IR- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Coronary Artery Disease (CAD) merupakan penyakit jantung terbanyak

dibanding penyakit jantung yang lain dimana manifestasi klinis yang sering terjadi

adalah nyeri dada / angina pectoris. Angka kejadian CAD di Amerika sekitar 6,7%

sedangkan di Indonesia sekitar 1,5% dengan kasus terbanyak pada populasi laki-

laki dibanding perempuan dan angka mortalitas CAD di Amerika sekitar 31,8%

(Benjamin EJ, et al. 2019; Infodatin kemkes, 2020) Tatalaksana dari CAD bisa

dengan medikamentosa, tindakan operatif (Percutaneous Coronary

Intervention/PCI dan Coronary artery bypass graft/CABG) atau kombinasi dari

keduanya. Diluar negeri sudah berkembang sampai robotic intervention, stem cells

dan nanotechnology (Sarkhar M, Prabhu V, 2017).

Prosedur operasi CABG bisa dilakukan dengan tehnik menggunakan

cardiopulmonary bypass/CPB (tehnik on pump) atau tanpa menggunakan mesin

CPB (tehnik Off Pump Artery Byass Graft / OPCAB). Semua prosedur operasi

CABG yang dilakukan di kamar operasi RSUD Dr Soetomo saat ini menggunakan

tehnik on pump. Operasi CABG pertahun di Amerika Serikat sebanyak sekitar 300-

400 ribu operasi pertahun sedangkan data dari kamar operasi RSUD Dr Soetomo

pada tahun 2018 menunjukkan jumlah operasi CABG sebanyak 82 kasus

(Alexander JH and Smith PK, 2016; Benjamin EJ, et al. 2019).

Mesin CPB adalah mesin yang berfungsi menggantikan sementara fungsi

dari jantung-paru untuk menyediakan oksigen serta mengeliminasi karbondioksida

1
KARYA AKHIR ACUTE KIDNEY INJURY... Kun Arifi Abbas, dr., SpAn
 IR- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2

dalam darah selama prosedur pembedahan berlangsung dan menciptakan lapangan

operasi yang “bloodless” (Sarkhar M and Prabhu V, 2017). Komponen utama CPB

adalah pompa, kanul, reservoir, oksigenator, suction, arterial filter, heater cooler,

hemokonsentrator dan tubing dimana masing - masing komponen tersebut berbeda

dengan fisiologi normal dari tubuh manusia (Hessel EA and Shann KG, 2016;

Sarkhar M and Prabhu V, 2017).

Salah satu komplikasi pada operasi jantung adalah terjadinya Acute Kidney

Injury / AKI. Kejadian AKI pada operasi jantung berkisar 5% - 42% bahkan bisa

sampai 70% tergantung tipe pembedahan dan definisi AKI yang dipakai (Nadim

MK, et al. 2018; De Geus HRH, et al. 2016; Elmistekawy E, et al. 2014; Wu B, and

Chen H, 2019). Penelusuran data yang diambil dari rekam medis RSUD Dr

Soetomo menunjukkan angka kejadian kenaikan serum kreatinin di ICU lebih dari

50 persen penderita pasca operasi CBG dan angka tersebut bisa lebih besar

disebabkan tidak dilakukan pemeriksaan serum kreatinin secara rutin pada

penderita pasca operasi meskipun sebagian besar penderita mengalami perbaikan

AKI dan luaran secara umum. AKI pasca operasi bisa menyebabkan pemanjangan

waktu perawatan, meningkatnya komplikasi, meningkatnya mortalitas dan biaya

perawatan (Nadim MK, et al. 2018; Elmistekawy E, et al. 2014)

Prosedur CPB dianggap sebagai salah satu faktor resiko penyebab

terjadinya gagal ginjal akut. (Kumar AB, and Suneja MS 2011; Nadim MK, et al.

2018). Kejadian gagal ginjal akut lebih tinggi pada operasi jantung dengan

menggunakan CPB dibandingkan dengan tanpa CPB. Patofisiologi AKI karena

CPB merupakan adalah proses yang kompleks dan multifaktorial, utamanya adalah

penurunan tekanan perfusi ginjal, aktivasi mediator proinflamasi, nefrotoksisitas,

KARYA AKHIR ACUTE KIDNEY INJURY... Kun Arifi Abbas, dr., SpAn
 IR- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 3

mikroemboli dan hemolisis eritrosit. Faktor risiko terjadinya AKI pada CPB dibagi

menjadi faktor pasien (umur, wanita, kelainan ginjal preoperative, EF <40%,

pembedahan darurat dan diabetes mellitus) dan faktor pembedahan (hemodilusi di

CPB, penggunaan intraaortic balloon pump/IABP, pembedahan katup dan durasi

dari CPB) (Kumar AB, and Suneja MS, 2011, Nadim MK, et al. 2018).

Diagnosa AKI secara umum ditegakkan dengan mengevaluasi kenaikan

serum creatinin dan penurunan produksi urine. Kriteria yang umum dipakai salah

satunya dengan menggunakan kriteria dari Kidney Disease Improving Global

Outcomes/KDIGO (Kellum JA,et al. 2012). Kriteria KDIGO membagi AKI

menjadi tiga yaitu : (1) Stage 1 yaitu kenaikan serum kreatinin 1,5-1,9 kali nilai

awal dalam 7 hari, kenaikan serum kreatinin lebih dari 0,3 mg/dL dalam dua hari

atau penurunan produksi urine< 0,5ml/kgBB perjam selama 6 jam (2) Stage 2 yaitu

kenaikan serum kratinin 2-2,9 kali nilai awal atau penurunan produksi urine <0,5

ml/kgBB perjam selama > 12 jam (3) Stage 3 yaitu kenaikan serum kreatinin > 3

kali nilai awal, kenaikan > 4 mg/dL, inisiasi CRRT, penurunan produksi urine <0,3

ml/kgBB perjam selama > 24 jam atau anuria selama > 12 jam.

Operasi CABG di RSUD Dr Soetomo dilakukan dengan protokol CPB (1)

Priming ringer solution 1.000 ml, manitol 100 ml, gelofusin 500 ml dan heparin

10,000 unit (2) Suhu mild-moderate hipotermia (31-320C) (3) Target activated

clotting time/ACT saat onbypass >480 detik (4) Cardiac Index/CI bisa turun sampai

1,8 pada saat hipotermia, dan dinaikkan sd CI 2,4-2,6 (5) Tekanan darah

dipertahankan 50 sd 70 mmHg (sekitar 60 mmHg) (6) Target Hb selama CPB >8

g/dL dan elektrolit (Na dan K) dipertahankan dalam kisaran normal (7)

Hemokonsentrator digunakan selama CPB secara intermiten atau kontinyu (8)

KARYA AKHIR ACUTE KIDNEY INJURY... Kun Arifi Abbas, dr., SpAn
 IR- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 4

Urine dipertahankan > 1 ml/kgBB (9) Pemeriksaan analisa gas darah, elektrolit,

hematokrit dan ACT di lakukan pada saat 10 menit mulai CPB atau 5 menit setelah

pemberian cardioplegia pertama dan diulang setiap 60 menit atau sebelum 60 menit

jika diperlukan (mis : pasca koreksi atau hasil yang dianggap meragukan). Protokol

tersebut dilakukan dengan tujuan proteksi organ termasuk proteksi pada ginjal.

(Nadim MK, et al, 2018)

1.2 Ruang Lingkup

Serial kasus ini ditujukan kepada enam pasien yang menjalani operasi

CABG di RSUD Dr Soetomo. Alasan dilakukannya analisis serial kasus ini adalah

tingginya kejadian AKI sesuai kriteria KDIGO pasca operasi CABG. Hasil serial

kasus ini diharapkan mampu memberikan gambaran terhadap kejadian AKI pasca

operasi CABG, alat evaluasi, dan bisa dikembangkan menjadi penelitian tentang

AKI pasca operasi CABG dan operasi jantung secara umum.

1.3 Rumusan Masalah

Apakah prosedur perioperatif yang dijalankan pada pasien operasi CABG

di RSUD Dr Soetomo Surabaya berhubungan dengan kejadian AKI dan mencari

faktor resiko timbulnya AKI pasca operasi.

KARYA AKHIR ACUTE KIDNEY INJURY... Kun Arifi Abbas, dr., SpAn
 IR- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 5

1.4 Tujuan Laporan Serial Kasus

1.4.1 Tujuan umum

Menganalisis kejadian AKI pada pasien operasi CABG di RSUD Dr

Soetomo Surabaya.

1.4.2 Tujuan khusus

1. Menganalisis terjadinya AKI sesuai perubahan serum kreatinin dan

produksi urine menurut kriteria KDIGO

2. Menganalisis faktor resiko terjadinya AKI pasca operasi CABG

3. Menganalisis kejadian perioperatif yang kemungkinan berhubungan

dengan terjadinya AKI pasca operasi CABG

4. Meningkatkan kewaspadaan tenaga kesehatan yang terlibat dalam

penanganan pasca operasi bedah jantung terhadap kejadian AKI

1.5 Manfaat Karya Akhir Serial Kasus

1. Mengevaluasi protokol perioperatif pada operasi CABG di RSUD Dr

Soetomo

2. Menurunkan kejadian AKI pada operasi CABG di RSUD Dr Soetomo

3. Memberikan kontribusi dalam perkembangan ilmu perfusi ekstrakorporeal

1.5.1 Bagi rumah sakit

2. Untuk membantu Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intesif

RSUD Dr. Soetomo Surabaya dalam penatalaksanaan preosedur

perioperatif CABG secara lebih baik.

KARYA AKHIR ACUTE KIDNEY INJURY... Kun Arifi Abbas, dr., SpAn
 IR- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 6

3. Memungkinkan rumah sakit lain dapat memanfaatkan serial kasus ini

sebagai bahan pertimbangan untuk penatalaksanaan kasus serupa yang

mungkin terjadi.

1.5.2 Bagi Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif

1. Untuk dapat digunakan sebagai bahan proses belajar mengajar terkait

penaganan perioperatif dan AKI secara umum.

2. Untuk dapat digunakan sebagai bahan kajian lebih lanjut atau untuk

perbandingan dengan hasil kajian lain dalam kasus yang sama guna

pengembangan keilmuan.

3. Pengembangan ilmu perioperatif dan intensif yang terkait AKI.

1.5.3 Bagi mahasiswa

Untuk memenuhi persyaratan menyelesaikan PPDS 2 Anestesiologi dan

Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

KARYA AKHIR ACUTE KIDNEY INJURY... Kun Arifi Abbas, dr., SpAn