Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang KUPANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 035100020223P000850

*035100020223P000850*
FKTP : OEPOI(03510002)
Kabupaten / Kota :
KOTA KUPANG(0351)

Kepada Yth. TS Dokter : Hemodialisa

Di : RSUD PROF DR WZ JOHANNES

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MARIA BAREK DAEN Umur : 65 Tahun : 26-Dec-1957

No. Kartu BPJS : 0000150511419 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease (N18)
Catatan : Riwayat HEMODIALISA di RSUD PROF DR WZ JOHANNES,
Pasien On HD di RS Johnaes
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 February 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Feb-2023

Jadwal Praktek :
MAUREEN TESALONIKA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-May-2023