St. Jude, Start Edwards, Medtronic. Pergerakan membuka dan
menutupnya katup dipengaruhi oleh perbedaan tekanan pada kedua sisi
katup. Bentuk-bentuk katup mekanik:

a. Caged Ball :
Terdiri dari bola plastik atau logam didalam sangkar logam yang di
hubungkan kejahitan dinding. Karena trombogenitas dan plastik da
n logam serta turbulensi aliran yang mengitari bola dan melalui san
gkar sehingga bekuan darah dapat terbentuk pada katup atau sekita
r katup, sehingga pemberian therapi antikoagulan jangka panjang p
enting diberikan.
b. Tilting Disc
Dibuat dari disc yang dilekatkan dengan penopang pada jahitan cin
cin. Bila tekanan di LA lebih tinggi dari LVdic miring terbuka kir
a-kira 60-80 derajat, bila tekanan di LV lebih tinggi dari LA disc k
embali menutup. Katup ini memiliki karakteristik lebih baik dari pa
da caged ball, alatini memiliki hidup yang panjang tetapi tetap me
merlukan terapi antikoagulan jangka panjang.
c. Bileaflet filting disc
Sampai saat ini masih menjadi pilihan terbaik tipe katup mekanik,

18
 dari ketiga bentuk ini. Terdiri dua disc pirolitik karbon semilunar at
au daun-daun katup yang bergantung pada jahitan cincin. Pada katu
p ini pembukaan katup dapat lebih optimal dengan hambatan yang
sangat minimal. Tipe ini memiliki karakteristik hemodinamik yang
baik dan tahan lama, tetapi trombogenik dan tetap memerlukan ther
api antikoagulan jangka panjang.

2) Katup Bioprotese
Heterograf, terbuat dari katup jantung hewan (babi atau sapi) yang
diproses secara kimiawi, misalnya Hancock dan carpentierEdward. Pa
da pemakaian katup bioprotese juga dibutuhkan pemberian terapi antik
oagulan meski waktunya hanya 3 bulan, alasan ini karena mayoritas pe
ristiwa tromboembolisme terjadi pada 3 bulan pertama, setelah itu diha
rapkan telah terjadi endotelisasi pada daerah katup. Homograf aortic m
anusia yang telah meninggal adalah pilahan lain untuk penggantian kat
up biologikal, jenis ini memiliki karakteristik hemodinamik yang lebih
baik akan tetapi persedianya sangat terbatas.

2.3.3 Kriteria penentuan jenis katup

a. Secara umum kelainan pada katup mitral lebih baik untuk dilakukan pe
nggantian (replacement)
b. Keuntungan utama penggunaan katup prostetik mekanik adalah sangat
rendahnya angka kerusakannya, sedangkan kerugian utamanya adalah
karena efek samping dari penggunaan obat antitrombotik (perdarahan,
biaya, dll.)
c. Keuntungan utama penggunaan bioprostetik (porcine atau adalah tidak
diperlukan penggunaan perikardium) obat antitrombotik. Kerugian uta
ma penggunaan bioprostetik adalah tingginya angka kerusakan katup t
erutama pada pasien dibawah 65 tahun.
d. Faktor yang mempengaruhi makin cepatnya kerusakan katup
a) Pertumbuhan
b) Gagal ginjal, terutama yang membutuhkan hemodialisis

19
 c) Hiperkalsemia
e. Penggunaan katup prostetik mekanik pada kehamilan memberikan kes
ulitan oleh karena risiko penggunaan warfarin atau heparin. Pada wanit
a yang akan hamil disaranan untuk menjalani penggantian katup melal
ui teknik Ross (pulmonary autograft)
f. Penggantian/Replacement katup. Yaitu penggantian katup dengan men
ggunakan katup buatan baik mekanik maupun bioprotesa.
g. Indikasi Untuk Penggantian dengan Katup Prostetik- Mekanik
Tabel 2.2 Indikasi untuk penggantian dengan katup prostetik-mekanik

h. Keuntungan dan kekurangan katup mekanik

a) Keuntungan: Lama hidup jangka panjang, Hemodinamik baik
b) Kerugian:
1) Bersifat trombogenik
2) Memerlukan therapi antikoagulan jangka panjang (seumur hidu
p)
3) Bunyi klik yang terdengar
4) Resiko Perdarahan
i. Faktor resiko :
1) Fibrilasi atrum
2) Disfungsi LV berat
3) Tromboemboli
4) Kelainan hiperkoagulasi
j. Indikasi Untuk Penggantian dengan Katup Bioprostetik
Tabel 2.3 Indikasi Untuk Penggantian dengan Katup Bioprostetik

20
 k. Keuntungan dan kekurangan katup bioprotese:
a) Keuntungan:
1) Tidak ada hemolisis
2) Tidak memerluka antikoagulan/terapi sementara
3) Tidak ada komplikasi perdarahan
4) Bersifat non trombogenik
b) Kerugian: Lama hidup jangka panjang buruk
2.4 Komplikasi Pembedahan
2.4.1 Komplikasi pada jantung
Komplikasi jantung setelah tindakan bedah jantung dapat ditangani ber
dasarkan empat komponen yang mempengaruhi curah jantung meliputi pre
load, afterload, kontraktilitas, dan frekuensi denyut jantung. Dimana jika a
da masalah pada salah satu dari keempat komponen ini akan menyebabkan
hemodinamik menjadi tidak stabil sampai kondisi ekstrim yang membuat
pasien membutuhkan alat bantu sirkulasi.
1. Gangguan preload meliputi hipovolemia, perdarahan menetap, tampon
ade jantung, dan kelebihan cairan.
Hipovolemia merupakan penyebab tersering terjadinya penurunan
curah jantung setelah operasi jantung. Prosedur operasi menyebabkan
kehilangan darah meski sudah dilakukan penggantian cairan. Pada saat
suhu tubuh dinaikkan mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah sehi
ngga dibutuhkan lebih banyak cairan untuk memenuhi rongga pembulu

21
 h darah.
Perdarahan pasca operasi jantung terbagi 2 yaitu medical dan surgi
cal. Perdarahan medikal terjadi karena gangguan pembekuan darah aki
bat rusak dan pecahnya trombosit. Selain itu mekanisme pembekuan d
arah juga akan terganggu bila pasien dalam keadaan hipotermik. Perda
rahan surgical terjadi karena faktor pembedahan seperti jahitan yang b
ocor atau dari dinding dada akibat tusukan kawat sternum. Jumlah drai
nase tidak boleh melebihi 3cc/kgBB/jam selama 3 jam berturut-turut.
Tamponade jantung adalah kondisi dimana terkumpulnya cairan di
lapisan pericardium jantung yang menekan jantung dari luar sehingga
menghalangi darah untuk masuk ke ventrikel. Manifestasi klinisnya ad
alah terjadi hipotensi arteri, bunyi jantung lemah, penurunan haluaran
urine, tekanan PCWP dan CVP meningkat, takikardi, drainase berkura
ng, pulsus paradoksus (penurunan lebih dari 10 mmHg selama inspiras
i), akral dingin. Kelebihan cairan merupakan masalah yang jarang te
rjadi pada pasien post bedah jantung. Tekanan arteri Pulmonal, PCWP
dan CVP meningkat. Biasanya diberikan diuretic dan kecepatan pembe
rian cairan via intravena diperlambat.
2. Gangguan afterload sering disebabkan oleh perubahan suhu tubuh pasi
en.
Pada hipotermia terjadi konstriksi pembuluh darah seingga terjadi
peningkatan afterload. Penanganannya adalah dengan mengangatkan k
embali pasien secara bertaap, dan jika diperlukan dilakukan pemberian
vasodilator sementara menunggu penghangatan. Sebaliknya demam at
au kondisi hipertermia akan menurunkan afterload. Penangannya deng
an menjaga normotermia tubuh atau dengan pemberian vasopresor. Hi
pertensi terjadi akibat peningkatan afterload. Jika pasien sudah mengal
ami hipertensi sebelum pembedahan maka penatalaksaan terapinya dis
esuaikan seperti sebelum operasi.
3. Gangguan kontraktilitas.
Gagal jantung terjadi jika jantung tidak mampu memompakan dara
h sesuai kebutuhan tubuh. Gejala klinis yang muncul adalah terjadi pen

22
 urunan tekanan arteri rata-rata, takikardi, gelisah,kesulitan bernafas, ed
ema dan terjadi peningkatan PCWP, PA dan CVP.
4. Gangguan Irama Jantung.
Aritmia seringkali terjadi setelah operasi jantung. Atrial Fibrilasi a
dalah yang paling sering terjadi yaitu sekitar 50% dari pasien pasca op
erasi jantung. Tujuan utama penanganan aritmia adalah mengembalika
n irama jantung ke irama sinus normal dan mencapai irama stabil yang
mengasilkan curah jantung yang sesuai dengan kebutuhan tubuh pasien.

2.4.2 Komplikasi pada paru-paru

1. Hematothora dan Pneumotorax
Adanya insisi atau perlukaan pada thorax dan komponen-kompone
nnya dapat menyebabkan perdarahan. Pemasangan Water Seal Drainas
e (WSD) berguna untuk mengalirkan perdarahan yang terjadi sehingga
dapat mencegah akumulasi darah pada rongga thorax (hematotorax). H
ematothorax harus didrainase karena darah yang terakumulasi bisa me
nyebabkan pertumbuhan bakteri dan mencegah terjadinya fibrous dan
penghambatan ekspansi paru. Pencabutan WSD harus menghindari ada
nya kebocoran udara.
2. Atelektasis
Atelektasis bisa disebabkan oleh obat-obatan anaestesi atau faktor-
faktor negative dari pasien itu sendiri. Saat intubasi ventilator hendakn
ya disesuaikan dengan kondisi pasien dan harus adekuat untuk menceg
ah atelektasis terutama pada pasca operasi.
3. Pneumonia
Insiden pneumonia pada operasi jantung terjadi antara 2-9%. Pasien
yang mengalami penyakit paru kronik pre operasi kolonisasi di saluran
pernapasan, atau perokok mempunyai insiden angka kejadian untuk ter
kena pneumonia. Oleh karena itu pengkajian kesehhatan secara lengka
p sangat diperlukan dan dikomunikasikan juga di pasca operasi. Pada k
ondisi pasca operasi, penggunaan NGT, reintubasi, kedisiplinan cuci ta
ngan, elevasi kepala sedini mungkin, frekuensi perawatan dan pembers

23
 ihan mulut dan suction ETT merupakan hal yang harus diperhatikan un
tuk mencegah terjadinya pneumonia.
4. Emboli Paru
Insiden emboli paru 1-2% terutama disebabkan oleh heparinisasi se
lama operasi dan hemodelusi setelah operasi. Stoking kompresi dan m
obilisasi di bed dan ROM tiap hari mungkin diperlukan untuk mencega
h emboli paru.
5. Kegagalan Weaning
Insufisiensi respirasi adalah salah satu komplikasi setelah operasi j
antung. Ketergantungan ventilator yang lama akan menyebabkan kega
galan weaning. Intervensi keperawatan yang penting segera dilakukan
adalah weaning sesuai protocol, mobilisasi pasien sedini mungkin, pasi
en didorong untuk bernafas spontan, manajemen nyeri dan cemas.

2.4.3 Komplikasi neurologis

Kebanyakan pasien mulai pulih kesadarannya dari efek anaestesi d
alam 1-6 jam pasca operasi. Pasien yang tidak mampu mengikuti perintah
sederhana dalam 6 jam atau menunjukkan perbedaan kemampuan antara tu
buh kanan dan kiri harus dievaluasi kemungkinan stroke. Deficit neurologi
yang dihasilkan dari prosedur intraoperasi biasanya terjadi 24-48 jam perta
ma setelah operasi. Selain dari penggunaan CPB, gangguan neurulogis yan
g terjadi setelah beberapa hari perawatan biasanya dikarenakan tidak stabil
nya hemodinamik pasca operasi atau terjadi atrial fibrilasi.

2.4.4 Komplikasi pada ginjal

Hipokalemia dapat diakibatkan oleh masukan yang kurang, pember
ian diuretic, muntah, diare dan stress pembedahan. Perubahan EKG yang
muncul adalah gelombang T yang dapat atau terbalik dan adanya gelomba
nh U. kolaborasi pemberian kalium intravena perlu dilakukan.
Hiperkalemia dapat disebabkan oleh peningkatan asupan, hemolisi
s sel darah merah, insufisiensi ginjal, nekrosis jaringan. Gejala yang terjadi
adalah konfusi mental, gelisah, mual, kelemahan, parastesia ekstremitas. P

24
 erubahan EKG yang spesifik adalah gelombang T yang tinggi dan lancip,
peningkatan amplitude, pelebaran QRS, dan QT yang memanjang. Penang
anannya adalah kolaborasi pemberian natrium bikarbonat, insulin IV dan g
lukosa.
Hipernatremia dan hiponatremia. Hiponatremia cukup jarang terjad
i, biasanya lebih disebabkan karena peningkatan cairan yang masuk ke tub
uh sehingga terjadi pengenceran natrium tubuh. Hipokalsemia dan hiperka
lsemia. Hipokalsemia biasanya terjadi akibat alkalosis yang menurunkan j
umlah Ca dalam cairan ekstrasel. Hiperkalsemia dapat menyebabkan aritm
ia yang serupa dengan keracunan digitalis. Penanganan segera harus dilaku
kan untuk mencegah terjadinya asistole dan kematian.
Gagal ginjal akut muncul pada 1.5% pasien yang mengalami bedah
jantung. Pada kondisi paska bedah, umumnya diakibatkan adanya nekrosi
s akut tubulus ginjal yang dicetuskan adanya hipotensi lama dan hipovole
mia. Penurunan aliran darah renal menjadi tidak adekuat untuk filtrasi glo
merulus. Beberapa faktor berhubungan dengan CPB selama bedah katup ja
ntung mempengaruhi aliran darah renal, diantaranya perfusi rendah, hipote
nsi, vasokonstriktor (epineprin).

2.4.5 Komplikasi sistemik

Infeksi merupakan komplikasi yang sering dialami oleh pasien yan
g mendapatkan tindakan pembedahan. Penggunaan mesin CPB dan anaest
esi akan menurunkan system imunitas tubuh. Selain itu alat invasive yang
melekat pada pasien bisa menjadi sumber infeksi. Penanganan infeksi bias
anya didasarkan pada protocol di setiap rumah sakit.

2.5 Komplikasi Renal Pascabedah

2.5.1 Acute Kidney Injury (AKI)
Acute Kidney Injury (AKI) merupakan komplikasi serius yang
sering terjadi pada pasien penyakit kritis. Penelitian meta-analisis
mencakup 154 studi pada lebih dari 3.000.000 individu menyatakan
bahwa 1 dari 5 orang dewasa dan 1 dari 3 anak di seluruh dunia

25
mengalami AKI selama perawatan di rumah sakit. Insiden AKI pada
pasien yang dirawat di rumah sakit adalah sebesar 7% sedangkan
insidensi di ruang perawatan intensif (ICU) adalah sekitar 20-67%.
Sepsis dan syok sepsis merupakan persipitan utama AKI. AKI pada syok
septik meningkatkan morbiditas dan mortalitas dari pasien tersebut
mencapai 60% (PERDICI, 2018).
AKI muncul pada 1.5% pasien yang mengalami bedah jantung.
Pada kondisi paska bedah, umumnya diakibatkan adanya nekrosis akut
tubulus ginjal yang dicetuskan adanya hipotensi lama dan hipovolemia.
Penurunan aliran darah renal menjadi tidak adekuat untuk filtrasi
glomerulus. Beberapa faktor berhubungan dengan CPB selama bedah
jantung mempengaruhi aliran darah renal, diantaranya perfusi rendah,
hipotensi, vasokonstriktor (epineprin).
1) Definisi AKI
Acute Kidney Injury (AKI) adalah sekumpulan gejala klinis yang
ditandai adanya penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) secara
mendadak yang menyebabkan menurunnya kemampuan ginjal untuk
mengeliminasi hasil buangan nitrogen (ureum dan kreatinin) serta
metabolit toksin lain (Doi K, 2016). Definisi AKI didasarkan kadar
serum kreatinin (Cr) dan produksi urin (urine output/UO). Pada
tahun 2004, acute dialysis quality initiative (ADQI) mengganti
istilah acute renal failure (ARF) menjadi acute kidney injury (AKI)
dan menghadirkan kriteria RIFLE yang terdiri dari 3 kriteria akut
berdasarkan peningkatan kadar serum Cr dan UO (Resiko/Risk,
Cedera/Injury, Gagal/Failure) dan 2 kategori lain menggambarkan
prognosis gangguan ginjal.
Tabel 2.4 Klasifikasi AKI dengan Kriteria RIFLE menurut
ADQI

26
Katego Peningkatan kad Penurunan Kriteria UO
ri ar Cr Serum GFR
Risk >1,5 kali nilai dasa >25% nilai dasa<0,5 mL/kg/ja
r r m,
>6 jam
Injury >2,0 kali nilai dasa >50% nilai dasa <0,5 mL/kg/ja
r r m,
>12 jam
Failure >3,0 kali nilai dasa >75% nilai dasa <0,3 mL/kg/ja
r r m, >24 jam
Loss Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 mi
nggu

End sta Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bul
ge an

Tabel 2.5 Klasifikasi AKIN (Acute Kidney Injury Network)

Tahap Peningkatan kadar Cr Kriteria UO
Serum
1 > 0,3 mg/dL atau kenaikan > < 0,5 mL/KgBB/Jam, >
150% - 200% (1,5- 2x lipat) 6 jam
nilai dasar
2 > 200-300% (>2-3x lipat) <0,5 mL/KgBB/Jam, >
nilai dasar 12 jam
3 >300% (>3x lipat) nilai dasar <0,3 mL/KgBB/Jam, >
atau >4,0 mg/dl dengan 24 jam atau anuria >12
peningkatan akut minimal 0,5 jam
mg/dL

KDIGO (Kidney disease improving global outcome) 2012

menggabungkan kriteria RIFLE dan AKIN. AKI didiagnosis jika
kadar kreatinin serum meningkat minimal 0,3 mg/dL (26,5 umol/L)
dalam 48 jam.
Tabel 2.6 Klasifikasi AKI berdasarkan KDIGO
Tahap Peningkatan Kadar Cr Kriteria UO
Serum
1 1,5-1,9 x nilai dasar atau <0,5 mL/kgBB/jam, >6

27
 peningkatan >0,3 mg/dL jam
(>26,5/umol/L)
2 >2,0-2,9 x nilai dasar <0,5 mL/KgBB/Jam, >12
jam
3 3x nilai dasar atau <0,3 mL/KgBB/Jam, >24
peningkatan serum jam atau anuria > 12 jam
kreatinin sampai >4,0
mg/dL (>353/umol/L) atau
inisiasi terapi pengganti
ginjal

2) Etiologi Acute Kidney Injury (AKI)

Etiologi gangguan ginjal akut dibagi menjadi tiga kelompok utama
berdasarkan lokasi terjadinya kelainan patofisiologi yang
menimbulkan gangguan ginjal akut (PERDICI, 2018)
a) Pre-Renal
Gangguan ginjal akut pre renal disebabkan oleh karena adanya
penurunan perfusi ginjal yang akan menyebabkan penurunan
laju filtrasi glomerulus, sedangkan fungsi tubuli maupun
glomeruli sendiri masih keadaan normal. Gangguan ginjal pre
renal dapat dikatakan adalah suatu reaksi fisiologis terhadap
keadaan hipoperfusi. Hipoperfusi ginjal dapat terjadi akibat dari:
Dehidrasi, perdarahan, Diare/muntah, diuretik insufisiensi
adrenal, luka bakar, drain pasca bedah. Penurunan volume
efektif pembuluh darah (curah jantung) terjadi akibat infark
miokard, kardiomiopati, pericarditis, aritmia, disfungsi katup,
gagal jantung, emboli paru, hipoperfusi pulmonal, penggunaan
ventilator.
b) Intrinsik (Renal)
Gangguan yang terjadi di dalam ginjal, baik di tubuli, parenkim,
glomeruli maupun pembuluh darah ginjal. Etiologi tubuler
paling sering disebabkan oleh sepsis (50%), obat-obatan yang

28
 bersifat toksik ( 35%) dan keadaan iskemia (15%). Berikut ini
etiologi yang dapat menyebabkan gangguan ginjal renal :
Tubular nekrosis akut, Nefritis interstitial akut,
Glomerulonefritis akut, Aklusi Mikrokapiler / Glomerular,
Nekrosis Kortikal Akut.
c) Post-Renal
Gangguan ginjal akut post renal terjadi akibat obstruksi pada
saluran air kemih apapun etiologinya. Obstuksi akan
meningkatkan tekanan di dalam kapsula bowman dan
menurunkan tekanan hidrostatik sehingga laju filtrasi
glomerulus menurun. Ganggunan ginjal akut post renal dapat
disebabkan oleh obstrupsi yang terjadi di bawah kandung kemih
atau pada kedua ureter yang akan menghambat aliran urine dari
kedua ginjal.
Bila etiologi penyebab obstruksi dihilangkan maka biasanya
gangguan ginjal yang terjadi cepat membaik. Pada masa
penyembuhan seringkali timbul keadaan poliuri pasca obstruksi.
Pada fase poliurine biasanya terjadi singkat dalam beberapa hari
sampai satu minggu dan pasien harus dijaga kondisinya agar
tidak menjadi dehidrasi atau kekurangan elektrolit.
Bila tahapan klinik Gangguan Ginjal Akut dihubungkan dengan
tahapan RIFLE maka didapatkan tabel sebagai berikut.

Tabel 2.7 Tahapan klinik Gangguan Ginjal Akut

dihubungkan dengan tahapan RIFLE

29
 Fase Kriteria
Risk da Dapat disesuaikan dengan tahap pre renal atau inisi
n Injury asi. Proses kerusakan ginjal terjadi dalam hitungan j
am dan beberapa hari bila faktor penyebabnya tidak
teratasi. Kreatinin masih dalam batas normal atau te
rdapat sedikit kenaikan.
Failure Dikenal juga dengan tahap ekstensifikasi, dimana o
(oliguri nset kejadiannya dalam kurun waktu 1-7 hari selam
a 10-14 hari. Terjadi penurunan produksi urin kuran
/ anuri )
g dari 400ml/24 jam atau anuri. Namun ada pening
katan krestiin yang signifikann.
Poliuri Onset kejadian fase poliuri ini terjadi dalam kurun
waktu beberapa hari sampai beberapa minggu (1-2
minggu). Pada fase ini peningkatan produksi urin sa
mpai dengan 1-3 liter per hari.
Recove Proses perbaikan fungsi sel ginjal berlangsung dan
ry ureum, kreatinin kembali menurun dan stabil dalam
batas normal. Durasi dalam fase pemulihan ini kura
(pemuli
ng lebih 4 sampai 12 bulan. Produksi urin sudah no
han) rmal.

3) Komplikasi AKI
Komplikasi yang dapat terjadi pada gangguan ginjal akut dan
memerlukan penanganan segera adalah sebagai berikut :
a) Gangguan keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit
Pada keadaan normal terjadi keseimbangan pengaturan cairan
tubuh dan elektrolit. Namun pada gangguan ginjal akut akan
terjadi oliguria atau anuri sehingga keseimbangan ini terganggu.
Akan terjadi retensi cairan, hyperkalemia dan hiponatremia
(akibat terdilute). Manifestasi klinisnya dapat berupa
peningkatan JVP, hipertensi ringan, edema perifer atau edema
paru.
b) Asidosis Metabolik
Pada gangguan ginjal akut terjadi penurunan laju filtrasi
glomerulus secara mendadak dengan akibatnya penimbunan
anion orgaik. Akibat gangguan rearbsorpsi dan regenerasinya

30
 produksi bikarbonat menurun, maka timbulah gangguan
keseimbangan asam basa.
c) Gagal Jantung
Akibat kelebihan cairan intravaskuler dapat terjadi edema
perifer, asites atau efusi pleura. Bila fungsi jantung memburuk
akan terjadi gagal ginjal akut dengan edema paru yang dapat
disertai hipertensi pada cardiorenal syndrome atau hipotensi
kardiogenik.
d) Gagal Napas
Kemungkinan terjadi akibat dari kelebihan cairan intravaskuler,
disfungsi ventrikel kiri, peningkatan permeabilitas kapiler paru,
dan gangguan paru akut.
e) Azotemia
Akibat peningkatan toksin uremik (azotemia) menimbulkan
berbagai kelainan, antara lain gangguan saluran pencernaan,
gangguan kesadaran, pericarditis, efusi pericardial,kardiak
tamponade dan berbagai kelainan yang dapat mengancam jiwa.

2.5.2 Gangguan Ginjal Akut Perioperatif

Berbagai tindakan bedah jantung dapat diikuti oleh komplikasi
Gangguan Ginjal Akut. Menurut Fuhrman dan Kellum dalam Jurnal
Cardiovascular Anesthesia tahun 2017, etiologi dan patofisologi bedah
jantung dengan Gangguan Ginjal Akut adalah sebagai berikut :
1) Nephrotoksik
2) Ischemia dan reperfusi
3) Venous Congestion
4) Reaksi inflamasi dan oksidative stress

31
 Gambar 2.4 Patofisiologi terjadinya AKI perioperatif
(Sumber : O’Neal at al, 2016)

Gambar 2.5 Manajemen penatalaksanaan AKI perioperative

(Sumber : O’Neal at al, 2016)

2.5.3 Terapi Konservatif

Terapi konservatif (suportif) adalah penggunaan obat-obatan atau
cairan dengan tujuan untuk mencegah atau mengurangi progresivitas,
morbiditas dan mortalitas penyakit akibat Gangguan Ginjal Akut.
Bilamana terapi konservatif tidak dapat memperbaiki kondisi klinik pasien
maka harus diputuskan untuk melakukan terapi pengganti ginjal. Tujuan
terapi konservatif :

32
 1) Mencegah progresivitas penurunan fungsi ginjal
2) Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia
3) Mempertahankan dan memperbaiki metabolism secara optimal
4) Memelihara keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa
2.5.4 Terapi Pengganti Ginjal
1) Indikasi Renal Replacement Therapy (RRT) pada AKI
a. Peningkatan cepat dari serum ureum dan kreatinin atau terdapatnya
komplikasi (gejala klinis) dari kondisi uremia
b. Hiperkalemia yang tidak respon dengan terapi obat-obatan
c. Asidosis metabolik berat
d. Diuretic resistant pulmonary oedema
e. Oliguria atau anuria
2) Indikasi ‘Non renal’ : (Tidak hanya pada AKI saja)
a. Management of fluid balance pada gagal jantung
b. Clearing of ingested toxins
c. Koreksi ketidakseimbangan elektrolit
d. Kontrol suhu
e. Removal mediator pada sepsis
3) Jenis Terapi Pengganti Ginjal
a. Peritoneal Dialisis
Merupakan dialisis intermitten yang lambat dengan
menggunakan membran peritoneal sebagai membran semi
permeable. Membran peritoneal dapat mendifusi molekul dengan
berat molekul dibawah 200 dalton ( elektolit, Ureum, dan
creatinin). Dasar-dasar peritoneal dialisis adalah difusi dan
osmosis, yang terjadi diantara dua kompartemen yaitu rongga
peritoneal yang berisi cairan dialisi dan kapiler-kapiler peritoneal.
b. Hemodialisis
Merupakan dialisis yang dilakukan secara intermitten dengan
menggunakan mesin dan ginjal buatan. Mesin terdiri dari pompa
membran semi permiable dan cairan dialisa. Membran semi
permeable memungkinkan perpindahan molekul yang terkecil

33
 ( Elektrolit, Ureum, creatinin) dari darah kedalaman cairan dialisa,
tetapi dia tidak permeable terhadap molekul yang lebih besar (sel
darah merah, protein plasma).
c. Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)
Merupakan dialisis yang dilakukan secara Continuous atau
terus menerus selama 24 jam dengan menggunakan alat extra
corporal bagi seluruh sirkulasi darah dari arteri ke vena, atau vena
ke vena melalui penyerapan hemofilter sebagai terapi pengganti
ginjal ini sering digunakan pada pasien dengan hemodinamik yang
tidak stabil karena dapat mentoleransi pengeluaran cairan dan
elektrolit dalam jumlah sedikit dan terus menerus.

2.5.5 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)

1) Prinsip Dasar CRRT
a. Ultra-Filtrasi
Ultra-filtrasi adalah perpindahan air melalui membran
semipermeabel akibat adanya perbedaan tekanan. Kecepatan
ultrafiltrasi ini tergantung dari besarnya tekanan yang terdapat pada
filter, makin besar tekanan dan flow-nya, makin cepat ultra-filtrat
yang terbentuk.

Gambar 2.6 Ultrafiltasi

(Susanto, T. 2020. Power point slides)
b. Konveksi
Pergerakan solute melalui membran semi-permeabel akibat adanya
tekanan dari air. Seperti ultrafiltrasi, tetapi dengan tekanan yang

34
 lebih besar karena ada tambahan dari tekanan oleh cairan.

Gambar 2.7 Konveksi

(Susanto, T. 2020. Power point slides)

c. Difusi
Difusi adalah pergerakan solute melalui membran semi-
permeabel dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai
dicapai keseimbangan. Agar terjadi proses difusi ini, cairan lain
harus dialirkan melalui sisi yang berlawanan dari membran
semi-permeabel.

Gambar 2.8 Difusi

(Susanto, T. 2020. Power point slides)

2) Tipe CRRT (Modalitas CRRT)

a. SCUF (Slow Continous Ultrafiltration)
Membutuhkan pompa darah dan pompa effluent. Pompa effluent

35
 dibutuhkan untuk menciptakan tekanan hidrostatik. Tidak
diperlukan cairan dialisis maupun cairan pengganti (replacement).
Pada mode ini, kecepatan fluid removal bisa mencapai 2 L/jam.
Tujuan utama penggunaan SCUF adalah mengeluarkan kelebihan
cairan dari tubuh. Mekanisme utama perpindahan cairan melalui
ultrafiltrasi. Sebagian kecil solute juga terfiltrasi walaupun secara
klinis tidak signifikan. Effluent (ultra-filtrat) yang diproduksi dapat
mencapai 100 ml/jam.

Gambar 2.9 SCUF

(Susanto, T. 2020. Power point slides)

b. CVVH (Continous Veno-Venous Hemofiltration)

Membutuhkan pompa darah, pompa effluent dan pompa
replacement. Cairan dialisat tidak digunakan. Cairan plasma dan
solute dikeluarkan melalui konveksi dan ultrafiltrasi. CVVH sangat
efektif untuk membuang solute dan diindikasikan untuk kasus
uremia, severe metabolic acidosis, ataupun imbalance elektrolit
dengan atau tanpa fluid overload.
Mekanisme CVVH membuang solute adalah dengan cara
konveksi, sehingga metode ini cukup baik untuk membuang
molekul-molekul besar, termasuk membuang mediator pro-
inflamasi. Satu keuntungan dengan metode CVVH ini adalah
solute dapat dibuang dalam jumlah banyak sementara kita dapat
mempertahankan zero fluid balance atau bahkan positive balance
pada pasien. Hal ini membuat CVVH adalah metode yang ideal

36
 untuk kasus AKI dimana pasien perlu dipelihara status volume nya
atau bahkan memerlukan tambahan volume cairan (transfusi
darah).

Gambar 2.10 CVVH

(Susanto, T. 2020. Power point slides)

c. CVVHD (Continous Veno-Venous Hemodialysis)

Membutuhkan pompa darah, pompa effluent dan pompa dialisis.
Pompa cairan replacement tidak dibutuhkan. Cairan plasma dan
solute dibuang melalui proses difusi dan ultrafiltrasi. CVVHD
sangat mirip dengan hemodialisis intermitent, efektif untuk
mengeluarkan molekul dengan berat molekul kecil sampai sedang.
Solute dikeluarkan melalui proses difusi yang difasilitasi oleh
cairan dialisat.

Gambar 2.11 CVVHD

(Susanto, T. 2020. Power point slides)

d. CVVHDF (Continous Veno-Venous Hemodiafiltration)

Membutuhkan pompa darah, pompa effluent, pompa dialisat dan
pompa replacement. Cairan plasma dibuang melalui proses difusi,

37
 konveksi, dan ultrafiltrasi.

Gambar 2.12 CVVHDF

(Susanto, T. 2020. Power point slides)

3) Antikoagulan Pada CRRT

Pada CRRT membutuhkan anticoagulan untuk mencegah pembekuan
pada extracoporeal circuit. Tujuan antikoagulasi di CRRT adalah
untuk mengurangi pembekuan dalam hemofilter untuk
memaksimalkan fungsi sirkuit CRRT. Menghindari gangguan dalam
CRRT dengan mencegah pembekuan sehingga terapi berlanjut lama
untuk pasien. CRRT dapat dilakukan dengan atau tanpa antikoagulasi.
Pemilihan antikoagulan tergantung pada preferensi dokter dan kondisi
pasien. Antikoagulasi tidak dapat diindikasikan pada pasien yang baru
menjalani bedah, memiliki sepsis atau imunosupresi, atau memiliki
gagal hati atau trombositopenia. Alasan lain untuk menggunakan
antikoagulan adalah untuk memaksimalkan sirkuit CRRT sehingga
terapi ini terus menerus selama beberapa hari. Tingkat antikoagulasi
ini paling sering ditentukan dengan menggunakan APTT. APTT
dipertahankan pada 1,5 sampai 2 kali normal untuk mempertahankan
patensi dari sirkuit. Perawat bertanggung jawab untuk memantau
pengaruh yang merugikan akibat antikoagulasi, termasuk perdarahan,
pembentukan hematoma, trombositopenia, dan reaksi alergi.

a. Heparin

38
 Heparin adalah antikoagulan paling murah dan dapat digunakan
baik secara sistemik maupun regional. Ketika heparin digunakan,
hemofilter dapat memerah dengan larutan heparin encer terus
menerus atau sebentar-sebentar. Heparinization sistemik termasuk
memberikan heparin ke dalam akses intravena yang terpisah atau
ke sisi arteri dari sirkuit CRRT. Infus heparin ke sisi arteri dari
sirkuit CRRT memungkinkan pencampuran heparin dengan darah
dari pasien sebelum darah mencapai filter (prefilter). Heparin-
induced trombositopenia merupakan komplikasi dari terapi
heparin. Heparin-induced trombositopenia terjadi ketika antibodi
untuk mengikat heparin untuk koagulasi faktor IV pada trombosit,
menyebabkan aktivasi platelet dan agregasi. Perubahan ini pada
gilirannya menyebabkan generasi vena dan arteri trombus dan
penurunan jumlah trombosit.

4) Komplikasi CRRT
a. Perdarahan
Perdarahan yang terlihat diantaranya perdarahan diluar, hematoma
dan ecchimosi. Daerah ini harus di monitor tiap jam dan setiap
terjadi perubahan. Monitor hemoglobin dan hematokrit bila terjadi
penurunan dapat mengindikasikan adanya perdarahan tersembunyi.
Perhatikan alarm low access pressure dan alarm return acces, hal
ini bisa menjadi petunjuk tidak tersambungnya sirkuit. Jaga line
dan koneksi tetap diatas jika memungkinkan , karena bila
sambungan lepas bisa segera terlihat dan cepat diatasi. Komplikasi
perdarahan bisa terjadi akibat efek samping penggunaan
antikoagulan atau akibat penykit kritis pada pasiennya. Monitor
faktor-faktor koagulan seperti penurunkan trombosit, jumlah
platelet dan fibrinogen dan peningkatan APPT ,PT, dan ACT.
Monitor pasien dan data laboratorium untuk tanda-tanda DIC
(Disseminated Intravaskular Coagulasi).
Tanda-tanda perdarahan seperti penurunan Hb,Ht dan sel darah

39
 merah, hemodinamik tidak stabil seperti penurunan BP, takikardi,
penurunan pulsasi. Perdarahan saluran pencernaan seperti
hematemesis dan melena.
b. Hipotermia
Pasien yang sedang mendapat terapi CRRT beresiko terjadinya
hipotermia sebab darah disirkulasikan keluar tubuh (extrakorporal
sirkulasi) dan terbuka dengan suhu ruangan. Monitor suhu tubuh
tiap 2 jam. Ada beberapa teknik untuk menjaga pasien tetap hangat
dengan blanket warmer bisa digunakan warm air. Beberapa mesin
CRRT dilengkapi penghangat darah yang terintegrasikan di dalam
atau mendapatkan alat tambahan. Selama proses CRRT terjadi
thermal energi loses tergantung banyaknya volume cairan
pengganti dan dialisa yang digunakan.
c. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Banyak pasien dengan CRRT mempunyai nilai elektrolit yang
tidak normal. Cairan dialisa yang banyak mengandung glukosa
menyebabkan hiperglikemia yang dapat menganggu keseimbangan
elektrolit.
d. Ketidakseimbangan asam basa
Komplikasi CRRT menyebabkan ketidakseimbangan asam-basa
akibat kelebihan koreksi asidosis metabolik. Jika bikarbonat
digunakan lebih besar dari kadar PH fisiologi besar perubahan bisa
terjadi. Sehingga perlu monitor kadar PH bersamaan dengan
monitor elektrolit
e. Infeksi
CRRT adalah tindakan invasif sehingga beresiko untuk infeksi.
Ketika CRRT berjalan terjadi peningkatan suhu tubuh oleh karena
pemakaian pengaturan suhu extracorporal sehingga perlu
diperhatikan tanda-tanda infeksi lain seperti peningkatan sel darah
putih/leukosit, procalsitonin dan segmen pada pemeriksaan hitung
jenis. Gejala infeksi lokal seperti kemerahan, bengkak dan drainage
purulen daerah akses vaskular. Teknik aseptik pada perawatan

40
 daerah akses vaskular, cuci tangan , oral hygiene, bantu mobilsasi
pasien dan batasi pengunjung harus dilakukan untuk menghindari
terjadi infeksi.

2.6 Konsep Dasar Pascabedah

2.6.1 Perawatan Pascabedah
Perawatan pasca bedah dimulai sejak penderita masuk ke ICU. Untuk men
getahui problem pasca bedah dianjurkan untuk mengetahui problem pende
rita prabedah dan intra bedah sehingga dapat diantisipasi dengan baik misa
lnya problem pernapasan, diabetes dan lain – lain. Hal – hal yang harus di
perhatikan pada perawatan pasien pasca bedah terbagi atas :
1) Perawatan di ICU monitoring hemodinamik :
a. CVP
b. Denyut jantung/ heart rate (HR)
c. Wedge presure (PCWP) dan PAP
d. Tekanan Darah dan MAP
e. Curah jantung (CO), cardiac index(CI)
f. Peripheral oxygen saturation (SpO2)
g. Systemic vascular resistant (SVR),PVR)
h. Obat-obat inotropik yang digunakan untuk support fungsi jantung,
dosisnya, rutenya dan lain-lain.
i. Alat lain yang dipakai untuk membantu seperti IABP, Temporary
pacemaker (pacu jantung) dan ventilator.
2) Elektrokardiogram (EKG)
Pemantauan EKG setiap saat harus dikerjakan dan dilihat irama dasar j
antung dan adanya kelainan irama jantung seperti AF, VES, blok atrio
ventrikel dan lain - lain. Rekording/pencatatan EKG lengkap minimal
1 kali dalam sehari dan tergantung dari problem yang dihadapi terutam
a bila ada perubahan irama dasar jantung yang membahayakan.

3) Sistem Pernapasan
Penderita dari kamar bedah masih belum sadar. Sampai di ICU segera

41
 pasang alat bantu pernafasan dan dilihat :
a. Ukuran dan kedalaman ETT yang dipakai
b. Tidal volume dan minut volume, RR, FiO2, PEEP, mode ventilato
r
c. Lihat cairan yang keluar dari bronkhus atau tube, apakah lendirnya
normal, kehijauan, kental atau berbusa kemerahan sebagai tanda e
dema paru. Bila perlu diperiksa kultur
4) Sistem Neurologis
Kesadaran dilihat dari pasien mulai bangun atau masih diberikan obat-
obatan sedatif dan relaxan. Bila pasien mulai bangun maka disuruh unt
uk menggerakkan keempat ekstremitasnya.
5) Sistem Ginjal
Dilihat produksi urin tiap jam dan perubahan warna yang terjadi akibat
hemolisis dan lain – lain. Dilakukan pemerikasaan ureum dan kreatini
n.
6) Gula Darah
Bila pasien menderita DM maka kadar gula darah harus dikontrol
7) Laboratorium
a. HB, HT, trombosit,leukosit
b. Analisa gas darah
c. Elektrolit
d. SGOT/SGPT, Albumin, ureum, kreatinin, gula darah
e. Enzim CK danCKMB
8) Water Seal Drainage
Drain yang dipasang harus diketahui letak dan jumlahnya sehingga per
darahan dari mana mungkin bisa diketahui. Jumlah drain tiap satuan w
aktu biasanya tiap jam tetapi bila ada perdarahan maka observasi dikerj
akan tiap ½ jam atau tiap ¼ jam. Perdarahan yang terjadi lebih dari 3 c
c/kgBB/jam dianggap sebagai perdarahan pasca bedah dan mungkin m
emerlukan re–open untuk menghentikan perdarahan.
9) Foto Thorak
Pemerikasaan foto thorak di ICU segera setelah sampai di ICU untuk

42
 melihat alat–alat dirongga thorak adakah efusi pleura, pneumothorax,
atelektasis. Perawatan pasca bedah di ICU harus disesuaikan dengan pr
oblem yang dihadapi seperti komplikasi yang dijumpai. Umumnya bila
fungsi jantung normal, penyapihan terhadap respirator segera dimulai
dan begitu juga ekstubasi beberapa jam setelah pascabedah.
10) Fisioterapi
Fisioterapi harus mobilisasi dini sehingga akan mengurangi atelektasis
dan fisioterapi segera mungkin dikerjakan termasuk penderita dengan
ventilator. Bila sudah ekstubasi fisioterapi penting untuk mencegah ret
ensi sputum (napas dalam, vibrilasi, postural drainase).
11) Perawatan setelah dari ruang ICU
Setelah klien keluar dari ICU maka pemantauan terhadap fungsi semua
organ terus dilanjutkan. Biasanya pindah dari ICU adalah pada hari per
tama pasca bedah dengan hemodinamik stabil. Umumnya pemeriksaan
hematologi rutin dan thorak foto telah dikerjakan termasuk laboratoriu
m yaitu elektrolit, darah lengkap, AGDA, faal hemostatis, enzim CKM
B dan troponin T. Hari ketiga lihat dan diperiksa antara lain elektrolit, t
hrombosit, ureum, gula darah, thorak foto dan EKG 12 lead. Hari kee
mpat lihat keadaan, pemeriksaan atas indikasi. Hari kelima hematologi
LFT, ureum dan bila perlu elektrolit, foto thoraks tegak.
Hari ke 6-10 pemerikasaan atas indikasi, misalnya thrombosit. Biasany
a diberikan analgetik karena rasa sakit daerah dada waktu batuk akan
mengganggu pernapasan klien. Obat – obat lain seperti anti hipertensi,
anti diabetes dan vitamin harus sudah dimulai, expectoransia, broncho
dilator, juga diperlukan untuk mengeluarkan sputum yang banyak sam
pai hari ke – 7 atau sampai klien pulang.
Perawatan luka dapat dilakukan dengan teknik tertutup atau terbuka. B
ila ada tanda-tanda infeksi seperti kemerahan dan bengkak pada luka a
palagi dengan tanda – tanda panas, leukositosis, maka luka harus dibuk
a jahitannya sehingga nanah yang ada bisa bebas keluar. Bila luka
didaerah midsternum sembuh dengan baik jahitan sudah dapat di buka
pada hari ke delapan atau sembilan pasca bedah. Untuk klien yang men

43
 galami obesitas dan diabetus melitus jahitan dipertahankan lebih lama
untuk mencegah luka terbuka. Mobilisasi diruangan mulai dengan dud
uk ditempat tidur, turun dari tempat tidur, berjalan disekitar tempat tid
ur, berjalan ke kamar mandi dan keluar dari ruangan dengan dibimbing
oleh fisioterapis atau oleh perawat.

2.7 Penatalaksanaan Keperawatan Pasca Bedah Jantung Katup

Perawatan intensif secara umum dilakukan pada 24 sampai 48 jam pask
a bedah jantung. Ruang ICU yang ideal terletak berdekatan dengan kamar ope
rasi, sehingga meminimalkan waktu transfer pasien disaat pemantauan dan pe
natalaksanaa kegawatan paska bedah dibutukan. Beberapa prioritas perlakuan
terhadap pasien saat tiba di ruang ICU, diantaranya adalah (1) menyambungka
n kembali ventilasi mekanik, memantau dan memastikan fungsi chest tube suti
on, (2) memastikan stabilitas emodinamik pasien, dan (3) mengidentifikasi se
mua alat pantau invasive dan perlengkapan pemantauan hemodinamik yang di
gunakan pasien.
Saat tiba di ruang ICU, dokter bedah dan dokter anestesi yang mengiku
ti pasien mengoperkan beberapa informasi kepada perawat ICU terkait komdis
i pasien, diantaranya: tindakan bedah katup jantung yang telah dilakukan, tipe
anestesi yang diberikan, penemuan intraoperatif atau komplikasi yang signifik
an, obat-obatan yang diberikan, beserta tranfusi baik darah maupun cairan yan
g telah diberikan serta parameter hemodinamik yang diharapkan. Beberapa ja
m paska bedah katup jantung merupakan waktu yang sangat kritis dan berpote
nsi mengancam jiwa pasien. Pemantauan dan pendokumentasian ketat dilakuk
an setiap 15 sampai 20 menit selama 6 jam pertama dilakukan untuk memastik
an jika terjadi timbulnya komplikasi paska bedah katup jantung. Pemantauan s
elanjutnya dilakukan tiap satu jam, 12 jam paska operasi.

2.8 Pengkajian Keperawatan

Bila pasien telah dipindahkan ke unit perawatan kritis, harus dilakukan
pengkajian yang lengkap mengenai semua system untuk menentukan status pa
ska operatif pasien dibandingkan dengan garis dasar preoperative mengetahui

44
 perubahan yang mungkin terjadi selama pembedahan. Parameter yang dikaji a
dalah sebagai berikut:

2.8.1 Sistem Pernafasan

Upaya bernafas, kesimetrisan pergerakan dinding dada, suara nafas, set
ting ventilator, frekuensi, volume tidal, konsentrasi oksigen, mode (misal SI
MV), tekanan positif akhir ekspirasi (PEEP), laju nafas, tekanan ventilator, s
aturasi oksigen arteri (SaO2), CO2 akhir tidal, pipa drainase rongga dada, ga
s darah arteri. Peran utama perawat terhadap status respirasi pasien paska be
dah jantung katup adalah memfasilitasi penyapihan pasien dari ventilator seh
ingga memberikan modus ventilator yang mampu menginisiasi pasien untik
bernafas spontan. Adanya pemasangan alat ETT dengan bantuan ventilator p
erlu dikaji status nilai gas darah sampai normal dan pasien menunjukkan ke
mampuan bernafas sendiri. Pasien yang stabil setelah pembedahan dapat die
kstubasi segera.
Kaji adanya indikasi gangguan pertukaran gas, gelisah, cemas, sianosis
pada selaput lender dan jaringan perifer, tekikardi dan berusaha melepas ven
tilator. Suara nafas dikaji sesering mungkin untuk mendeteksi adanya cairan
dalam paru dan untuk memantau pengembangan paru. Gas darah arteri selal
u dipantau, denyut nadi perifer, warna kulit, dasar kuku, mukosa, bibir dan c
uping telinga, suhu kulit, edema, kondisi balutan, kondisi line arteri invasive.

2.8.2 Sistem Kardiovaskular

Frekuensi dan irama jantung, suara jantung, tekanan darah arteri, tek
anan vena sentral (CVP), tekanan arteri pulmonal, tekanan baji arteri pulmo
nal (PAWP: Pulmonary Artery Wedge Pressure), tekanan arteri kiri (LAP),
bentuk gelombang dari pipa tekanan darah invasive, curah jantung atau inde
ks, tahanan vascular perifer, sistemik dan paru, saturasi oksigen arteri paru
(SvO2) bila ada, drainase rongga dada melalui WSD, cardiac output/ indeks,
dan kepatenan pacing wire/ penggunaan pacemaker, denyut nadi perifer, war
na kulit, dasar kuku, mukosa bibir dan cuping telinga, suhu kulit, edema, ko
ndisi balutan, kondisi line arteri invasive.

45
2.8.3 Sistem Neurologis
Tingkat responsivitas, SAS, GCS, ukuran pupil dan reaksi teradap cah
aya refleks, serta penggunaan obat- obatan sedasi.

2.8.4 Sistem Perkemihan

Jumlah urin tiap jam, warna urin, berat jenis urin, dan osmolaritas.

2.8.5 Status Cairan dan Elektrolit

Asupan, haluaran dari semua pipa drainase, semua parameter curah ja
ntung, dan indikasi ketidakseimbangan elektrolit:
 Hipokalemia: intoksikasi digitalis, disritmia (gelombang U, AV blok,gel
ombang T yang datar dan terbalik)
 Hiperkalemia: konfusi mental, tidak tenang, mual, kelemahan, parestesia
ekstremitas, disritmia ( tinggi gelombang T puncak, meningkatnya ampli
tude, pelebaran kompleks QRS, perpanjangan interval QT)
 Hiponatremia: kelemahan, kelelahan, kebingungan, kejang, koma
 Hipokalsemia: parastesia, spasme tangan dan kaki, kram otot, tetani
 Hiperkalsemia: intoksikasi digitalis, asistole.

2.8.6 Sistem pencernaan

Bising usus, adanya nasogastric tube dan fungsinya, adanya distensi abdome
n.

2.8.7 Ketidaknyamanan
Sifat, jenis, lokasi, durasi, respon terhadap analgetik, pengetahuan te
ntang kondisi luka yang mengakibatkan timbulnya rasa nyeri.
2.8.8 Sistem musculoskeletal
Sifat, jenis, lokasi, durasi, respon terhadap analgetik, pengetahuan te
ntang kondisi luka yang mengakibatkan timbulnya rasa nyeri.

2.8.9 Sistem Integumen

46
 Integritas kulit, edema, kehangatan, warna kulit, capillary refile.

2.9 Pemeriksaan penunjang

1. EKG
Mengidentifikasi perubahan pada fungsi elektrik/ mekanik jantung.
2. Foto Thoraks
Menyatakan ukuran jantung dan posisi, vaskularisasi pulmonal, efusi pneu
mothoraks, alat-alat invasive yang terpasang: katup mitral mekanik di sela
iga 5 kiri, kawat sternum, ETT di sela iga 2-3 diatas arkus aorta, kateter C
VP di sela iga 3-4 kanan. Swanganz kateter di sela iga 5-6 dan tip-nya di 1
/3 hemithoraks drain
3. Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin/ hematokrit: penurunan Hb menurunkan kapasitas oksigen pe
mbawa dan mengindikasikan kebutuhan penggantian sel dara merah. Peni
ngkatan Ht menunjukkan dehidrasi/ kebutuhan penggantian cairan. Pantau
juga volume perdarahan melalui WSD dan saturasi oksigen.
Pemeriksaan koagulan: berbagai pemeriksaan dilakukan misalnya trombos
it, BT, CT, PT, APTT, INR untuk menentukan kemungkinan masalah sebe
lum pembedahan.
Elektrolit: ketidakseimbangan dapat mempengaruhi fungsi jantung dan kes
eimbangan cairan.
AGD: mengidentifikasi status oksigenasi, keefektifan fungsi pernafasan, d
an keseimbangan asam basa.
Saturasi oksimetri: mengukur secara noninvasive oksigen pada tingkat jari
ngan. Pulse oksimetri beroperasi berdasar prinsip Hukum Beer, yang meny
atakan bahwa konsentrasi oksigen yang tercampur dalam suatu campuran
dapat ditentukan oleh cahaya. Pulse oksimetri bekerja pada asumsi bahwa
sesuatu yang menyerap warna merah cahaya infra merah antara sumber ca
haya dengan detektor cahaya merupakan darah arteri (Inwood, 2002).
BUN/ ureum, creatinin: menunjukkan keadekuatan perfusi/ fungsi ginjal/ h
ati.
Glucose: peningkatan/ penurunan dapat terjadi karena status nutrisi atau D

47
 M.
Enzim Jantung: peningkatan adanya MI akut, sedang terjadi atau periopera
si.

2.10 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi antara lain :
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan preload dan
kontraktilitas (D.0008)
2) Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot
pernapasan (D.0004)
3) Gangguan perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan pembedahan
jantung dan disfungsi ginjal (D.0016)
4) Gangguan ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan efek
samping prosedur (pembedahan, pemakaian CRRT) dan disfungsi ginjal
(D.0037)
5) Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive (D0142)
6) Risiko perdarahan ditandai dengan tindakan pembedahan (D.0012)

48
2.10.1. Rencana Asuhan Keperawatan
Tabel 2.8 Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa
No Luaran &Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI)
Keperawatan
Penurunan curah ja Luaran Utama : Pemantauan hemodinamik invasif (I.02058)
1.
ntung berhubungan Curah Jantung (L.02008) Setelah di Observasi :
dengan perubahan lakukan intervensi keperawatan sel  Monitor frekuensi dan irama jantung
preload dan ama 1x24 jam, penurunan curah jan  Monitor tekanan vena central
kontraktilitas (D.0 tung tidak terjadi dengan kriteria ha  Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi
008) sil : setiap 4 jam
CRT, dari tingkat 3→5 Ke  Monitor tanda – tanda vital
t: Terapeutik :
1: Memburuk  Atur interval waktu pemantauan sesuai
2: Cukup Memburuk dengan kondisi pasien
3: Sedang
 Dokumentasikan hasil pemantauan
4: Cukup Membaik
Edukasi :
5: Membaik paru dalam batas normal
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

49
 Diagnosa
No Luaran &Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI)
Keperawatan
2. Gangguan ventilasi Luaran Utama : Pemantauan respirasi (I.01014)
spontan berhubungan Ventilasi spontan (L.01007) Observasi :
dengan kelemahan Setelah dilakukan intervensi keperawatan s 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
otot pernapasan elama 3x24 jam, mampu bernafas secara napas
(D0004) adekuat dengan kriteria hasil : 2. Monitor pola napas dan bunyi nafas
• Volume tidal meningkat 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
• Tidak ada dyspnea 4. Monitor saturasi oksigen
• Tidak ada penggunaan otot bantu 5. Monitor sumbatan jalan nafas
pernafasan 6. Monitor selang ETT, terutama setelah mengubah
• Tidak gelisah posisi
• PCO2 membaik 7. Monitor nilai
• PO2 membaik AGD
Tidak ada takikardi Terapeutik :
1. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai ko
ndisi pasien.
2. Dokumentasikan hasilpemantauan
3. Berikan posisi semi fowler/ fowler
Edukasi:
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

50
 Diagnosa
No Luaran &Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI)
Keperawatan
3. Gangguan perfusi renal Luaran Utama : Manajemen hemofiltrasi
tidak efektif Perfusi renal (L.02013) Observasi
berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan s  Identifikasi kondisi pasien (mis. tekanan darah,
pembedahan jantung elama 1 x 24 jam, perfusi renal meningkat nadi, pernapasan dan suhu tubuh, berat badan, e
dan disfungsi ginjal dengan kriteria hasil : dema, keseimbangan cairan)
(D.0016) a. Jumlah urine meningkat  Monitor status hemodinamik selama proses he
b. Tekanan arteri rata-rata mofiltrasi
membaik  Monitor ultrafiltration rate, hemodinamik Dan
c. Kadar urea nitrogen kebocoran
darah  Monitor intake dan output cairan tiap jam
membaik Terapeutik
d. Kadar kreatinin plasma  Ambil sampel darah untuk pemeriksaan fungsi
membaik ginjal, dan elektrolit sebelum terapi
e. Tekanan darah sistolik  Gunakan teknik steril untuk melakukan priming
membaik blood line hemofiltrasi, saat menyambungkan a
f. Tekanan darah diastolik rteri - blood line dan vena pasien
membaik
 Bebaskan sirkuit hemofiltrasi dari udara
g. Kadar elektrolit
 Berikan heparin sesuai protokol
membaik

51
  Periksa kepatenan hubungan blood line, arteri
maupun Vena
 Rawat lokasi insersi dan selang sesuai protokol
 Hentikan hemofiltrasi jika kondisi menurun
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur hemofiltrasi pada
pasien dan keluarga.

Diagnosa
No Luaran &Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI)
Keperawat
an
4. Gangguan Luaran Utama : Manajemen Elektrolit (1.03102)
Ketidakseimbangan Keseimbangan elektrolit (L.03021) Observasi
elektrolit Setelah dilakukan intervensi keperawata  Identifkasi kemungkinan penyebab ketidak
berhubungan n selama 1 x 24 jam, keseimbangan seimbangan elektrolit
dengan efek elektrolit meningkat dengan kriteria has  Monitor mual, muntah dan diare
samping prosedur il:  Monitor kadar eletrolit serum
(pembedahan, a. Serum natrium meningkat  Monitor kehilangan cairan, jika perlu
pemakaian CRRT)

52
(D.0037) b. Serum kalium meningkat  Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mi
c. Serum klorida meningkat s. Kelemahan otot, interval QT memanjan
d. Serum kalsium meningkat g, gelombang T datar atau terbalik, depresi
e. Serum natrium meningkat segmen ST, gelombang U, kelelahan, pares
tesia, penurunan refleks, anoreksia, konstip
asi, motilitas usus menurun, pusing, depres
i pernapasan)
 Monitor tanda dan gejala hyperkalemia (mi
s. Peka rangsang, gelisah, mual, munta, tak
ikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/t
akikardia ventrikel, gelombang T tinggi, ge
lombang P datar, kompleks QRS tumpul, b
lok jantung mengarah asistol)
 Monitor tanda dan gejala hipontremia (mis.
Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, m
embrane mukosa kering, hipotensi postura
l, kejang, letargi, penurunan kesadaran)
 Monitor tanda dan gejala hypernatremia (m
is. Haus, demam, mual, muntah, gelisah, pe
ka rangsang, membrane mukosa kering, tak

53
 ikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mi
s. Peka rangsang, tanda IChvostekI [spasm
e otot wajah], tanda Trousseau [spasme kar
pal], kram otot, interval QT memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (m
is. Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi, ke
lemahan otot, segmen QT memendek, gelo
mbang T lebar, kompleks QRS lebar, inter
val PR memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia
(mis. Depresi pernapasan, apatis, tanda Ch
vostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmi
a)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesia (mi
s. Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardi
a, depresi SSP, letargi, koma, depresi)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai den
gan kondisi pasien

54
  Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Diagnosa
No Luaran &Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI)
Keperawatan
5. Resiko infeksi Luaran Utama : Pencegahan Infeksi (1.14539)
berhubungan dengan Tingkat Infeksi (L.14137) Observasi
efek prosedur invasive Setelah dilakukan intervensi keperawatan s  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
(D0142) elama 1 x 24 jam, infeksi tidak terjadi den sistemik
gan kriteria hasil : Terapeutik
a. Kadar sel darah putih membaik  Batasi jumlah pengunjung
b. Area luka bersih, tidak kemerahan dan  Berikan perawatan kulit pada area edema
bengkak  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Hasil kultur negative dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
 Periksa kondisi luka operasi, lakukan

55
 perawatan luka sesuai SPO
 Dapatkan kultur yang sesuai
 Tingkatkan supan nutrisi yang cukup
Edukasi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
kepada keluarga pasien
 Anjurkan pasien untuk istirahat
 Anjurkan pernapasan dalam dan batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai
instruksi

Diagnosa
No Luaran &Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI)
Keperawatan
6. Resiko perdarahan Luaran Utama : Pencegahan Perdarahan (I.02067)
ditandai dengan Tingkat Perdarahan (L.02017) Observasi
tindakan pembedahan Setelah dilakukan intervensi keperawatan sel  Monitor tanda dan gejala perdarahan

56
(D.0012) ama 1 x 24 jam, perdarahan tidak terjadi den  Monitor nilai hematrokit atau hemoglobin seb
gan kriteria hasil : elum dan setelah kehilangan darah
Perdarahan pasca operasi dari tingkat 3→5  Monitor tanda-tanda vital
Ket :  Monitor produksi drain
1. Meningkat Terapeutik
2. Cukup Meningkat  Pertahankan bedrest selama perdarahan
3. Sedang  Hindari pengukuran suhu rektal
4. Cukup Menurun
Edukasi
5. Menurun
 Hindari pengukuran suhu rektal
Kolaborasi
Pemberian produk darah jika perlu

57
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Tgl. Lahir/ Umur : 65 Tahun
No. RM : 2006-22-74-29
Alamat : Perum Citayam Village Blok B 10 RT 003/006
Ragajaya Depok
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
BB/TB : 63 Kg / 157 Cm
Tanggal Masuk RS : 07 November 2022 (pkl. 17.32 WIB)
Tanggal Operasi : 08 November 2022 (pkl. 08.00 WIB)
Tanggal Pengkajian : 10 November 2022 (pkl 21.30 WIB)
Diagnosa Medis : MS Severe, MR Moderate, CAD 2 VD, EF 58%,
TAPSE 13 mm
Tindakan : MVR, CABG 2 graft on pump
(SVG-PDA, SVG-OM)
CPB Time : 109 menit, AOX off : 74 menit

3.2 Pengkajian Primer

3.2.1 Airway
Saat pengkajian pada pasien terpasang ventilator dengan ETT ukuran No. 8
kedalaman 21 cm batas bibir

3.2.2 Breathing
Terpasang ventilasi mekanik dengan modus P-SIMV, PC Rate 10, RR 10, Fi
O2 50%, PEEP 7, Tidal Volume 746 ml. Ronchi tidak terdengar, wheezing t
idak terdengar. Pengembangan dada simetris, Saturasi O2 100%.

58
3.2.3 Circulation
Tekanan Darah : 114/65 mmHg
MAP : 81 mmHg
Nadi : 80 x/mnt (on TPM)
Capillary Revil Time : < 3 detik
Keadaan akral : Hangat
Gambaran EKG : Pacing Rythem

3.2.4 Drugs
- Adrenalin 0.11 mcg/kgbb/menit
- Norepineprin 0.1 mcg/kgbb/menit
- NTG 0.25 mcg/kgbb/menit
- Morphine 10 mcg/kgbb/jam
- Heparin 500 unit/jam (on CRRT)
- Dopamine 3 mcg/kgbb/menit
- Humulin 2 unit/jam
- moofkabiven 50 ml/jam
- Clinimix 1000 ml/24 jam
- Inj Hidonac 5 gram/24 jam (untuk pemberian selama 5 hari)
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Inj Meropenem 2 gram/8 jam
- Inj Metocloperamide 10 mg/8 jam
- Inj Omeprazole 40 mg/24 jam
- Inj Ondansentron 4 mg/12 jam
- Nebu Ventavis 5 mcg/3 jam
- Nebu Ventolin 2.5 mg/8 jam
- PO N-Ace capsul 400 mg/8 jam

3.2.5 Equipment
Pasien terpasang alat ventilasi mekanik dan CRRT dengan modus CVVH

59
3.3 Pengkajian Sekunder
3.3.1 Keluahan Utama
Pasien tidak dapat dikaji karena masih terintubasi

3.3.2 Riwayat Kesehatan sekarang

Pasien datang dari ruang OK Dewasa Post OP CABG 2 graft (SVG-PDA,
SVG-OM), MVR dengan Medtronic Mechanical Heart Valve size 29
mm(14 jahitan 6x3 mm) pada tanggal 08 November 2022 pukul 13.15 WIB
dengan kondisi terintubasi, kesadaran SAS 1, serta terpasang ventilator
mekanik. Masalah pembedahan terjadi ketika AOX off irama EKG AF,
dilakukan Kardioversi 1x30 J kemudian irama Sinus Bradikardi dan
akhirnya dipasang Pacing Wire 2 buah di Right Ventrikel mode standby.
Saat tiba di ruang ICU dewasa BP 140/70 mmHg , HR 87 kali/menit, CVP
17 mmHg, saturasi 100% dengan support obat adrenalin 0,1
mcg/kgbb/menit, norepineprin 0,05 mcg/kgbb/menit, NTG 0,03
mcg/kgbb/menit. Setelah 10 jam di ICU pasien mengalami
perdarahan/bleeding jumlah total drain 10 jam pertama berjumlah 2450 cc.
Hasil lab AGD pukul 22.00 WIB pH 7,15; pO2 148,1 mmHg; pCO2 54,3
mmHg; HCO3 18,3 mmol/L; BE -9,6 mmol/L; dan Laktat 14,2 mmol/L.
Hasil lab DR pukul 14.00 WIB Hb 9,6 gr/dL; Ht 29%; Leukosit 23.370/uL;
Trombosit 76.000/uL dan ACT 157 seconds. Kemudian dimasukkan
loading Gelofusin 500 ml, PRC 612 ml, TC 395 ml, Cyro-AHF 162 ml, FFP
809 ml dan Balance cairan +258 ml. Kemudian diputuskan untuk dilakukan
REDO pada pukul 23.00 WIB dan didapatkan sumber perdarahan dari
cabang arteri substernal dan anastomonal distal PDA.
Hari ke 1 post REDO, hemodinamik pasien relative stabil dengan irama
EKG Pacing Rytem, HR 80 kali/menit dengan TPM (Rate 80x/menit,
Output 10 mA, Sens 2 mV), BP 120/63 mmHg dengan support obat
Adrenalin 0,15 mcg/kgbb/menit, Norepineprin 0,1 mcg/kgbb/menit, dan
NTG 0,5 mcg/kgbb/menit. Produksi urine cukup lebih dari 1 ml/kgbb/jam
dengan drip Lasix 40 mg/jam. Total balance cairan /24 jam di tanggal
09/11/2022 sebanyak +85 ml dan total balance kumulatif sebanyak +787

60
 ml. Hasil lab fungsi ginjal di tanggal 09/11/2022 Ureum 80 mg/dL;
Creatinin 2,90 ml/mnt; BUN 37,4 mg/dL, eGFR 23 mg/dL.
Pada hari ke 2 post operasi produksi urine masih cukup kisaran 1,5-2
ml/kgbb/jam dengan drip Lasix 20 mg/jam. Hasil lab di tanggal 10/11/2022
Ureum 151 mg/dL; Creatinin 4,41 ml/mnt; eGFR 14 mg/dL; PCT 78,90
ng/ml; CRP 58 mg/L, Leukosit 24.730/uL. Setelah melaporkan hasil Lab Ur
Cr ke dokter, akhirnya diputuskan untuk dilakukan tindakan CRRT dengan
modus CVVH, blood flow 150 ml/menit, cairan replacement pre filter
800ml, cairan replacement post filter 1600 ml, fluid removal rate 100
ml/jam. Total balance cairan pada hari ke 2 adalah – 434 ml/24 jam dan total
balance cairan kumulatif sebanyak + 353 ml

3.3.3 Riwayat Kesehatan dahulu

Berdasarkan data yang didapat dari rekam medic dan keluarga pasien,pasien
mengeluh sesak napas dan cepat lelah sejak lebih kurang sejak 15 tahun
yang lalu, terutama dirasakan pasien saat beraktifitas sedang-berat. Keluhan
hilang dengan istirahat. Keluhan dirasakan bertambah berat sejak 2 tahun
belakangan ini dan hanya berkurang dengan istirahat .dan sejak 10 bulan
terakhir pasien mengeluh sesak napas saat bangun tidur. Keluarga juga
mengatakan pasien bisa tidur dan masih nyaman tidur dengan satu bantal.
Selain itu keluarga juga mengatakan pasien ada keluhan nyeri dada dan rasa
berdebar di dada. Pasien rutin kontrol berobat ke RS Jantung dan Pembuluh
Darah Harapan Kita dan setelah dilakukan konferensi kasus kardiovaskular
akhirnya diputuskan untuk dilakukan tindakan bedar MVR dan CABG.

3.3.4 Riwayat Alergi

Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai alergi

3.3.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit jantung. Keluarga juga mengatakan pasien sudah ada riwayat sakit
jantung sejak belasan tahun yang lalu, dan pernah tindakan perbaikan katup

61
 (PTMC) di tahun 2007.Selain itu pasien juga memiliki riwayat kolestrol ,
namun untuk riwayat darah tinggi/hipertensi disangkal, dan juga pasien
tidak ada riwayat Diabetes Militus (DM). Keluaga juga mengatakan pasien
sudah 3 kali pasang ring yaitu di tahun 2010, 2019, dan 2020 (PCI 1 BMS
tahun 2010, PCI 1 DES RCA tahun 2019, dan PCI 1 DES Lcx tahun 2020).
Dan terakhir pasien dilakukan tindakan coroangigrafy pada Januari tahun
2022.

3.3.6 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
Keadaan umum lemah. Kesadaran somnolen, GCS E3 M3 Vett.
2) Sistem Pernafasan
Pasien bernafas dengan support ventilasi mekanik, terpasang ETT No: 8.
0 batas ETT 21 cm, modus ventilasi mekanik P-SIMV RR 10 x/menit P
C 10, PEEP 7 FiO2 50 %, ekspirasi tidal volume 746 ml, saturasi oksige
n 100%. Posisi ETT paten, pengembangan dada simetris, auskultasi suar
a nafas vesikuler, ronki terdengar di lapang paru kiri bagian atas dan
bawah, wheezing tidak ada. Tampak produksi secret sedikit, kental, dan
bewarna putih. Pasien tidak menggunakan sedasi, hanya menggunakan
sedasi morphine 10 mcg/kgbb/jam.
Terpasang WSD substernal no 28 fr, intrapleural kiri no 24 fr. Suction b
erfungsi baik, tekanannya -20 mmHg, undulasi (+), air leak (-), jumlah c
airan darah yang keluar 0-40 cc/ jam, warna merah darah. X-ray thorax p
re op tidak ada masalah paru, X-ray thorax post op corakan
bronkovaskuler kasar dan menebal, lapang paru bersih tidak ada hiperva
skularisasi, tanda-tanda efusi pleura tidak ada, tanda-tanda temponade ti
dak. Kesan kardiomegali dengan bronchitis.
3) Sistem Kardiovaskular
Hemodinamik relatif stabil dengan support inotropik ABP: 114/65 (81)
mmHg, HR: 80 x/menit (on TPM), EKG Pacing Rhytem, CVP: 13 mmH
g, RR:16 x/menit, Suhu 36,90 C, akral hangat, saturasi oksigen 100%.

62
 Nadi karotis teraba, capilary time 2 detik,bunyi jantung S1 dan S2 (n), p
ulsasi arteri perifer teraba kuat sama kanan dan kiri.
Uraian Kanan Kiri
Pulsasi Exterimitas Atas
Radialis (+) Kuat (+)Kuat
Pulsasi Exterimitas Bawah
Dorsalis pedis (+) Kuat (+) Kuat
Poplite (+) Kuat (+) Kuat
Femoralis (+) Kuat (+) Kuat
Kehangat Ekstermitas
Hangat Hangat
bawah
Warna Merah Merah

4) Sistem Persyarafan
Kesadaran somnolen, GCS : E3 M3 V dengan ETT. Pasien tampak
cenderung tidur, tidak ada kejang.
5) Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 2/2, reflek ca
haya kuat, tidak ada kelainan penglihatan.
6) Sistem Pendengaran
Daun telinga tidak ada kelainan, serumen tidak ada, respon pendengaran
baik, tidak ada penggunaan alat bantu dengar.
7) Sistem Perkemihan
Terpasang dower catheter no.14, Produksi urin 1,5-2 ml/kgbb/jam. Warn
a urin kuning pekat. Terpasang CRRT dengan mode CVVH, Blood Flow
150 ml/menit, Fluid Removal 100 ml/jam, Replacement solution 2400 m
l/jam. Dosis heparin 500 unit/jam.
8) Sistem Pencernaan
Mulut pasien tampak bersih, lembab dan tidak ada stomatitis, warna lida
h pink kemerahan, bibir tidak sianosis. Terpasang NGT, residu lambung

63
 (-), bising usus 6 x/menit. Pasien mendapat diit neprisol 6x100 ml (100
kkal) dan drip smoofkabiven 50 ml/jam.
9) Sistem Muskuloskeletal
Tidak terdapat kekakuan atau keterbatasan gerak pada extremitas atas da
n extremitas bawah, akral hangat, oedem (-), capilary refill 2 detik, turgo
r kulit elastis, terpasang arteri line di arteri radialis dextra. Terdapat luka
op vertikal di midsternal, panjang ±10cm, terpasang drain substernal pan
jang No:28 Fr; dan intra pleura kiri No: 24 Fr, produksi drain: 0 – 40 ml
/jam, warna serous hemoragik (normal drain 1-2cc/kg/jam.). Kondisi are
a insersi bersih, tidak ada tanda infeksi.
10) Hygiene dan Kebiasaan
Keluarga pasien mengatakan, pasien dirumah, mandi 2x/hari dan kerama
s seminggu 3x. Kuku pasien terlihat bersih dan pendek
11) Pengkajian Sosial
Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak mempunyai masalah dalam be
rinteraksi social.

64
3.4 Data Penunjang
3.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan Harga Normal
Jenis Pemeriksa 20/10/22 09/11/22 10/11/22 11/11/22 Satuan Interpretasi
an (pre- (hari ke-1 (hari ke-2 (hari ke-3
operasi) operasi) operasi) operasi)
Hemoglobin 14,9 10,8 9,8 9,0 13.00-16,6 g/dl
Hematokrit 44,3 32,1 29,1 26,7 41.3 – 52.1 %
Eritrosit 4,73 - - - 4.29 – 5.70 juta/µL
VER (MCV) 93,7 - - - 86.1 – 101.9 fL
HER (MCH) 31,5 - - - 27.5 – 32.4 pg
KHER 33,6 - - - 30.7 – 33.2 %
(MCHC)
RDW (CV) 13,1 - - - 12.2 – 14.6 %
Leukosit 11.200 17.780 24.730 19.840 3580 – 8150 /µL
Trombosit 195 92 49 162 172 – 359 ribu/ µL
Hitung Jenis -
Basofil 0,4 - - 0,4 – 1.4 %
Eosinofil 2,1 - - - 0,8 – 5,8 %
Neutrofil 0,0 - - - 0–6 %
Batang
Neutrofil 66,1 - - - 39,6 – 67,0 %
Segmen
Limfosit 22,6 - - - 24, - 48,4 %
Neutro 2,92 - - -
Lympho Ratio
Monosit 8,8 - - - 4,8 – 10,1 %
Hitung Jenis
Absolut
Basofil 45 - - - 20 – 70 /AµL
Absolut

65
Eosinofil 235 - - - 40 – 350 /AµL
Absolut
Neutrofil 7403 - - - 1570 - 4590 /AµL
Absolut
Limfosit 2531 - - - 1130 - 3020 /AµL
Absolut
Monosit 986 - - - 230 - 630 /AµL
Absolut
LED 21 - - - < 20 mm/jam
PT 10,5 14,9 - - 9,4 – 11,3 detik
Kontrol 10,4 10,4 - - detik
INR 1,01 1,48 - - Nilai rujukan:
0.90 - 1.08
Target terapi:
2.00 - 4.80
APTT 23,4 43,8 - - 23,0 – 34,7 detik
Kontrol 28,9 28,9 - - detik
Albumin 4,1 - - - 3,5 – 5,2 g/dL
SGPT (ALT) 38 - - - 0 – 41 U/L
SGOT (AST) 36 - - - 0 – 50 U/L
CK 145 669 - - <190 U/L
CK-MB 16 164 - - <25 U/L
Troponin T - - - - <14 ng/L
Ureum 30,30 80,10 151 - 12.60 – 42.6 mg/dL
– BUN 14,2 37,4 - - 6.0 – 20.0 mg/dL
Kreatinin 1.32 2,90 4,41 - 0.67 – 1.17 mg/dL
eGFR 54 23 14 - ≥90 : Normal mL/
60-89 : mnt/
mildly
1.7m²
decreased
45-59 :
mildly to
moderately
decreased
30-44 :

66
 moderately to
severely
decreased
15-29 :
severely
decreased
<15 : Kidney
failure
KDIGO 2012
Procalcitonin 0,09 78,9 - < 0,05 ng/mL
CRP 4 58 - <5 mg/L

Tabel 3.2 Pemeriksaan Laboratorium AGD

Tanggal
Jenis pemeri Nilai norma 20/10/202
09/11/22 10/11/22
ksaan l 2 11/11/22
(hari ke-1 (hari ke-2
(pre- (hari ke-3
operasi) operasi)
operasi) operasi)
PH 7.35 – 7.45 7.47 7.34 7.44 7,43
PaO2 80 – 100 136,6 103,4 138,9 147,3
PaCO2 35 – 45 24,9 32,6 30,4 32,5
HCO3 22 – 26 18,2 17,7 21,2 21,5
BE (-2) – (+3) -3,0 -6,5 -1,8 -1,7
SaO2 95.0 – 98.0 99,0 97,6 99,3 98,7
K 3.5 – 5.1 4,1 3,8 3,3 3,7
Na/Cl 136 – 145 / 133/107 142/108 141/107 138/107
98 – 107
Ca/Mg 1.09 – 1.15/0,42 1.16/0.62 1.17/0.67 1,22/0,62
1.30 / 0.45 -
0.60
GDS 74 – 99 : 102 186 148 97
Bukan DM
100 – 199 :
Belum pasti
DM
>= 200 :
DM
Laktat 0.7 – 2.5 2,0 7,6 2,7 3,7

67
3.4.2 Pemeriksaan Foto Thorax
1. Tanggal 20/10/2022 (Pre Op MVR)

Gambar 3.1 Foto Thorax Sebelum Operasi

Interpretasi :
- CTR membesar dan bentuk jantung normal.
- Trakea di tengah. Mediastinum superior tidak melebar.
- Kedua hilus tidak menebal.
- Corakan bronkovaskuler kasar
- Tak tampak infiltrat kedua parenkim paru.
- Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip.
- Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.
Kesan:
- Kardiomegali dengan Bronchitis

68
 2. Tanggal 09/11/2022 (Post Op MVR)

Gambar 3.2 Foto Thorax Setelah Operasi

Interpretasi :
- CTR membesar dan bentuk jantung normal.
- Trakea di tengah. Mediastinum superior tidak melebar.
- Kedua hilus tidak menebal.
- Corakan bronkovaskuler kasar, menebal
- Tak tampak infiltrat kedua parenkim paru.
- Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip.
- Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.
Kesan:
- Kardiomegali dengan Bronchitis + Toracotomi + Protese katup jantung

3.4.3 Pemeriksaan Echo

1. Pemeriksaan TTE Pre Op (20/10/2022)
Left ventricle size is normal. There is eccentric left left ventricular

69
 hypertrophy. Global left ventricular systolic function is normal with EF
of 58%. The right ventricle is normal size. Right ventricular systolic
function is decreased with TAPSE 1,3 cm. Left atrium is dilated. Right
atrial size is normal. The mitral valve appears rheumatic. There is
moderate mitral regurgitation. There is severe mitral stenosis.
Conclusion : Severe MS, moderate MR due to RHD, TR mild,
intermediate probability of PH. Good LV systolic function, LVEF 58%,
global normokinetic, reduce RV contractility with TAPSE 13 mm.
2. Pemeriksaan TEE intaoperatif (08/11/2022)
TR mod, TVG 26 mmHg CVP 22 mmHg TAPSE 13 mm. Katup mital
post replace baik, paravalvular leakage tidak ada. EF sulit dinilai jantung
besar.
Kesimpulan : TR mod, mitral post replace, Kontraksi global hipokinetik
EF sulit dinilai, TAPSE 13 mm
3. Pemeriksaan ECHO post op hari ke 1 (09/11/2022)
PE (+), di superior RA 0,3 cm, tidak ada tanda tamponade, LV SEC (-),
kontraktilitas LV baik LVEF 57%. Kontraktilitas RV cukup TAPSE 14
mm. Volume cukup ivc 19/16. Mitral post replace, membuka dengan
baik, mean MVG 2 mmHg. LVOT VTI 22 HR 80 on pacing
4. LUS  B lines (+/+), efusi pleura (-)

3.4.4 Pemeriksaan CTA Carotis – CTA Cerebral (23/09/2022)

a. Arch vessel : tidak tampak diseksi maupun aneurisma
b. ICA bilateral : dalam batas normal, tak tampak stenosis, aneurisma
maupun malformasi vaskuler
c. ACA bilateral : normal flow, tak tampak stenosis, aneurisma maupun
malformasi vaskuler
d. Brain parenkim : infark tromboemboli di lobus frontotemporal kanan,
temporal kiri
e. Brain atropfi

70
3.4.5 Pemeriksaan EKG
1. EKG Pre Operasi (07/11/2022)

Gambar 3.3 EKG Pre Operasi

Interpretasi EKG
- Irama : Tidak teratur
- HR : 50 kali per menit ( jumlah gelomban QRS dlm 6
detik dikali 10  5x10 = 50
- Gel. P : Tidak jelas dan bentuknya keriting
- PR Interval : Tidak bisa dihitung
- QRS : Sempit 0,08 detik ( 2 kotak kecil x 0,04
detik),setiap 1 gelombang QRS normal diikuti
dengan gelombang QRS lebar
- ST Segmen : Isoelektris
- Gel. T : Positif di semua lead kecuali aVR
- Axis : Normoaksis

71
 - Interpretasi : Atrial Fibrilasi Slow Ventrikular Respon dengan
episode VES Bigemini

2. EKG Post Operasi (08/11/2022)

Gambar 3.4 EKG Post Op On Pacing

72
 Gambar 3.5 EKG Post Op On Beat

Interpretasi EKG
- Irama : Tidak teratur
- HR : 50 kali per menit ( jumlah gelomban QRS dlm 6
detik dikali 10  5x10 = 50
- Gel. P : Tidak jelas
- PR Interval : Tidak bisa dihitung
- QRS : Sempit 0,06 detik ( 1,5 kotak kecil x 0,04 detik)
- ST Segmen : Isoelektris
- Gel. T : Positif di semua lead kecuali aVR
- Axis : Normoaksis (lead 1 dan lead aVF positif)
- Interpretasi : Atrial Fibrilasi Slow Ventrikular Respon

3.4.6 Laporan Operasi

1. Laporan Operasi Elektif (08/11/2022)
Telah dilakukan tindakan MVR dengan Medtronic MHV mitral no. 29
mm (14 jahitan pledget) dan ligasi LAA. Masalah selama pembedahan :
post cross clamp off  Irama AF  kardioversi 1x30 J  Irama
bradikardi  pasang TPM 2 buah di RV. Saat kontrol perdarahan,
pressure cenderung turun, diputuskan untuk on bypass kembali

73
 Gambar 3.6 Laporan Operasi Elektif
2. Laporan Operasi Cito/REDO (09/11/2022)
Ketika dilakukan evakuasi dan eksplorasi sumber perdarahan,
ditemukan clot darah sebanyak 400 ml. Kemudian dilakukan evaluasi
jahitan anastomosis dan kanulasi , kesan terdapat oozing perdarahan
dari cabang artery kecil di substernal. Dilakukan kontrol bleeding ,
evaluasi jahitan anastomosis dan kanulasi, kesan perdarahanaktif pada
anastomosis distal SVG-PDA. Dan akhirnya dilakukan reinforce pada
anastomosis.

74
 Gambar 3.7 Laporan Operasi Cito/REDO

3.5 Terapi
Tabel 3.3 Terapi yang diberikan
N Nama Obat Dosis Cara Pemberian
o.
1. Adrenalin 0,11 mcg/kgBB/mnt Drip
2. Norepineprin 0,1 mcg/kgBB/mnt Drip
3. NTG 0,25 mcg/kgBB/mnt Drip
4. Morphine 10 mcg/kgBB/jam Drip

75
5. Heparin 500 unit/jam Drip (on CRRT)
6. Dopamine 3 mcg/kgBB/mnt Drip
7. Humulin 2 unit/jam Drip
8. Smoofkabiven 50 ml/jam Drip
9. Clinimix 1.000 ml/24 jam Drip
10. Pantoprazole 8 ml/jam Drip
11. Humulin 2 unit/jam Drip
12. Clinimix 1000 ml/24 jam Drip
13. Hidonac 5 gram/24 jam (utk 5 hari) Intravena
14. Levofloxacin 750 mg/24 jam Intravena
15. Meropenem 2 gram/ 8 jam Intravena
16. Metocloperamide 10 mg/8 jam Intravena
17. Omeprazole 40 mg/24 jam Intravena
18. Ondansentron 4 mg/12 jam Intravena
19. Ventolin 2,5 mg/8 jam Inhalasi
20. Ventavis 5 mcg/3 jam Inhalasi
21. N-Acetylcisteine 400 mg/8 jam Per NGT

76
3.6 ANALISA DATA
Tabel 3.4 Analisa Data
No. Hari / Tanggal / Data Etiologi Masalah
Jam
1. Kamis, 10 DS : - Perubahan preload dan Penurunan curah jantung
November 2022 pkl. DO : kontraktilitas (D.0008)
21.30 WIB - Kesadaran somnolen
- Pasien post operasi MVR
- Terdengar bunyi jantung 1 dan 2.
Mur-mur tidak ada. Gallop tidak ada
- Pulsasi nadi teraba sedang dan
regular
- Akral hangat dan merah
- CRT < 3 detik
- Nilai CVP : 13 mmHg
- Terpasang TPM di intrapericard right
ventrikel dengan setting :
Rate : 80 x/mnt
Output : 10 mA
Sens : 2 mV

77
- TTV :
TD : 108/62 mmHg, HR : 80 x/mnt
(On TPM), RR 16 x/mnt, Saturasi
oksigen : 100%, Suhu 36,5C
- Jumlah urin : 0-30 cc/jam dengan
CRRT mode CVVH fluid removal
rate 100 ml/jam
- Terapi :
Adrenalin 0,1 mcg/kgbb/mnt
Vascon 0,1 mcg/kgbb/mnt
NTG 0,25 mcg/kgbb/mnt
Dopamin 3 mcg/kgbb/mnt
- Hasil Echo post MVR (10/11/22)
PE (-), di superior RA 0,3 cm, tidak
ada tanda tamponade. LVEF 57%
dengan kontraktilitas LV baik.
TAPSE 14 mm dengan kontraktilitas
RV cukup. Volume IVC cukup
19/16. Mitral post replace membuka
dgn baik.
- EKG monitor : PR (On TPM)

78
No. Hari / Tanggal / Data Etiologi Masalah
Jam
2. Kamis, 10 DS : - Kelemahan otot pernapasan Gangguan ventilasi
November 2022 pkl. DO : spontan (D.0004)
21.30 WIB - Pasien terintubasi
- Kesadaran somnollen
- Pengembangan dada simetris
- Auskultasi paru : suara Vesicular,
Ronchi +/+, wheezing -/-
- LUS (10/11/2022)  Effusi pleura
(+) sinistra 100 cc, B lines +/+
- Terpasang ETT No. 8 tersambung ke
ventilator dengan mode P SIMV
FiO2 50%, RR 10x/mnt, VT 742 ml,
PEEP 7, P Control 10. TTV  TD :
108/62 mmHg, HR : 80 x/mnt (On
TPM), RR 16 x/mnt, Saturasi oksigen
: 100%, Suhu 36,5C
- Hasil AGD dengan seting ventilator

79
 saat ini : pH 7,44; PO2 138,9; PCO2
30,4; HCO3 21,2; Laktat 2,7; SaO2
99,3%
- Hasil Chest X-Ray (09/11/2022)
Kesan : cardiomegali dengan
bronchitis

No. Hari / Tanggal / Jam Data Etiologi Masalah

3. Kamis, 10 DS : - Pembedahan jantung dan Gangguan perfusi renal
November 2022 pkl. DO : disfungsi ginjal tidak efektif (D.0016)
21.30 WIB - Hasil pemeriksaan fungsi ginjal :
Ureum : 151 mg/dL
Creatinin : 4,41 mg/dL
eGFR : 14 ml/mnt/1.7m²
- Tekanan darah : 108/62 mmHg
- Jumlah urin : 60 cc/jam (<1
cc/kgBB/jam) dengan drip Lasix 20
mg/jam
- Pasien terpasang dower catheter no.

80
 14, terpasang CRRT dengan modus
CVVH Blood flow 150 ml/menit,
cairan replacement pre filter 800ml,
cairan replacement post filter 1600
ml, fluid removal rate 100 ml/jam.
Balance cairan/9 jam -242 ml. Total
balance cairan kumulatif +545 ml.

No. Hari / Tanggal / Jam Data Etiologi Masalah

4. Kamis, 10 DS : - Efek samping prosedur Gangguan
November 2022 pkl. DO : (pembedahan, Pemakaian Ketidakseimbangan
21.30 WIB - Hasil pemeriksaan elektrolit CRRT) dan disfungsi ginjal, elektrolit (D.0037)
K : 3,3
Na/Cl : 141/107
Ca/Mg : 1,17/0,67
- Pasien terpasang dower catheter no.
14, terpasang CRRT dengan modus
CVVH Blood flow 150 ml/menit,
cairan replacement pre filter 800ml,

81
 cairan replacement post filter 1600
ml, fluid removal rate 100 ml/jam.
Balance cairan/9 jam -242 ml. Total
balance cairan kumulatif +545 ml.

No. Hari / Tanggal / Jam Data Etiologi Masalah

5. Kamis, 10 DS : - Efek prosedur invasive Resiko infeksi
November 2022 pkl. DO : (D.0142)
21.30 WIB - Kesadaran somnollen
- Terdapat luka operasi vertikal di
midsternum post operasi MVR
- Terpasang Mahokar di vena jugularis lateral
dextra, kondisi area insersi bersih, tidak
terlihat tanda perdarahan dan luka yang
merembes pada area sekitar puncture
- Terpasang drain substernal dan intra pleura
kiri, balutan tidak rembes, posisi drain baik,
produksi drain 0-10 cc/jam warna serous

82
 hemoragik
- Produksi sputum (+), jumlah banyak,
berwarna kuning, dan konsistensi kental
- Mendapat terapi antibiotic Meropenem
3x2gr, Levofloxacin 1x750mg. Pasien
sudah dilakukan pengambilan sampel kultur
sputum ETT (10/11/2022)
- Hasil Lab (10/11/2022) :
CRP : 58 mg/L
PCT : 78,90 ng/mL
Leukosit : 24.730 µL

No. Hari / Tanggal / Jam Data Etiologi Masalah

6. Kamis, 10 DS: - Efek agen farmakologis Resiko perdarahan
DO:
November 2022 pkl. (D.0012)
- Pasien bedrest total
21.30 WIB - Pasien terpasang NGT, residu tidak ada
- Produksi sputum banyak, berwarna kunin
g, dan kental
- Pasien terpasang kateter urin, Produksi uri
n : 1,5 – 2 ml/jam, warna urin kuning.

83
- Pasien terpasang syringepump :
Heparin 500 unit/jam (on CRRT)
- Hasil pemeriksaan lab :
HB : 9.8 g/dl
- ACT : 160 detik

84
3. 7 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
Tabel 3.5 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Keperawatan Luaran & Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI)
(SDKI)
1. Penurunan Curah ja Luaran Utama : Pemantauan hemodinamik invasif (I.02058)
ntung berhubungan Curah Jantung (L.02008) Observasi :
dengan Perubahan Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Monitor frekuensi dan irama jantung
preload dan selama 1x24 jam, penurunan curah jantun  Monitor tekanan vena central
kontraktilitas (D.0 g tidak terjadi dengan kriteria hasil :  Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap
008) • Tekanan darah 4 jam
• Pengisian kapiler  Monitor tanda – tanda vital
• Central venous pressure (CVP) Terapeutik :
• CRTdari tingkat 3→5 Ket :  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
1: Memburuk kondisi pasien
2: Cukup Memburuk
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3: Sedang
Edukasi :
4: Cukup Membaik
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5: Membaik

2. Gangguan ventilasi Luaran Utama : Pemantauan respirasi (I.01014)

85
 spontan Ventilasi spontan (L.01007) Observasi :
berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 8. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
kelemahan otot selama 3x24 jam, mampu bernafas secara napas
pernapasan adekuat dengan kriteria hasil : 9. Monitor pola napas dan bunyi nafas
(D0004) • Volume tidal meningkat 10. Monitor adanya sumbatan jalan napas
• Tidak ada dyspnea 11. Monitor saturasi oksigen
• Tidak ada penggunaan otot bantu 12. Monitor sumbatan jalan nafas
pernafasan 13. Monitor selang ETT, terutama setelah mengubah posi
• Tidak gelisah si
• PCO2 membaik 14. Monitor nilai
• PO2 membaik AGD
• Tidak ada takikardi Terapeutik :
4. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien.
5. Dokumentasikan hasilpemantauan
6. Berikan posisi semi fowler/ fowler
Edukasi:
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. Gangguan perfusi Luaran Utama : Manajemen hemofiltrasi

86
renal tidak efektif Perfusi renal (L.02013)
berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawat
pembedahan jantung an selama 1 x 24 jam, perfusi renal
dan disfungsi ginjal meningkat dengan kriteria hasil :
(D.0016) a. Jumlah urine meningkat
b. Tekanan arteri rata-rata membaik
c. Kadar urea nitrogen darah
membaik
d. Kadar kreatinin plasma membaik
e. Tekanan darah sistolik membaik
f. Tekanan darah diastolik membaik
g. Kadar elektrolit membaik
Observasi
 Identifikasi kondisi pasien (mis. tekanan darah, nadi, p
ernapasan dan suhu tubuh, berat badan, edema, keseim
bangan cairan)
 Monitor status hemodinamik selama proses hemofiltras
i
 Monitor ultrafiltration rate, hemodinamik Dan kebocor
an
 Monitor intake dan output cairan tiap jam
Terapeutik
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan fungsi ginjal, d
an elektrolit sebelum terapi
 Gunakan teknik steril untuk melakukan priming blood l
ine hemofiltrasi, saat menyambungkan arteri - blood lin
e dan vena pasien
 Bebaskan sirkuit hemofiltrasi dari udara
 Berikan heparin sesuai protokol
 Periksa kepatenan hubungan blood line, arteri maupun
Vena
 Rawat lokasi insersi dan selang sesuai protokol
87
  Hentikan hemofiltrasi jika kondisi menurun
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur hemofiltrasi pada pasien
dan keluarga.
4. Gangguan Luaran Utama : Manajemen Elektrolit (1.03102)
Ketidakseimbangan Keseimbangan elektrolit (L.03021) Observasi
elektrolit Setelah dilakukan intervensi keperawat  Identifkasi kemungkinan penyebab ketidakseimbanga
berhubungan dengan an selama 1 x 24 jam, keseimbangan n elektrolit
efek samping elektrolit meningkat dengan kriteria h  Monitor mual, muntah dan diare
prosedur asil:  Monitor kadar eletrolit serum
(pembedahan, a. Serum natrium meningkat  Monitor kehilangan cairan, jika perlu
pemakaian CRRT) b. Serum kalium meningkat  Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mis. Kelemah
(D.0037) c. Serum klorida meningkat an otot, interval QT memanjang, gelombang T datar a
d. Serum kalsium meningkat tau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelela
e. Serum natrium meningkat han, parestesia, penurunan refleks, anoreksia, konstip
asi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasa
n)
 Monitor tanda dan gejala hyperkalemia (mis. Peka ran
gsang, gelisah, mual, munta, takikardia mengarah ke
bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang

88
 T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul,
blok jantung mengarah asistol)
 Monitor tanda dan gejala hipontremia (mis. Disorient
asi, otot berkedut, sakit kepala, membrane mukosa ke
ring, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan ke
sadaran)
 Monitor tanda dan gejala hypernatremia (mis. Haus, d
emam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang, membr
ane mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konf
usi, kejang)
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka ran
gsang, tanda IChvostekI [spasme otot wajah], tanda T
rousseau [spasme karpal], kram otot, interval QT me
manjang)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri tu
lang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen
QT memendek, gelombang T lebar, kompleks QRS le
bar, interval PR memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depr
esi pernapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda Trousse

89
 au, konfusi, disritmia)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesia (mis. Kelema
han otot, hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letarg
i, koma, depresi)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondis
i pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

5. Risiko infeksi Luaran Utama : Pencegahan Infeksi (1.14539)

berhubungan dengan Tingkat Infeksi (L.14137)
efek prosedur Setelah dilakukan intervensi keperawat
invasive (D0142) an selama 1 x 24 jam, infeksi tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
c. Kadar sel darah putih membaik
d. Area luka bersih, tidak kemerahan
dan bengkak
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien

90
 e. Hasil kultur negative
6. Risiko Perdarahan dibuk Luaran Utama:
tikan dengan efek Agen Tingkat Perdarahan (L.02017)
Farmakologis (D.0012) Setelah dilakukan intervensi keperawata
n selama 8 jam, maka tingkat perdaraha
n menurun dengan kriteria hasil:
- Membran mukosa lembap : 5 (Menin
gkat)
- Kelembapan kulit : 5 (Meningkat)
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
 Periksa kondisi luka operasi, lakukan perawatan luka
sesuai SPO
 Dapatkan kultur yang sesuai
 Tingkatkan supan nutrisi yang cukup
Edukasi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar kepada
keluarga pasien
 Anjurkan pasien untuk istirahat
 Anjurkan pernapasan dalam dan batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai instruksi
Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Observasi
- Monitor tanda dan gejala perdarahan (warna urin, BA
B, cairan lambung, sputum)
- Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan sesu
dah kehilangan darah
- Monitor koagulasi (mis, PT, APTT, fibrinogen)
Terapeutik
91
 - Hemaglobin : 5 (Membaik)
- Hematokrit : 5 (Membaik)
- Tekanan darah : 5 (Membaik)
- Frekuensi nadi : 5 (Membaik)
- Suhu tubuh : 5 (Membaik)
- Pertahankan bedrest selama perdarahan
- Gunakan kasur pencegahan dekubitus
- Hindari pengukuran suhu rektal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika p
erlu.
- Kolaborasi pemberian komponen darah, jika perlu.

3.8 Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.6 Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Penurunan Curah 10/11/2022  Memonitor frekuensi dan irama jantung Jam 07:30 WIB
jantung 20:30– 07:30  Memonitor tekanan vena central DS: -
berhubungan deng  Memonitor akral, CRT, pulsasi DO:
an perubahan

92
preload dan  Memonitor tanda – tanda vital • Keadaan umum lemah
kontraktilitas(D.0  Memonitor intake dan output • Kesadaran somnollen
008)  Mengatur interval waktu pemantauan • TD: 121/62 mmHg, HR:80x/menit (on

sesuai dengan kondisi pasien pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/menit,

 Mendokumentasikan hasil pemantauan Spo2 97 %.

 Menginformasikan hasil pemantauan, • CVP : 16 mmHg

jika perlu • CRT < 2 detik

• Drip adrenalin 0,15 mcg/kgbb/mnt
 Melakukan kolaborasi dengan dokter
• Drip vascon 0,1 mcg/kgbb/mnt
dalam pemberian obat inotropik
• Drip dopamine 3 mcg/kgbb/mnt
• Drip NTG 0,05 mcg/kgbb/mnt
• Total intake cairan/10 jam : 1090 ml
kristaloid + 515 koloid (515 TC) =
1605 ml
• Urin output via DC 310 ml/10 jam dan
800 ml/10 jam via CRRT mode CVVH.
Total urine output 1110 ml/10 jam
• Produksi drain intrapleura kiri dan
substernal 150 ml/10 jam
• Total balance cairan/10 jam +345 ml

93
 • Hasil Echo post MVR (10/11/2022) :
PE (-), di superior RA 0,3 cm, tidak
ada tanda tamponade. LVEF 57%
dengan kontraktilitas LV baik. TAPSE
14 mm dengan kontraktilitas RV
cukup. Volume IVC cukup 19/16.
Mitral post replace membuka dgn
baik.
A: Penurunan curah jantung belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
2. Gangguan 10/11/2022  Mengidentifikasi adanya kelelahan dan Jam 07:30 WIB
ventilasi spontan 20:30– 07:30 penggunaan otot bantu napas DS : -
berhubungan  Mengidentifikasi efek perubahan posisi DO :
dengan terhadap status pernapasan • Pasien terintubasi
kelemahan otot  Memonitor status respirasi dan • TD: 121/62 mmHg, HR:80x/menit (on
pernapasan oksigenisasi pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/menit,

94
 (D.0004)  Mempertahankan kepatenan jalan napas Spo2 97 %.
 Memberikan posisi semifowler • CVP : 16 mmHg

 Memberikan oksigenisasi sesuai • Terpasang ETT No. 8 tersambung ke

kebutuhan ventilator dengan mode P SIMV FiO2

 Memonitor adanya sumbatan jalan napas 60%, RR 10x/mnt, VT 660 ml, PEEP

 Melakukan inspeksi kesimetrisan ekspan 8, P Control 10

si paru • Hasil AGD dengan setting ventilator

saat ini : pH 7,45; PaO2 85,8; PaCO2
 Melakukan auskultasi bunyi nafas
31,4; HCO3 22,1; SaO2 97,1; BE -1,0;
 Memonitor saturasi O2
Laktat 3,4
 Memonitor nilai AGD
A: Gangguan ventilasi spontan belum
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
3. Gangguan perfusi 10/11/2022  Mengidentifikasi kondisi tekanan darah Jam 07:30 WIB
renal tidak efektif 20:30– 07:30 pasien, nadi, pernapasan, suhu tubuh, be DS : -
berhubungan rat badan, edema, keseimbangan cairan DO :

95
dengan  Memonitor status hemodinamik selama • TD: 121/62 mmHg, HR:80x/menit (on
pembedahan proses hemofiltrasi pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/menit,
jantung dan  Memonitor ultrafiltration rate, hemodina Spo2 97 %.
disfungsi ginjal mik dan kebocoran • CVP : 16 mmHg
(D.0016)  Memonitor intake dan output cairan tiap • Hasil AGD dengan setting ventilator
jam saat ini : pH 7,45; PaO2 85,8; PaCO2

 Mengambil sampel darah untuk pemerik 31,4; HCO3 22,1; SaO2 97,1; BE -1,0;

saan fungsi ginjal, dan elektrolit sebelu Laktat 3,4

m terapi • Urin output via DC 310 ml/10 jam dan

 Membebaskan sirkuit hemofiltrasi dari u 800 ml/10 jam via CRRT mode

dara CVVH. Total urine output 1110 ml/10

 Memberikan heparin sesuai protokol jam

• Hasil pemeriksaan fungsi ginjal :
 Memeriksa kepatenan hubungan blood li
• Ureum : 151,0
ne, arteri maupun Vena
• Kreatinin : 4,41
 Memeriksa ada tidaknya kebocoran bloo
• eGFR : 14
d line, arteri maupun Vena
• Terpasang CRRT dengan modus
CVVH Blood flow 150 ml/mnt, cairan
replacement pre filter 800ml, cairan
replacement post filter 1600 ml, fluid

96
 removal rate 100 ml/jam. Balance
cairan/10 jam +345 ml. Total balance
cairan kumulatif +352 ml
A: Risiko perfusi renal tidak efektif belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
4. Gangguan 10/11/2022  Mengidentifkasi kemungkinan penyebab Jam 07:30 WIB
Ketidakseimbanga 20:30– 07:30 ketidakseimbangan elektrolit DS : -
n elektrolit  Memonitor kadar eletrolit serum DO :
berhubungan  Memonitor kehilangan cairan, jika perlu • TD: 121/62 mmHg, HR:80x/menit (on
dengan efek  Memonitor tanda dan gejala hypokalemia pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/menit,
samping prosedur (mis. Kelemahan otot, interval QT mema Spo2 97 %.
(pembedahan, njang, gelombang T datar atau terbalik, d • CVP : 16 mmHg
pemakaian • Urin output via DC 310 ml/10 jam dan

97
CRRT) dan epresi segmen ST, gelombang U, parestes 800 ml/10 jam via CRRT mode CVVH.
disfungsi ginjal ia, penurunan refleks, anoreksia, konstipa Total urine output 1110 ml/10 jam
(D.0037) si, motilitas usus menurun, depresi perna • Hasil pemeriksaan elektrolit :
pasan) Kalium : 3.3 (koreksi KCl 25 mEq)
 Memonitor tanda dan gejala hyperkalemi Na/Cl : 140/106
a (mis. takikardia mengarah ke bradikardi Ca/Mg : 1,22/0,64
a, fibrilasi/takikardia ventrikel, gelomban A: Risiko ketidakseimbangan elektrolit
g T tinggi, gelombang P datar, kompleks belum teratasi
QRS tumpul, blok jantung mengarah asis P: Intervensi dilanjutkan
tol)
 Memonitor tanda dan gejala hipontremia
(mis., membrane mukosa kering, kejang,
penurunan kesadaran)
 Memonitor tanda dan gejala hypernatrem
ia (mis. membrane mukosa kering, takika
rdia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
 Memonitor tanda dan gejala hipokalsemi
a (mis. interval QT memanjang)
 Memonitor tanda dan gejala hiperkalsemi
a (mis. segmen QT memendek, gelomban

98
 g T lebar, kompleks QRS lebar, interval
PR memanjang)
 Memonitor tanda dan gejala hipomagnes
emia (mis. tanda Chvostek, tanda Trousse
au, disritmia)
 Memonitor tanda dan gejala hipomagnesi
a (mis. bradikardia, depresi SSP, letargi,
koma,
 depresi
 Mengatur interval waktu pemantauan ses
uai dengan kondisi pasien
 Mendokumentaskani hasil pemantauan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
5. Risiko infeksi 10/11/2022  Memonitor tanda dan gejala infeksi Jam 07:30 WIB
berhubungan 20:30-07:30 lokal dan sistemik DS : -
dengan efek  Membatasi jumlah pengunjung DO :
prosedur invasive  Mencuci tangan sebelum dan sesudah • TD: 121/62 mmHg, HR:80x/menit (on

99
(D0142) kontak dengan pasien dan lingkungan pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/menit,
pasien Spo2 97 %.
 Memeriksa kondisi luka operasi dan • CVP : 16 mmHg
melakukan perawatan luka sesuai SPO • Terdapat luka operasi vertikal di
 Mendapatkan kultur yang sesuai midsternum post operasi MVR
 Meningkatkan supan nutrisi yang cukup • Terpasang Mahokar di vena jugularis

 Berkolaborasi dalam pemberian lateral dextra, kondisi area insersi

antibiotik sesuai instruksi bersih, tidak terlihat tanda perdarahan

 Melakukan evaluasikeperawatan dan luka yang merembes pada area

sekitar puncture
 Memonitor produksi drain
• Terpasang drain substernal dan intra
pleura kiri, balutan tidak rembes, posisi
drain baik, produksi drain tanggal
10/11/2022 dari pukul 21.00-0600
sebanyak 150 ml warna serous
hemoragik
• Produksi sputum sedikit, berwarna
kuning, dan kental
• Perawatan luka sudah dilakukan,
kondisi luka baik,tidak rembes, tidak

100
 ada kemerahan atau bengkak.
• Mendapat terapi antibiotik Meropenem
3x2 gr, Levofloxacin 1x750 mg
• Pasien sudah dilakukan pengambilan
sample kultur sputum ETT (10/11/22),
Hasil : belum keluar
• Hasil lab (11/11/2022)
leukosit 19.840 µL
A: Resiko infeksi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
6. Risiko Perdarah 10/11/2022 - Memonitor tanda dan gejala perdaraha Jam 07:30 WIB
S :-
an dibuktikan d 20:30- n (warna urin, BAB, cairan lambung,
O:
engan efek Age 07:30 sputum) - Pasien bedrest total
n Farmakologis - Memonitor nilai hematokrit/ hemoglo - TD: 121/62 mmHg, HR:80x/menit
(on pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/
(D.0012) bin
menit, Spo2 97 %.
- Memonitor koagulasi (mis, ACT, PT, - CVP : 16 mmHg
- Gambaran EKG : PR

101
 APTT, fibrinogen) - Pasien terpasang NGT, residu tidak
- Mempertahankan bedrest selama perd ada.
- Pasien terpasang kasur dekubitus
arahan
- Pasien terpasang syringepump : He
- Menggunakan kasur pencegahan deku parin 500 unit/jam (on CRRT)
bitus - Hasil pemeriksaan lab : HB : 9.0 g/
dl
ACT : 139 detik
A: Risiko Perdarahan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Penurunan Curah 11/11/2022  Memonitor frekuensi dan irama jantung
jantung 20:30– 07:30  Memonitor tekanan vena central
berhubungan deng  Memonitor akral, CRT, pulsasi
an perubahan after  Memonitor tanda – tanda vital
load (D.0008)
 Memonitor intake dan output
 Mengatur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
 Menginformasikan hasil pemantauan,
Jam 07:30 WIB
DS: -
DO:
• Keadaan umum lemah
• Kesadaran compos mentis
• TD: 148/65 mmHg, HR:80x/menit (on
pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/menit,
Spo2 100 %.
• CVP : 13 mmHg

102
 jika perlu
 Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat inotropic
• CRT < 2 detik
• Drip adrenalin 0,06 mcg/kgbb/mnt
• Drip vascon 0,06 mcg/kgbb/mnt
• Drip dopamine 3 mcg/kgbb/mnt
• Total intake cairan/24 jam : +4.039 ml.
Total urine output/24 jam : + 5.5900 ml
• Produksi drain/24 jam : +310 ml
• Total balance cairan/24 jam -1.861 ml
• Total balance cairan kumulatif : -1.509
ml
A: Penurunan curah jantung belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
2. Gangguan 11/11/2022  Mengidentifikasi adanya kelelahan dan Jam 07:30 WIB
ventilasi spontan 20:30– 07:30 penggunaan otot bantu napas DS : -
berhubungan  Mengidentifikasi efek perubahan posisi DO :

103
dengan terhadap status pernapasan • Pasien terintubasi
kelemahan otot  Memonitor status respirasi dan • Kesadaran compos mentis
pernapasan oksigenisasi • TD: 148/65 mmHg, HR:80x/menit (on
(D.0004)  Mempertahankan kepatenan jalan napas pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/menit,
 Memberikan posisi semifowler Spo2 100 %.

 Memberikan oksigenisasi sesuai • CVP : 13 mmHg

kebutuhan • CRT < 2 detik

 Memonitor adanya sumbatan jalan napas • Terpasang ETT No. 8 tersambung ke

ventilator dengan mode PS 6 FiO2
 Melakukan inspeksi kesimetrisan ekspan
40%, PEEP 5
si paru
• Hasil AGD dengan setting ventilator
 Melakukan auskultasi bunyi nafas
saat ini : pH 7,48; PaO2 119,9; PaCO2
 Memonitor saturasi O2
28,1; HCO3 21,2; SaO2 98,9; BE -1,2;
 Memonitor nilai AGD
Laktat 3,0
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
• Pasien post Bronkoskopi (11/11/2022)
dengan hasil terdapat secret kering di
sepanjang ETT
• Pasien post reintubasi oleh dr Krisna
SpAn (KIC) tanggal 11/11/2022
• Pasien sudah dilakukan pengambilan

104
 sample kultur dan biakan jamur
(11/11/22), Hasil : belum keluar
• LUS (11/11/2022) : Efusi pleura (+)
sinistra 100 cc, Atelektasis paru kiri
(+)
A: Gangguan ventilasi spontan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
3 Risiko perfusi 11/11/202  Mengidentifikasi kondisi tekanan Jam 07:30 WIB
renal tidak 2 darah pasien, nadi, pernapasan, suhu DS: -
efektif 20:30– tubuh, berat badan, edema, DO:
berhubungan 07: keseimbangan cairan • Keadaan umum lemah
dengan 30  Memonitor status hemodinamik • Kesadaran compos mentis
pembedahan selama proses hemofiltrasi • TD: 148/65 mmHg, HR:80x/menit
jantung dan  Memonitor ultrafiltration rate, (on pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/
disfungsi ginjal hemodinamik dan kebocoran menit, Spo2 100 %.
(D.0016)  Memonitor intake dan output cairan • CVP : 13 mmHg

105
 tiap jam
 Mengambil sampel darah untuk
pemeriksaan fungsi ginjal, dan
elektrolit sebelum terapi
 Membebaskan sirkuit hemofiltrasi dari
udara
 Memberikan heparin sesuai protokol
 Memeriksa kepatenan hubungan blood
line, arteri maupun Vena
 Memeriksa ada tidaknya kebocoran
blood line, arteri maupun Vena
• CRT < 2 detik
• Hasil AGD dengan setting ventilator
saat ini : pH 7,48; PaO2 119,9;
PaCO2 28,1; HCO3 21,2; SaO2
98,9; BE -1,2; Laktat 3,0
• Total intake cairan/24 jam : +4.039
ml. Total urine output/24 jam : +
5.5900 ml
• Total balance cairan/24 jam -1.861
ml
• Total balance cairan kumulatif : -
1.509 ml
• Hasil pemeriksaan fungsi ginjal :
• Ureum : 151,0
• Kreatinin : 4,41
• eGFR : 14
• Terpasang CRRT dengan modus CV
VH Blood flow 150 ml/mnt, cairan r
eplacement pre filter 800ml, cairan r
eplacement post filter 1600 ml, fluid
106
 removal rate 150-250 ml/jam
A: Risiko perfusi renal tidak efektif belu
m teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
4. Risiko 11/11/2022  Mengidentifkasi kemungkinan penyeba Jam 07:30 WIB
Ketidakseimban 20:30–07:30 b ketidakseimbangan elektrolit DS : -
gan elektrolit  Memonitor kadar eletrolit serum DO :
berhubungan  Memonitor kehilangan cairan, jika perl • Keadaan umum lemah
dengan efek u • Kesadaran compos mentis
samping  Memonitor tanda dan gejala hypokale • TD: 148/65 mmHg, HR:80x/menit
prosedur mia (mis. Kelemahan otot, interval QT (on pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/
(pembedahan, memanjang, gelombang T datar atau te menit, Spo2 100 %.
pemakaian rbalik, depresi segmen ST, gelombang • CVP : 13 mmHg
CRRT) dan U, parestesia, penurunan refleks, anore • CRT < 2 detik

107
disfungsi ginjal ksia, konstipasi, motilitas usus menuru • Total intake cairan/24 jam : +4.039
(D.0037) n, depresi pernapasan) ml. Total urine output/24 jam : +
 Memonitor tanda dan gejala hyperkale 5.5900 ml
mia (mis. takikardia mengarah ke bradi • Total balance cairan/24 jam -1.861
kardia, fibrilasi/takikardia ventrikel, ge ml
lombang T tinggi, gelombang P datar, • Hasil pemeriksaan elektrolit :
kompleks QRS tumpul, blok jantung m Kalium : 4,2
engarah asistol) Na/Cl : 136/106
 Memonitor tanda dan gejala hipontremi Ca/Mg : 1,22/0,63
a (mis., membrane mukosa kering, keja A: Risiko ketidakseimbangan elektrolit
ng, penurunan kesadaran) belum teratasi
 Memonitor tanda dan gejala hypernatre P: Intervensi dilanjutkan
mia (mis. membrane mukosa kering, ta
kikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kej
ang)
 Memonitor tanda dan gejala hipokalse
mia (mis. interval QT memanjang)
 Memonitor tanda dan gejala hiperkalse
mia (mis. segmen QT memendek, gelo
mbang T lebar, kompleks QRS lebar, i

108
 nterval PR memanjang)
 Memonitor tanda dan gejala hipomagn
esemia (mis. tanda Chvostek, tanda Tro
usseau, disritmia)
 Memonitor tanda dan gejala hipomagn
esia (mis. bradikardia, depresi SSP, leta
rgi, koma, depresi
 Mengatur interval waktu pemantauan s
esuai dengan kondisi pasien
 Mendokumentaskani hasil pemantauan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
5. Risiko infeksi 11/11/2022  Memonitor tanda dan gejala infeksi Jam 07:30 WIB
berhubungan 20:30– 07:30 lokal dan sistemik DS : -
dengan efek  Membatasi jumlah pengunjung DO :
prosedur invasive  Mencuci tangan sebelum dan sesudah • Keadaan umum lemah
(D0142) kontak dengan pasien dan lingkungan • Kesadaran compos mentis
pasien • TD: 148/65 mmHg, HR:80x/menit (on

109
 Memeriksa kondisi luka operasi dan pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/menit, S
melakukan perawatan luka sesuai SPO po2 100 %.
 Mendapatkan kultur yang sesuai • CVP : 13 mmHg
 Meningkatkan supan nutrisi yang • CRT < 2 detik
cukup • Terdapat luka operasi vertikal di

 Berkolaborasi dalam pemberian midsternum post operasi MVR

antibiotik sesuai instruksi • Terpasang Mahokar di vena jugularis

 Melakukan evaluasikeperawatan lateral dextra, kondisi area insersi

bersih, tidak terlihat tanda perdarahan
 Memonitor produksi drain
dan luka yang merembes pada area
sekitar puncture
• Terpasang drain substernal dan intra
pleura kiri, balutan tidak rembes, posisi
drain baik, produksi drain tanggal
11/11/2022 dari pukul 21.00-0600
sebanyak 70 ml warna serous
hemoragik
• Produksi sputum sedang, berwarna
kuning, dan kental
• Perawatan luka sudah dilakukan, kondisi

110
 luka baik,tidak rembes, tidak ada
kemerahan atau bengkak.
• Mendapat terapi tambahan antijamur
Micafungin 1x150 mg IV, antibiotik
Meropenem 3x2 gr dan Levofloxacin
1x750 mg diteruskan 5-7 hari atau
sampai ada hasil kultur ETT
• Pasien sudah dilakukan pengambilan
sample kultur dan biakan jamur
(11/11/22), Hasil : belum keluar
• Hasil lab (12/11/2022)
leukosit 22.940 µL
A: Resiko infeksi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
6. Risiko Perdarah 11/11/2022 - Memonitor tanda dan gejala perdarah Jam 07:30 WIB
S :-
an dibuktikan d 20:30-07:30 an (warna urin, BAB, cairan lambun
O:

111
 engan efek Age g, sputum) - Pasien bedrest total
n Farmakologis - Memonitor nilai hematokrit/ hemogl - TD: 148/65 mmHg, HR:80x/menit
(on pacing), suhu: 36,5°C, RR 14 x/
(D.0012) obin
menit, Spo2 100 %.
- Memonitor koagulasi (mis, ACT, PT, - CVP : 13 mmHg
APTT, fibrinogen) - Gambaran EKG : PR
- Pasien terpasang NGT, residu tidak
- Mempertahankan bedrest selama per
ada.
darahan - Pasien terpasang kasur dekubitus
- Menggunakan kasur pencegahan dek - Pasien terpasang syringepump : Hep
arin 600 unit/jam (on CRRT)
ubitus
- Hasil pemeriksaan lab : HB : 8,9 g/d
l
ACT : 193 detik
A: Risiko Perdarahan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Penurunan Curah j 12/11/2022  Memonitor frekuensi dan irama jantung Jam 20:30 WIB
antung 13:30– 20:30  Memonitor tekanan vena central DS: -
berhubungan deng  Memonitor akral, CRT, pulsasi DO:
an perubahan afterl • Keadaan umum lemah

112
 oad (D.0008)  Memonitor tanda – tanda vital • Kesadaran compos mentis
 Memonitor intake dan output • TD: 117/59 mmHg, HR:80x/menit (on

 Mengatur interval waktu pemantauan pacing), suhu: 36,5°C, RR 20 x/menit, S

sesuai dengan kondisi pasien po2 100 %.

 Mendokumentasikan hasil pemantauan • CVP : 11 mmHg

 Menginformasikan hasil pemantauan, • CRT < 2 detik

jika perlu • Drip adrenalin 0,05 mcg/kgbb/mnt

• Drip vascon 0,05 mcg/kgbb/mnt
 Melakukan kolaborasi dengan dokter
• Drip dopamine 3 mcg/kgbb/mnt
dalam pemberian obat inotropic
• Total intake cairan/14 jam : +2.174 ml.
• Total urine output/14 jam : + 2.155 ml
• Produksi drain/14 jam : +140 ml
• Total balance cairan/14 jam -161 ml
• Total balance cairan kumulatif : -1.670
ml
A: Penurunan curah jantung belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan

113
2. Gangguan ventilasi 12/11/2022  Mengidentifikasi adanya kelelahan dan Jam 20:30 WIB
spontan 13:30– 20:30 penggunaan otot bantu napas DS : -
berhubungan  Mengidentifikasi efek perubahan posisi DO :
dengan kelemahan terhadap status pernapasan • Keadaan umum lemah
otot pernapasan  Memonitor status respirasi dan • Kesadaran compos mentis
(D.0004) oksigenisasi • TD: 117/59 mmHg, HR:80x/menit (on

 Mempertahankan kepatenan jalan napas pacing), suhu: 36,5°C, RR 20 x/menit,

 Memberikan posisi semifowler Spo2 100 %.

• CVP : 11 mmHg
 Memberikan oksigenisasi sesuai
• CRT < 2 detik
kebutuhan
• Terpasang ETT No. 8 dengan mode T
 Memonitor adanya sumbatan jalan napa
Piece dengan oksigenasi 6 lpm
s
• Hasil AGD dengan oksigenasi saat ini :
 Melakukan inspeksi kesimetrisan ekspa
pH 7,49; PaO2 99,1; PaCO2 26,8;
nsi paru
HCO3 20,8; SaO2 98,2; BE -1,3; Laktat
 Melakukan auskultasi bunyi nafas
2,9
 Memonitor saturasi O2
• Pasien sudah dilakukan pengambilan
 Memonitor nilai AGD
sample kultur dan biakan jamur
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
(11/11/22), Hasil : belum keluar
• LUS (12/11/2022) : Efusi pleura (-/-), B

114
 lines +/+ tidak dominan, Atelektasis
paru kiri dan kanan
A: Gangguan ventilasi spontan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
3. Risiko perfusi 12/11/2022  Mengidentifikasi kondisi tekanan Jam 20:30 WIB
renal tidak efektif 13:30– 20:30 darah pasien, nadi, pernapasan, suhu DS : -
berhubungan tubuh, berat badan, edema, DO :
dengan keseimbangan cairan • Keadaan umum lemah
pembedahan  Memonitor status hemodinamik selama • Kesadaran compos mentis
jantung dan proses hemofiltrasi • TD: 117/59 mmHg, HR:80x/menit (on
disfungsi ginjal  Memonitor ultrafiltration rate, pacing), suhu: 36,5°C, RR 20 x/menit,
(D.0016) hemodinamik dan kebocoran Spo2 100 %.

 Memonitor intake dan output cairan • CVP : 11 mmHg

tiap jam • CRT < 2 detik

 Mengambil sampel darah untuk • Hasil AGD dengan oksigenas T Piece

pemeriksaan fungsi ginjal, dan saat ini : pH 7,49; PaO2 99,1; PaCO2

115
 elektrolit sebelum terapi
 Membebaskan sirkuit hemofiltrasi dari
udara
 Memberikan heparin sesuai protokol
 Memeriksa kepatenan hubungan blood
line, arteri maupun Vena
 Memeriksa ada tidaknya kebocoran
blood line, arteri maupun Vena
26,8; HCO3 20,8; SaO2 98,2; BE -1,3;
Laktat 2,9
• Total intake cairan/14 jam : +2.174 ml.
• Total urine output/14 jam : + 2.155 ml
• Total balance cairan/14 jam -161 ml
• Total balance cairan kumulatif : -1.670
ml
• Hasil pemeriksaan fungsi ginjal :
• Ureum : 151,0
• Kreatinin : 4,41
• eGFR : 14
• Terpasang CRRT dengan modus CVV
H Blood flow 150 ml/mnt, cairan replac
ement pre filter 800ml, cairan replacem
ent post filter 1600 ml, fluid removal ra
te 150 ml/jam
A: Risiko perfusi renal tidak efektif belum t
eratasi
P: Intervensi dilanjutkan
116
No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
4. Risiko 12/11/2022  Mengidentifkasi kemungkinan Jam 20:30 WIB
Ketidakseimban 13:30– 20:30 penyebab ketidakseimbangan DS : -
gan elektrolit elektrolit DO :
berhubungan  Memonitor kadar eletrolit serum • Keadaan umum lemah
dengan efek  Memonitor kehilangan cairan, jika • Kesadaran compos mentis
samping perlu • TD: 117/59 mmHg, HR:80x/menit
prosedur  Memonitor tanda dan gejala (on pacing), suhu: 36,5°C, RR 20 x/m
(pembedahan, hypokalemia (mis. Kelemahan otot, enit, Spo2 100 %.
pemakaian interval QT memanjang, gelombang T • CVP : 11 mmHg
CRRT) dan datar atau terbalik, depresi segmen • CRT < 2 detik
disfungsi ginjal ST, gelombang U, parestesia, • Total intake cairan/14 jam : +2.174
(D.0037) penurunan refleks, anoreksia, ml.

konstipasi, motilitas usus menurun, • Total urine output/14 jam : + 2.155

depresi pernapasan)

117
 Memonitor tanda dan gejala
hyperkalemia (mis. takikardia
mengarah ke bradikardia,
fibrilasi/takikardia ventrikel,
gelombang T tinggi, gelombang P
datar, kompleks QRS tumpul, blok
jantung mengarah asistol)
 Memonitor tanda dan gejala
hipontremia (mis., membrane mukosa
kering, kejang, penurunan kesadaran)
 Memonitor tanda dan gejala
hypernatremia (mis. membrane
mukosa kering, takikardia, hipotensi,
letargi, konfusi, kejang)
 Memonitor tanda dan gejala
hipokalsemia (mis. interval QT
memanjang)
 Memonitor tanda dan gejala
hiperkalsemia (mis. segmen QT
memendek, gelombang T lebar,
ml
• Total balance cairan/14 jam -161 ml
• Total balance cairan kumulatif : -
1.670 ml
• Total intake cairan/24 jam : +4.039 m
l. Total urine output/24 jam : + 5.5900
ml
• Total balance cairan/24 jam -1.861 ml
• Hasil pemeriksaan elektrolit :
Kalium : 4,0
Na/Cl : 137/108
Ca/Mg : 1,22/0,61
A: Risiko ketidakseimbangan elektrolit be
lum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
118
 kompleks QRS lebar, interval PR
memanjang)
 Memonitor tanda dan gejala
hipomagnesemia (mis. tanda
Chvostek, tanda Trousseau, disritmia)
 Memonitor tanda dan gejala
hipomagnesia (mis. bradikardia,
depresi SSP, letargi, koma, depresi
 Mengatur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Mendokumentaskani hasil
pemantauan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
5. Risiko infeksi 12/11/2022  Memonitor tanda dan gejala infeksi Jam 20:30 WIB
berhubungan 13:30– 20:30 lokal dan sistemik DS : -
dengan efek  Membatasi jumlah pengunjung DO :
prosedur invasive  Mencuci tangan sebelum dan sesudah • Keadaan umum lemah
(D0142) kontak dengan pasien dan lingkungan • Kesadaran compos mentis

119
 pasien
 Memeriksa kondisi luka operasi dan
melakukan perawatan luka sesuai SPO
 Mendapatkan kultur yang sesuai
 Meningkatkan supan nutrisi yang
cukup
 Berkolaborasi dalam pemberian
antibiotik sesuai instruksi
 Melakukan evaluasikeperawatan
 Memonitor produksi drain
• TD: 117/59 mmHg, HR:80x/menit (on
pacing), suhu: 36,5°C, RR 20 x/menit, S
po2 100 %.
• CVP : 11 mmHg
• CRT < 2 detik
• Terdapat luka operasi vertikal di
midsternum post operasi MVR
• Terpasang Mahokar di vena jugularis
lateral dextra, kondisi area insersi
bersih, tidak terlihat tanda perdarahan
dan luka yang merembes pada area
sekitar puncture
• Terpasang drain substernal dan intra
pleura kiri, balutan tidak rembes, posisi
drain baik, produksi drain tanggal
12/11/2022 dari pukul 14..00-20.00
sebanyak 55 ml warna serous
hemoragik
• Produksi sputum sedang, berwarna
kuning, dan kental
120
 • Perawatan luka sudah dilakukan, kondisi
luka baik,tidak rembes, tidak ada
kemerahan atau bengkak.
• Hasil lab (12/11/2022)
leukosit 22.940 µL
A: Resiko infeksi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
6. Risiko Perdarah 12/11/2022 - Memonitor tanda dan gejala perdarah Jam 20:30 WIB
S :-
an dibuktikan d 13:30-20:30 an (warna urin, BAB, cairan lambun
O:
engan efek Age g, sputum) - Pasien bedrest total
n Farmakologis - Memonitor nilai hematokrit/ hemogl - TD: 117/59 mmHg, HR:80x/menit
(on pacing), suhu: 36,5°C, RR 20 x/
(D.0012) obin
menit, Spo2 100 %.
- Memonitor koagulasi (mis, ACT, PT, - CVP : 11 mmHg
APTT, fibrinogen) - Gambaran EKG : PR
- Pasien terpasang NGT, residu tidak
- Mempertahankan bedrest selama per
ada.
darahan - Pasien terpasang kasur dekubitus
- Menggunakan kasur pencegahan dek - Pasien terpasang syringepump : Hep
arin 700 unit/jam (on CRRT)

121
ubitus - Hasil pemeriksaan lab : HB : 10,2 g/
dl
ACT : 146 detik
A: Risiko Perdarahan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

122
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada Bab berikut ini akan membahas secara garis besar kesesuaian antara
landasan teori dan tinjauan pustaka pada kasus pasien pasca operasi MVR dengan
device support CRRT di ruang ICU Bedah Jantung Dewasa Rumah Sakit Jantung
dan Pembuluh Darah Harapan Kita. Pasien Tn. S dilakukan operasi MVR untuk
mengganti katup mitral pasien yang telah rusak dan tidak bisa diperbaiki lagi
dengan katup mekanik baru yang mempunyai fungsi yang lebih baik dari katup
saat ini sehingga darah dapat dipompakan ke ventrikel kiri dan kemudian
didistribusikan ke seluruh tubuh. Hal ini sesuai dengan pendapat Nurapipah
(2022) dala jurnalnya yang menyebutkan bahwa adanya gangguan pada struktur at
au fungsi katup akan menyebabkan perubahan hemodinamik secara kronik.
Tn. S dilakukan tindakan Mitral Valve Replace (MVR) dengan Medtronic
Mechanical Heart Valve size 29 mm, menggunakan mesin CPB dengan teknik on
pump. Mesin CPB ini merupakan alat yang digunakan selama operasi jantung,
yang berfungsi sebagai pengganti kerja jantung dan paru-paru selama prosedur
operasi. Namun menurut Harahap (2016) dalam jurnalnya menyebutkan bahwa
mesin CPB juga bisa menimbulkan efek buruk pasca operasi diantaranya adalah te
rjadinya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) sebagai reaksi tubuh t
erhadap zat baru. Zat baru yang dimaksudkan ini adalah darah yang bersirkulasi m
elalui selang CPB yang dianggap benda asing. Batas aman lama waktu aortic cros
s clamp dan CPB yang diasosiasikan dengan resiko pasca operasi yang lebih renda
h adalah <150 menit untuk cross clamp dan <240 menit untuk CPB. Lama CPB
dan cross clamp adalah prediktor kematian setelah operasi. Saat pembuluh darah
dijepit menggunakan cross clamp, darah tidak mendapatkan cukup pasokan
oksigen dan dapat mengakibatkan iskemia lalu berujung pada infark miokardium.
Komplikasi yang mungkin terjadi setelah operasi MVR diantaranya adalah
komplikasi kardiovaskular, komplikasi hematologi dan komplikasi ginjal. Kompli
kasi ginjal yang dapat terjadi yaitu kerusakan parenkim ginjal tepatnya pada siste
m tubular yang dapat menyebabkan timbulnya acute kidney injury (AKI) yang dit
andai dengan peningkatan kreatinin dalam kurun waktu 48 jam atau penurunan ke

123
luaran urin dalam kurun waktu 6 jam. Penggunaan mesin jantung paru (Cardiopul
monary bypass/CPB) saat operasi menjadi kontributor penting terhadap munculny
a disfungsi ginjal.
Studi kasus ini dilakukan dari mulai pengkajian, menentukan diagnosa ke
perawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi berdasarkan teori dan standar op
erasional rumah sakit.

4.1 Pengkajian
Saat Pasien datang di ICU, pasien segera dilakukan pengkajian cepat, pem
antauan tanda-tanda vital, monitoring hemodinamik invasif, pemasangan alat vent
ilator, melakukan perekaman EKG dan pengambilan sampel darah. Hal ini sesuai
dengan pernyataan Arieosta (2017) yang menyatakan bahwa pengkajian awal di r
uang ICU difokuskan pada tingkat kesadaran, suara paru, nadi perifer, dan tanda v
ital termasuk irama jantung, curah jantung/indeks jantung, dan suhu.
Penulis mengambil studi kasus pasien Tn. S dengan usia 65 tahun, Diagno
sa medis MS Severe, MR Moderate, CAD 2 VD, EF 58%, TAPSE 13 mm, berat
badan 63 kgtinggi badan 157 cm, pasien dilakukan tindakan operasi MVR tanggal
8 November 2022 dan dilakukan pengkajian tanggal 10 November 2022. Penulis
melakukan pengkajian berdasarkan teori askep pada pada pasien post MVR yaitu
dimulai dari biodata, keluhan utama, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pem
eriksaan penunjang. Selama melakukan pengkajian tidak ditemukan kendala berm
akna

4.2 Diagnosa Keperawatan

Dalam pembahasan diagnosa keperawatan penulis membandingkan antara
diagnosa keperawatan pada teori 3 S (SDKI, SIKI, SLKI) dengan masalah
keperawatan pada Tn. S pasca operasi MVR. Adapun masalah keperawatan yang
ditemukan pada kasus Tn. S antara lain :
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan preload dan
kontraktilitas, (D.0008)
2) Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan
(D.0004

124
3) Resiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan pembedahan jantung
dan disfungsi ginjal (D.0016)
4) Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan efek samping
prosedur (pembedahan, pemakaian CRRT) dan disfungsi ginjal (D.0037)
5) Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive (D0142)

4.3 Intervensi
Setelah dilakukan pengkajian keperawatan dan menentukan masalah diagnos
is keperawatan maka langkah selanjutnya adalah menentukan intervensi sesuai de
ngan prioritas masalah keperawatan. Untuk menentukan intervensi keperawatan p
enulis tidak menemukan kendala. Menentukan intervensi dibuat berdasarakan Sta
ndar Intevensi Keperawatan Indonesia (SIKI).
4.4 Implementasi
Penulis melakukan implementasi keperawatan berdasarkan intervensi yang s
udah dibuat. Implementasi diberikan selama 3 x 24 jam dan diberikan sesuai prio
ritas kebutuhan pasien.

4.5 Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menetukan apakah intervensi dan im
plementasi yang sudah diberikan kepada pasien sudah tercapai sesuai target atau ti
dak. Penulis melakukan evaluasi secara formatif dan sumatif. Evaluasi formatif dil
akuakan setelah mengimplementasi satu intervensi dan evaluasi sumatif dilakuka
n setelah implementasi semua intervensi pershif. Evaluasi sumatif difokuskan ber
dasarkan kriteria hasil yang sudah dibuat dalam intervensi. Evaluasi keperawatan
pada diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Tn. S Sebelum teratasi semu
anya dan memelukan intervensi lanjutan. Hal ini terjadi karena karena kondisi pas
ien belum pulih total kondisi nya sehingga intervensi tidak bisa diimplemtasikan s
emua kepada pasien.

BAB V

125
 PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Asuhan keperawatan pasca operasi Mitral Valve Replacement (MVR) merup
akan hal yang sangat penting dalam perawatan pasien bedah. Pengkajian yang sp
esisfik baik serta intervensi dan implementasi yang tepat dapat menetukan cepatn
ya perbaikan kondisi pasien pasca pembedahan.
Pada asuhan keperawatan yang telah dilakukan kepada Tn. S dengan
diagnosa MS Severe, MR Moderate, CAD 2 VD, EF 58%, TAPSE 13 mm, post
op MVR. Pasien dilakukan operasi elektif pada tanggal 08 November 2022, saat
inta operasi AOX Off terjadi AF dan dilakukan Kardioversi 1x30 J kemudian
Irama jantung menjadi Sinus Bradikardi dan akhirnya dipasang Pacing.Pasien saat
pindah ke Ruang ICU juga mengalami bleeding sehingga diputuskan untuk
dilakukan REDO atau operasi cito pada hari itu juga. Pada hari ke 2 post operasi
fungsi ginjal pasien menurun ditandai dengan hasil lab ureum creatinin meningkat
dan juga hasil procalsitonin dan CRP juga meningkat maka kemudian diberikan
support CRRT denagn mode CVVH. Pasien diberikan asuhan keperawatan selama
3x24 jam di ICU dewasa tetapi prognosis pasien memburuk, dan pasien akhirnya
meninggal pada hari perawatan ke 6 di ruang ICU.

5.2 Saran
1. Perawat mampu mengkaji secara komprehensif dimulai dari pengkajian
sampai evaluasi keperawatan sehingga pasien dapat tertangani dengan tepat
dan tidak sampai terjadi komplikasi yang mengancam organ-organ vital
bahkan nyawa.
2. Pemberian asuhan keperawatan dapat melibatkan keluarga sebagai support
system. Edukasi dapat diberikan kepada pasien dan keluarga pasien pada saat
perawatan pasien sehingga dapat memberikan reinforcement positif pada
pasien, sehingga keluarga nantinya dapat melakukan perawatan mandiripasca
operasi di rumah.

DAFTAR PUSTAKA

126
Dakota, Iwan. (2019). Modul Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Tingkat D
asar, Edisi 1 Cetakan Kedua. Jakarta: Askara Bermakna.
Dr. Nurapipah, Pepi. 2022. Kelainan katup jantung.
https://www.alomedika.com/penyakit/kardiologi/kelainan-katup-
jantung/epidemiologi
Dr. Billy, Matthew. 2022. Penyakit katup mitral.
https://pjnhk.go.id/artikel/penyakit-katup-mitral
Fuhrman, Dana Y., Kellum, John A. (2017). Epidemiology and pathophysiology
of cardiac surgery-associated acute kidney injury. Journal
Cardiovascular Anesthesia, vol.30.
Hernawati, Lestari S.Kep.,Ners. 2021. Sekelumit tentang perawatan pasien di
ICU paska bedah. https://pjnhk.go.id/artikel/sekelumit-tentang-
perawatan-pasien-di-icu-paska-bedah
Jonny. (2019). Prinsip Dasar CRRT. Denpasar : Penerbit Pilar r4
Medical Records. Jakarta: National Cardiovascular Center Harapan Kita: 2021
Medical Records. Jakarta: National Cardiovascular Center Harapan Kita: 2022
Muttaqin, Arif. (2020). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem K
ardiovaskular. Jakarta : Salemba Medika
Nadim MK, et al. (2018). Cardiac and Vascular Surgery–Associated Acute
Kidney Injury: The 20th International Consensus Conference of the
ADQI (Acute Disease Quality Initiative) Group. Journal of the American
Heart Association, Vol. 7 No. 11.
Perhimpunan Dokter Intensive Care Indonesia (PERDICI). (2018). Workshop
Handbook Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) &
Plasmapheresis. Bandung : PERDICI
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1 Cetak
an 3. Jakarta: PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1 Cetaka
n 2. Jakarta: PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1 Cetakan
2. Jakarta: PPNI.
Rachman, Suryani. (2015). Penatalaksanaan Keperawatan Pasien yang

127
 Terpasang Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT). The 9th
Annual Scientific Meeting Indonesia Cardiovascular Nurses
Association., Jakarta.
Ramli, D., & Karani, Y. (2018). Anatomi dan Fisiologi Kompleks Mitral. Jurnal
Kesehatan Andalas, 7, 103-112.
Sarkar M, Prabhu V. Basics of CPB. Indian J Anaesth. 2017;61(9):760–7.
Smeltzer S.C, & Bare, B.G. (2021). TEXTBOOK Medical Surgical Nursing Bru
nner Suddart. 15th ed. Philadelphia : Mosby Company
Susanto, T. (2020). Management dan Monitoring Pasien dengan CRRT -
Aquarius [PowerPoint slides].
Terry, Cynthia Lee. (2017). Keperawatan Kritis. Yogyakarta:Rapha Publhishing
Tim Diklat RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, 2020. Modul
Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Tingkat Dasar. Cetakan ketiga.
Jakarta : Penerbit Aksara Bermakna.
Udjianti, Wajan Juni. (2015). Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta : Salemba
Medik
Wilkinson, J., & Ahern, n. R. (2015). Buku Saku Diagnosis keperawatan edisi 9.
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.

128