CASE REPORT

Laporan Kasus : Manajemen Anestesi Pada Post NSTEMI High Risk

Killip I TIMI 5/7 GS 89 CS 32, CHF NYHA II ec CAD3VD +LM
disease, CTO LAD dan PL, Insufisiensi renal, Hiperurisemia,
Dislipidemia yang Menjalani Proseudr CABG

*, Dr. dr. Widya Istanto , SpAn-TI, Subsp. An. KV (K) Subsp An. R (K)**
* Residen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, S
emarang, Indonesia
** Staf Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas
Diponegoro, Semarang, Indonesia

ABSTRACT

Latar Belakang : Penyakit arteri koroner / Coronary artery disease (CAD) tetap menjadi
penyebab utama kematian di seluruh dunia. Meskipun jumlah orang yang didiagnosis
dengan CAD telah mencapai puncaknya di dunia barat, namun diproyeksikan akan
meningkat secara signifikan di negara berkembang pada tahun 2020. Manifestasi klinis CAD
meliputi angina stabil, sindrom koroner akut / acute coronary syndromes (ACS), gagal
jantung, dan kematian mendadak. Istilah ACS meliputi ST elevasi myocardial infarction
(STEMI), non-STEMI (NSTEMI) dan angina tidak stabil (UAP).
Ilustrasi Kasus: Kami melaporkan seorang pria berusia 56 tahun dengan Post NSTEMI
High Risk Killip I TIMI 5/7 GS 89 CS 32, CHF NYHA II ec CAD3VD +LM disease, CTO
LAD dan PL, Insufisiensi renal, Hiperurisemia, Dislipidemia dengan GA. Pasien datang
dengan mengeluhkan nyeri dada tipikal angina menjalar ke punggung hilang timbus VAS
2-3. Kondisi umum pasien tampak sakit sedang. TD: 131/86 mmHg, HR:88x/menit,
SpO2:98% udara ruangan. Konjungtiva anemis (-/-), Mallampati II membuka mulut dengan
3 jari, gigi hilang (-), pada leher ditemukan JVP 5+2, Paru-paru ditemukan SD vesikular
(+/+) Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen suprapubic bulging (-) kelembutan (-). Status fisik pasien
dinilai dengan ASA III. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan Post NSTEMI High Risk Killip I TIMI 5/7 GS
89 CS 32, CHF NYHA II ec CAD3VD +LM, disease, CTO LAD dan PL, Insufisiensi renal,
Hiperurisemia, Dislipidemia dengan GA. Pasien ditindaklanjuti di ICU.
Kesimpulan : Selain memberikan anestesi, perhatian utama ahli anestesi adalah pencegahan
dan pengobatan iskemia miokard. Sejumlah penelitian laboratorium dan klinis telah meneliti
kejadian iskemia miokard pada periode perioperatif, yang berkaitan dengan pemberian obat
anestesi..
Kata Kunci: NSTEMI, CAD, CABG, general anesthesia

1
LATAR BELAKANG
Pada tahun 2001, penyakit arteri koroner (CAD) diperkirakan terjadi pada
13,2 juta orang di Amerika Serikat (6,4%), mengakibatkan sekitar 500.000 kemat
ian, 2 juta keluar dari rumah sakit, dan biaya sosial sebesar $133 miliar. Operasi
CABG jelas merupakan landasan pengobatan CAD tingkat lanjut. Meskipun frek
uensi absolutnya baru-baru ini menurun, tidak ada keraguan bahwa itu akan tetap
menjadi prosedur umum dan kompleksitasnya akan terus meningkat selama beber
apa dekade mendatang. 1
Pemahaman tentang epidemiologi dasar pembedahan CABG dan penilaia
n risiko untuk pasien yang menjalaninya penting bagi ahli anestesi karena berbag
ai alasan, termasuk interaksi dengan ahli bedah dan ahli jantung; meningkatkan
manajemen klinis pasien dengan mengenali karakteristik dan situasi berisiko ting
gi di mana manajemen pra operasi mungkin tidak memadai (seperti penundaan pr
osedur elektif yang direncanakan atau intervensi perioperatif tambahan diperluka
n); mengembangkan pengertian yang lebih baik tentang tren jangka panjang dala
m praktik bedah yang dapat berdampak pada volume praktik di masa mendatang
(misalnya, pertumbuhan atau penurunan teknik CABG); dan perubahan kompleks
itas prosedur tersebut yang dapat mempengaruhi penggantian atau persyaratan pe
latihan tambahan. 2
Penilaian risiko pra operasi untuk pasien yang menjalani CABG telah ber
kembang secara dramatis selama 2 dekade terakhir. Departemen Urusan Veteran
pada tahun 1970-an mendirikan database hasil bedah multisenter skala besar pert
ama yang menerapkan metodologi statistik yang ketat untuk membandingkan has
il antar pusat. Kelompok ini dan lainnya telah memelopori metodologi untuk men
yesuaikan tingkat keparahan penyakit yang berbeda antara pasien (yaitu, penyesu
aian risiko) menggunakan beberapa variabel pra operasi dan perioperatif yang dia
nggap memiliki nilai intrinsik (biasanya dengan konsensus ahli) yang dapat deng
an mudah ditangkap dan memiliki konsistensi yang tinggi. Mengingat meningkat
nya penekanan pada kontrol nyeri pada semua pasien bedah dan hubungan yang
dilaporkan dengan peningkatan hasil pasca operasi dalam berbagai subkelompok
bedah, telah terjadi kebangkitan dalam penggunaan teknik neuraxial dalam opera
si jantung, khususnya di negara-negara Eropa dan Asia.3
ILUSTRASI KASUS
Anamnesis
Seorang prial 56 tahun datang denhan mengeluhkan nyeri dada tipikal an
gina menjalar ke punggung hilang timbul pada 3 hari SMRS VAS 2-3, keringat
(+), mual (–) muntah (-). Pasien ke RS klaten dilakukan pemeriksaan ditemukan
NSTEMI kemudian rawat inap. Dilakukan echo dan CAG kemudian dirujuk ke
RSDK. Saat ini pasien tidak ada keluhan. Rencana IABP 26/7/23 17.00.
Riwayat penyakit dahulu Hipertensi (+) pemulihan , DM(-), Riw Op (+) URS den
gan GA post op baik, riwayat kejang (-) riwayat asma (-)

Pemeriksaan Fisik
Dari pemeriksaan fisik didapatkan GCS E4V5M6, kondisi pasien tampak
sakit sedang, dan indeks massa tubuhnya 29,4 kg/m2 (overweight). Tekanan dara
h: 131/86 mmHg, HR:99x/menit, RR: 19x/menit, suhu: 36.8oC, SpO2:98% udara
ruangan. Tanda vital lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan mata, konjun
gtiva anemis (-/-), pemeriksaan mulut ditemukan Mallampati II mulut terbuka de
ngan 3 jari, gigi hilang (-), pada leher ditemukan JVP 5+2, Paru-paru ditemukan
SD vesikular (+/+) Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen suprapubic bulging (-)
kelembutan (-). Status fisik pasien dinilai dengan ASA III.

Supporting Examination
Pemeriksaan laboratorium pra operasi (22/07/23) menunjukkan hemoglobin (16,
2), hematokrit (50,2), leukosit (7,7), trombosit (281.000). Pemeriksaan Kimia Kli
nik (25/07/23): Gula Darah (86), Urea (50), Kreatinin (1,64), Natrium (141, Kali
um (4,2) , Klorida (105) Pemeriksaan Kimia Klinik (25/07/23) ): CRP Kuantitatif
/HsCRP (6.09), Immunoserologi HbsAg (-).Pemeriksaan Studi Koagulasi (24/07/
23): PPT/K 13.5/12.7), APTT/K (30.6/ 31.4). Pemeriksaan Rontgen Dada (08/07/
23) menunjukkan Cardiomegali (LV), Gambaran cephalisasi. Gambaran
Elektrokardiografin (08/07/23) menunjukkan irama sinus, laju QRS 85 bpm, RA
D, kompleks QRS lebar, Perubahan ST-T (-). TTE (14/7/23)
Dimensi ruang jantung : LV dilatasi , LVH konsentrik (+), IAS & IVS intak, tro
mbus (-), efusi perikardial (-), efusi pleura (-), Hipokinetik segmen anteroseptal, a

3
nterior, anterolateral, inferolateral setinggi basal hingga apeks, segmen lain norm
okinetik, Fungsi sistolik LV turun dengan LVEF 45% (Teichz) 45% (Biplane), G
LS-7.4%, Fungsi diastolik LV turun dengan E/A: 1.9, E/e': 19 Fungsi sistolik RV
turun dengan TAPSE 15 mm, Katup katup: AoV: Ao 3 cuspis, AS (-), AR (-),
MV: MS (-), mild MR (+), TV: TS (-), TR (-), PV: PS (-), PR (-), PH: Negatif
sehingga didapatkan kesimpulan LV dilatasi; LVH Konsentrik, RWMA, Fungsi
sistolik LV turun 45% (B), Fungsi sistolik RV turun TAPSE 15 mm, Disfungsi
diastolik garde II Mild MR. Pada 2 hari SMRS pasien dilakukan TTE pada 3 Juli
2023 RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro dengan kesimpulan LA LV dilatasi, LVH k
onsentrik LVEF 36% Biplane, RWMA(+) hipokinetik berat segmen anteroseptal,
inferoseptal, segmen lain hipokinetik, Disfungsi diastolik LV grade! TAPSE 24
mm, Mild MR. Lalu pasien dilakukan PAC pada 1 hari SMRS di RSUP dr.
Soeradji Tirtonegoro dengan hasil, LM : Distal stenosis 85% (Hazziness), LAD :
Proksimal stenosis 95% calsified, mid CTO setelah D1, mendapat kolatera; dari
RCA-PDA LCx: Proximal stenosis 30%, RCA : Proksimal mid stenosis 30%,
mid distal stenosis 40%, CTO PLB dan Kesimpulan : CAD3VD, LM Disease,
CTO LAD dan PLB
Pasien didiagnosis Post NSTEMI High Risk Killip I TIMI 5/7 GS 89 CS
32, CHF NYHA II ec CAD3VD +LM, disease, CTO LAD dan PL, Insufisiensi
renal, Hiperurisemia, Dislipidemia. Pasien dijadwalkan untuk dilakukan operasi
CABG di bawah anestesi umum. Perawatan didasarkan pada operasi. Pembedaha
n dihindari bila ada kontraindikasi absolut.
Pemeriksaan laboratorium pasca operasi (27/07/23) menunjukkan hemogl
obin (11,4), hematokrit (35,8), leukosit (8,6), trombosit (172.000). Pemeriksaan k
imia klinik (27/07/23): gula darah (227), asam laktat (3,5), SGOT (40), SGPT (2
6), Urea (48), Kreatinin (1,4), Magnesium (0,9), Kalsium ( 2.0), Natrium (134),
Kalium (4.5), Klorida (98). Pemeriksaan analisis gas darah arteri (27/07/23) men
unjukkan pH (7,35), pCO2 (42,1), pO2 (147,5), FiO2 (50), HCO3- (23,1), BE(B)
(-2,7), ScO2 (98,9) ), AaDO2 (160), PFR (294).
Pemeriksaan rontgen dada (27/07/23) menunjukkan Endotracheal tube ter
pasang dengan ujung distal setinggi corpus vertebra Th. 2-3, Central venous cath
eter terpasang dengan ujung distal pada paravertebra kiri setinggi corpus vertebra
Th. 2-3, Konfigurasi jantung relatif sama (cardiomegaly LV), Gambaran cephalis
asi, Pulmo tak tampak infiltrat
Manajemen Anestesi
Manajemen Preoperatif
CABG konvensional dengan CPB masih merupakan prosedur bedah jantu
ng yang paling sering dilakukan. Manajemen jalur cepat dengan ekstubasi dini (4
hingga 8 jam pasca operasi) telah menjadi standar perawatan di hampir semua pus
at. OPCAB terus meningkat, meskipun penggunaannya cenderung sangat sering d
i beberapa pusat atau jarang di tempat lain karena berbagai ahli bedah telah menja
di "pengadopsi awal" atau sedang menunggu rekomendasi berbasis bukti yang kua
t dari uji coba acak dan terkontrol di masa mendatang. Namun, manajemen aneste
si pasien paling sakit yang menjalani operasi multivessel dikombinasikan dengan
perbaikan atau penggantian katup, operasi berulang, dan prosedur kompleks lainn
ya (misalnya, perbaikan defek septum ventrikel bersama dengan CABG setelah in
fark miokard akut) telah berubah relatif sedikit selama dekade terakhir sebagai dur
asi operasi yang lama biasanya mengharuskan dosis kumulatif yang lebih besar da
ri agen anestesi tetap dengan ventilasi mekanik semalam atau bahkan berkepanjan
gan pasca operasi. Namun, banyak dokter telah mengadopsi penggunaan infus age
n yang bekerja lebih pendek (misalnya, sufentanil, propofol, remifentanil), mengh
indari dosis kumulatif yang besar dari agen tetap dengan waktu paruh yang berpot
ensi panjang (misalnya, midazolam), dan sekarang bergantung pada anestesi volati
l. "dasar", mengambil sikap "tunggu dan lihat" terhadap ekstubasi dini jika pembe
dahan "halus" dan parameter fisiologis tetap dalam batas yang dapat diterima (mis
alnya, keluaran urin yang baik, normotermik, hematokrit yang memadai).4
Tujuan premedikasi adalah untuk secara farmakologis mengurangi
kecemasan dan ketakutan, untuk memberikan analgesia untuk kejadian yang
berpotensi nyeri sebelum induksi (misalnya, kanulasi vaskular), dan untuk
menghasilkan beberapa derajat amnesia. Pada pasien dengan CAD, premedikasi
dapat membantu mencegah episode angina pra operasi yang secara relatif umum
diamati pada pemantauan EKG rawat jalan terus menerus tetapi seringkali diam
secara klinis. Terlepas dari obat yang digunakan, dokter harus siap untuk
memberikan obat intravena (misalnya, benzodiazepin, opiat) ketika pasien tiba di

5
area pra operasi untuk menambah sedasi yang tidak memadai. Semua pasien
menerima oksigen tambahan setelah premedikasi dan dipantau dengan setidaknya
oksimetri nadi selama kanulasi vaskular (jika dilakukan sebelum masuk ke ruang
operasi). 5
Berbagai obat dan rejimen digunakan untuk sedasi tergantung pada
pengaturan praktik (misalnya, penerimaan pada hari yang sama), kondisi pasien,
dan preferensi dokter. Penggunaan benzodiazepin oral, intramuskular, atau
intravena sangat umum dan memberikan ansiolisis yang efektif dan beberapa
derajat amnesia. Diazepam tetap populer sebagai premedikasi oral (0,1 hingga
0,15 mg/kg), dan midazolam paling populer secara intravena (1 hingga 2 mg).
Opioid, paling sering morfin (0,1 hingga 0,15 mg/kg) diberikan melalui rute intra
muskular, dan fentanil (50 hingga 75 μg), diberikan secara intravena, direkomend
asikan untuk memberikan analgesia, terutama selama kanulasi arteri radialis.6 Sko
polamin, biasanya diberikan secara intramuskular (0,2 hingga 0,4 mg) tetapi kada
ng-kadang secara intravena, telah umum digunakan untuk efek amnestiknya yang
kuat. Mengingat potensinya untuk menginduksi delirium dan disorientasi, terutam
a pada orang tua, saat ini lebih jarang digunakan. Toksisitas akut terkait dengan ov
erdosis dapat secara efektif dibalik dengan physostigmine.7
Teknik Bedah
Sebelum insisi, 2 unit trombosit diberikan, 10 gram bolus asam aminokapr
oat diberikan, dan infus asam traneksamat (TXA) dimulai pada 2 mg/kg/jam. Pom
pa cardiopulmonary bypass (CPB) dilengkapi dengan 4 unit FFP. Inisiasi bypass d
idahului oleh penurunan dosis heparin (<300 unit/kg), menghasilkan waktu pembe
kuan aktif (ACT) > 500. ACT dipantau, dan heparin tambahan diberikan oleh perf
usionist sesuai kebutuhan.8
CABG 3 vessel dilakukan dengan durasi CPB 90 menit. Pasien disapih dar
i bypass dengan infus vasopressin. Tak lama setelah CPB, bentuk gelombang gari
s arteri radial dibasahi. Dengan demikian, jalur arteri femoralis digunakan untuk p
emantauan hemodinamik. Heparin dibalik dengan 75 mg protamine. Point-of-care
Analisis hemostasis Quantra memandu pemberian produk darah. Secara total, pasi
en menerima 4 sel darah merah (pRBC), 6 FFP, 4 trombosit, 440 mL penghemat s
el, dan 1 unit cryoprecipitate untuk mencapai hemostasis. Dada tetap terbuka untu
k memantau perdarahan dan mengurangi waktu iskemia organ donor.9
 Operasi transplantasi diikuti. TXA dihentikan karena tidak ada perdarahan
yang signifikan. Waktu anhepatik adalah 40 menit. menggunakan metode piggyba
ck. Vasopresor dititrasi untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata > 65 mm H
g dan reperfusi lancar. Tromboelastografi dipandu pemberian produk darah, denga
n tambahan 4 pRBC, 2 FFP, 2 trombosit, 1 unit cryoprecipitate, dan 125 mL cell s
aver diberikan. Dada dan perut diperiksa untuk hemostasis dan ditutup. Pasien teta
p diintubasi dan dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU) dengan norepinefri
n 2 µg/menit dan vasopresin 0,04 unit/menit

Teknik Anestesi
Anestesi umum adalah teknik untuk manajemen nyeri perioperatif dengan
banyak aplikasi dalam anestesiologi. Ini berguna sebagai anestesi primer, tetapi
paling sering digunakan sebagai adjuvan manajemen nyeri. Ini bisa berupa
suntikan tunggal atau infus berkelanjutan untuk menghilangkan rasa sakit jangka
panjang. Selain manfaat berpotensi memberikan analgesia yang sangat baik,
penggunaannya mengurangi paparan anestesi lain dan analgesik, mengurangi efek
samping. Ini juga terbukti menurunkan kadar kortisol, mempercepat kembalinya
fungsi usus, menurunkan kejadian PE dan DVT pada periode pasca operasi, dan
mempersingkat masa tinggal di rumah sakit.10
Di ICU, tanda vital dicatat: TD: 110/55 mmHg; HR: 90 x/menit, RR 12
x/menit, suhu 36,3oC, SpO2: 100% dengan VM mode PSIMV dengan rate 10, ps
5, PEEP 6, FiO2 35% dengan ETT KK nomor 7 dengan kedalaman 19 cm.
Operasi dilakukan dalam 150 menit, dengan anestesi diberikan selama 180 menit.
Pasien diberikan 1000 cc ringer laktat, 500 cc Gelofusine), 2 cairan PRC.
Perdarahan 2500 cc.

Manajemen Postoperatif

Pasien diekstubasi pada hari pertama pasca operasi / postoperative day (P

OD) 1. Rivaroxaban dimulai kembali pada POD 2. Pasien diturunkan dari ICU pa
da POD 4. Perjalanan rumah sakitnya diperumit oleh striktur bilier yang memerlu
kan sfingterotomi dan penempatan stent saluran empedu. Pasien dipulangkan ke r
ehabilitasi akut pada POD 44. ICU dan lama tinggal di rumah sakit serupa dengan
7
kasus CABG-CAD lainnya yang melaporkan rata-rata tinggal di ICU 10 hari dan l
ama tinggal keseluruhan berkisar antara 7 hingga 59 hari.

Pasien dirawat kembali 6 hari setelah dipulangkan karena distres pernapas

an akibat efusi pleura bilateral. Rivaroxaban diadakan untuk prosedur termasuk th
oracentesis dan pemasangan chest tube. Ultrasonografi berikutnya mengungkapka
n trombosis vena dalam dari vena safena besar kiri. Tetesan heparin terapeutik di
mulai dan dititrasi sampai pelepasan selang dada. Hematologi dianjurkan untuk w
arfarin sebelum dibuang tetapi juga membuat rekomendasi dosis jika antikoagulan
oral kerja langsung dilanjutkan. Delapan bulan kemudian pasien memiliki fungsi a
llograft yang baik dan tidak ada trombosis berulang pada apixaban.
Di ICU, kondisi umum pasien baik, dengan TD 120/80 mmHg, HR 85x/m
enit, RR 18x/menit, T 36,5 C, dan diberikan Meropenem 1 gr/8jam, Parasetamol 1
gr/8 jam, Omeprazol 40mg/12 jam, Metoklopramid 10mg/8 jam, Morfin SP 1 mg/
jam, Midazolam SP 1 mg/jam, Ca Glukonas 1 gr/12 jam, Dobutamin 3 mcg/kgbb/
jam, Furosemide 5 mg/jam, IVSP Heparin 500 U/jam, dan Spinorolakton 25 mg/2
4 jam

Discussion
Artikel ini menyakikan kasus Post NSTEMI High Risk Killip I TIMI 5/7
GS 89 CS 32, CHF NYHA II ec CAD3VD +LM, disease, CTO LAD dan PL,
Insufisiensi renal, Hiperurisemia, Dislipidemia. Pada literatur, Pada pasien denga
n CAD, iskemia miokard biasanya terjadi akibat peningkatan kebutuhan oksigen
miokard (Gambar 13-5) yang melebihi kapasitas arteri koroner stenosis untuk me
ningkatkan pasokan oksigennya. 11 Namun, penentu keseimbangan oksigen mioka
rd sangat kompleks, dan perubahan mungkin memiliki beberapa efek. Misalnya,
peningkatan tekanan darah (yaitu peningkatan afterload) meningkatkan tegangan
dinding dan kebutuhan oksigen sekaligus meningkatkan aliran darah koroner (CB
F). Sekarang diketahui bahwa iskemia miokard dapat terjadi tanpa perubahan he
modinamik sistemik dan pada pasien sadar dapat terjadi tanpa adanya nyeri dada
(i.e., silent ischemia), terutama pada pasien diabetes. 12 Pada penyakit jantung ater
osklerotik, lesi mendasar berupa plak lipid intimal yang menyebabkan stenosis kr
onis dan trombosis episodik, paling sering terjadi pada arteri koroner epikardial, s
ehingga mengurangi suplai darah miokard. Karakteristik plak yang rentan termas
uk kandungan lipid yang tinggi, tutup berserat yang tipis, berkurangnya jumlah se
l otot polos, dan peningkatan aktivitas makrofag. Inti lipid adalah komponen plak
yang paling trombogenik. Fuster menggambarkan lima fase.13
Dalam perkembangan CAD oleh morfologi plak. Fase 1 adalah plak kecil
yang ada pada banyak orang yang berusia kurang dari 30 tahun dan biasanya berk
embang sangat lambat tergantung pada adanya faktor risiko yang terkait dengan
CAD (yaitu, peningkatan kolesterol lipoprotein densitas rendah). Fase 2 adalah pl
ak dengan kandungan lipid tinggi yang berpotensi pecah. Jika pecah, akan menye
babkan trombosis dan peningkatan stenosis (fase 5), kemungkinan menghasilkan
angina tidak stabil atau sindrom koroner akut. Plak fase 2 biasanya tidak pecah; it
u malah berlanjut ke fase 3 dan 4, dengan pembesaran dan organisasi jaringan fib
rosa, yang pada akhirnya dapat menghasilkan plak oklusif pada fase 5.14

Manajemen Perioperatif

Induksi

Induksi anestesi harus dilakukan dengan tenang dan santai, sebaiknya di

ruang operasi yang tenang. Perhatian harus diberikan pada suhu ruang sekitar
karena masuk ke ruang operasi yang terlalu dingin dapat menimbulkan respons
simpatik yang meningkatkan tekanan darah dan terkadang detak jantung, terutama
pada pasien lanjut usia dan kurus. Meredakan kecemasan pasien dengan
premedikasi dan ketenangan, interaksi verbal yang meyakinkan juga penting.
Preoksigenasi harus digunakan dan pemantauan harus dilakukan, termasuk
kateterisasi PA pada pasien dengan risiko sangat tinggi, yang kondisinya mungkin
tidak stabil selama atau setelah induksi. Ada dua pertimbangan utama dalam
memilih teknik induksi untuk pasien yang menjalani CABG. Yang pertama adalah
fungsi LV. 15
Pasien dengan fungsi LV yang baik seringkali memiliki respon
simpatik yang kuat terhadap stimulasi bedah dan mungkin membutuhkan anestesi
dosis supranormal, ditambah penambahan β-blocker dengan atau tanpa
vasodilator, untuk mengontrol respon ini. Pasien dengan fungsi LV yang buruk
seringkali tidak mentolerir dosis normal anestesi dan tidak mampu menghasilkan

9
respon hemodinamik yang signifikan terhadap stimulasi simpatis atau respon
tersebut dapat memicu penurunan curah jantung yang besar. Pertimbangan kedua
adalah keinginan untuk ekstubasi dini. Waktu yang dihabiskan di unit perawatan
intensif (ICU) adalah salah satu aspek perawatan rumah sakit yang paling mahal
untuk CABG dan sangat dipengaruhi oleh manajemen ventilator pasca operasi. 16

Pasien dengan fungsi LV pra operasi normal, dengan asumsi perjalanan

intraoperatif lancar, akan pulih 90% dari fungsi LV awal dalam 4 jam pasca
operasi dan biasanya dapat diekstubasi dalam 4 hingga 6 jam pasca operasi jika
perhatian diberikan pada penghangatan yang memadai dan analgesia pasca operasi
dan jika anestesi depresan pernapasan dosis tinggi (terutama opioid dan
benzodiazepin) telah dihindari. Dengan penerapan rutin teknik fast-track,
beberapa pusat telah menerapkan ekstubasi segera di ruang operasi. Namun, hal
ini relatif jarang terjadi dan membutuhkan kerja sama yang erat dari tim yang
sangat terkoordinasi. Karena hal ini tidak selalu terjadi (khususnya di lembaga
pendidikan di mana penghuni dan rekannya bergilir untuk interval pendek atau di
beberapa lembaga swasta di mana jumlah staf pada malam hari relatif rendah),
banyak pusat mengambil pendekatan yang lebih terukur dan tidak terlalu agresif.
17
Setelah induksi anestesi, periode pre-bypass (untuk CABG konvensional) dapat
berlangsung kurang dari satu jam (misalnya, hanya satu atau dua cangkok vena
safena yang diambil) atau beberapa jam (misalnya, untuk diseksi arteri mammaria
interna kiri, kanan). arteri mammaria interna, atau arteri radialis atau
gastroepiploika setelah sternotomi berulang). 18

Stimulus bedah mungkin parah, seperti selama sternotomi atau diseksi di

sekitar aorta asenden. Antara 50% dan 70% pasien di sebagian besar seri yang
menunjukkan CABG memiliki fungsi LV normal (bila tidak iskemik) dan mampu
meningkatkan tekanan darah yang signifikan dan respons detak jantung terhadap
rangsangan berbahaya, sedangkan yang lain dengan fungsi LV yang buruk
mungkin memerlukan dukungan farmakologis dari CABG. tekanan darah untuk
rangsangan tersebut. Jelas bahwa tidak ada satu pendekatan anestesi untuk
prosedur CABG yang cocok untuk semua pasien. Sebagian besar hipnotik, opioid,
dan agen volatil telah digunakan dalam kombinasi yang berbeda untuk induksi
dan pemeliharaan anestesi dengan hasil yang baik di tangan dokter yang
berpengalaman.19

Anestesi Inhalasi dan Proteksi Miokard

Anestesi inhalasi dianggap melindungi miokardium terhadap iskemia

dengan kemampuannya untuk meniru kondisi awal iskemik. Mereka telah terbukti
mengurangi ukuran infark miokard setelah periode iskemia, melindungi jantung
terhadap disfungsi ventrikel kiri pasca iskemik, dan mengurangi kejadian aritmia
setelah operasi jantung. Anestesi intravena seperti propofol tampaknya tidak
memiliki sifat kardioprotektif yang sama. Ada peningkatan bukti dari studi klinis
acak prospektif pada pasien yang menjalani operasi CABG bahwa agen anestesi
volatil harus menjadi bagian dari rejimen anestesi, khususnya pada pasien dengan
risiko tinggi atau kejadian iskemik. Mekanisme yang tepat dari prakondisi masih
aktif dalam penyelidikan. 20

Setelah pemberian sinyal prakondisi seperti iskemia, anestesi inhalasi,

opioid, bradikinin, atau nitrogliserin, reseptor yang terikat membran (adenosin
A1, adrenergik, bradikinin, muskarinik, opioid delta-1) digabungkan dengan
protein penghambat G diaktifkan. Akibatnya, produk jalur transduksi intraseluler
(mis., Protein kinase C, tirosin kinase, protein kinase yang diaktifkan-mitogen)
memediasi pembukaan dan stabilisasi saluran KATP mitokondria yang peka
terhadap adenosin trifosfat (ATP), efektor dianggap terutama bertanggung jawab
untuk prakondisi. fenomena. Peningkatan pembentukan oksida nitrat, radikal
oksigen bebas, dan enzim seperti siklooksigenase-2 juga terlibat dalam proses
prakondisi. Ada semakin banyak bukti bahwa pilihan anestesi pada pasien yang
berisiko kejadian jantung mungkin memiliki efek signifikan pada perlindungan
miokard. Anestesi inhalasi memiliki banyak efek kardioprotektif, termasuk
memicu kaskade prakondisi dan menumpulkan cedera reperfusi. Cara pemberian,
dosis, waktu, perbedaan antara berbagai agen inhalasi, pemilihan pasien, dan
dampak pada morbiditas dan mortalitas jantung masih harus dijelaskan dengan
lebih tepat oleh uji klinis acak yang lebih besar.21

11
Neuromuscular Blocking Agent
Semua agen penghambat neuromuskuler yang tersedia telah digunakan un
tuk menghasilkan kondisi intubasi yang memadai dan relaksasi selama operasi C
ABG. Secara tradisional, pancuronium telah dianjurkan untuk digunakan dengan
teknik narkotika dosis tinggi, karena mengimbangi bradikardia yang diinduksi op
ioid. Namun, telah lama diketahui bahwa takikardia yang signifikan secara klinis
yang mengakibatkan iskemia miokard dapat terjadi selama induksi anestesi denga
n fentanyl dan pancuronium dosis tinggi. Dengan semakin populernya operasi jan
tung jalur cepat, ekstubasi dini sekarang paling diinginkan dan durasi tindakan pa
ncuronium yang lebih lama merupakan kerugian potensial. Beberapa penelitian te
lah membandingkan durasi kerja pancuronium dan rocuronium pada pasien yang
menjalani operasi jantung. Terlepas dari dosis intubasi tunggal atau infus kontinu
pasien yang menerima rocuronium memiliki blokade neuromuskular residual ya
ng secara signifikan lebih sedikit dan waktu ekstubasi yang lebih singkat. Teruta
ma pada bedah jantung jalur cepat, agen penghambat neuromuskular kerja pende
k seperti rocuronium direkomendasikan untuk menghindari kelumpuhan residual
dan untuk memungkinkan ekstubasi dini dan keluar dari ICU. Pemantauan trans
misi neuromuskuler untuk menilai blokade residual dan penggunaan pembalikan
farmakologis dianjurkan terutama jika teknik anestesi jalur cepat digunakan.22

Recall dan Awareness Intraoperatif

Pasien yang menjalani operasi jantung selalu dianggap berisiko tinggi
karena rejimen anestesi sengaja tanpa anestesi inhalasi kardiodepresan dan
karena periode anestesi ringan yang sering dengan adanya ketidakstabilan
hemodinamik akibat manipulasi bedah jantung dan pembuluh darah besar,
kontraktilitas tertekan setelahnya. CPB, atau pendarahan. Insiden kesadaran yang
dipublikasikan pada pasien yang menjalani operasi jantung secara signifikan
lebih tinggi daripada yang dilaporkan untuk operasi umum dengan laporan yang
lebih tua hingga 23%. Namun, pengenalan teknik anestesi jalur cepat dan
pengakuan bahwa agen inhalasi berguna dalam prakondisi intraoperatif sebelum
CPB telah mengubah rejimen anestesi untuk operasi jantung. Sekarang diketahui
bahwa penggunaan agen inhalasi selama operasi jantung (termasuk selama CPB)
mengurangi risiko kesadaran.23

Teknik Anestesi
Berbagai macam teknik telah digunakan untuk induksi anestesi dan
pemeliharaan untuk CABG. Perubahan hemodinamik seperti hipotensi setelah
induksi, atau hipertensi dan takikardia saat intubasi, tidak jarang terjadi. Mereka
dapat dengan mudah diobati dengan vasopresor dosis kecil, seperti phenylephrine
atau efedrin untuk hipotensi, atau memperdalam anestesi atau menambahkan β-
blokade untuk mengobati respon hiperdinamik. Tidak ada teknik tunggal yang
terbukti unggul dalam hal mengurangi iskemia intraoperatif, infark miokard
pasca operasi, atau kematian. Minat penggunaan anestesi epidural toraks (TEA)
untuk operasi jantung terus meningkat selama 15 tahun terakhir. Telah lama
diketahui bahwa simpatektomi toraks memiliki efek menguntungkan pada
jantung dan sirkulasi koroner. Efek vasodilatasi koronernya telah
didokumentasikan dengan baik dan telah digunakan untuk mengobati angina
tidak stabil selama bertahun-tahun. Telah ada kebangkitan minat, dan sering
digunakan sebagai pelengkap anestesi umum untuk operasi jantung, khususnya di
Eropa dan Asia. Namun, di Amerika Serikat, kekhawatiran medikolegal tentang
bahaya yang jarang tetapi ada dari cedera neurologis yang menghancurkan dan
masalah logistik substansial mengenai penempatan pada malam sebelum operasi,
peningkatan waktu ke tempat relatif untuk menginduksi anestesi umum, dan
potensi pembatalan kasus. dalam hal pengembalian berdarah adalah faktor
pembatas utama. Munculnya pelacakan cepat dapat dianggap sebagai kekuatan
pendorong potensial (misalnya, kemampuan untuk ekstubasi lebih cepat dan
membuat pasien lebih nyaman dengan TEA), meskipun sebagian besar bukti
menunjukkan bahwa berbagai teknik dapat digunakan secara efektif untuk
memfasilitasi ekstubasi dini dan bahwa efek kardioprotektif dari agen volatil
mungkin sama efektifnya dengan efek menguntungkan dari simpatektomi
toraks.24
TEA pada pasien sadar (dengan sedasi intravena tambahan) tampaknya
semakin banyak digunakan untuk CABG off-pump (pendekatan OPCAB atau

13
CABG langsung invasif minimal [MIDCAB]) dengan laporan dari berbagai
pengaturan (misalnya, Jerman, Turki, India) dan telah ditunjuk cangkok bypass
arteri koroner off-pump sadar (COPCAB). Pada sebagian besar seri, 2% sampai
3% kateter tidak dapat ditempatkan pada kandidat potensial dan 2% sampai 3%
pasien diubah menjadi anestesi umum karena pneumotoraks yang besar atau
analgesia yang tidak lengkap. Pasien dilacak dengan cepat, rawat inap ICU tidak
digunakan, dan beberapa dipulangkan dari rumah sakit pada hari operasi.
Penerimaan pasien tampaknya cukup tinggi. Tidak ada komplikasi terkait TEA
yang diamati. Ini jelas merupakan bidang minat yang berkembang dan memiliki
potensi keuntungan, terutama untuk negara-negara dengan sistem perawatan
kesehatan yang berbeda, kendala sumber daya, dan perbedaan sosial budaya.
Masalah keamanan adalah pertimbangan utama dalam penggunaan TEA dalam
pengaturan ini mengingat penggunaan kronis agen antiplatelet, penggunaan
antikoagulan sistemik dan penghambatan trombosit untuk terapi akut angina
tidak stabil, dan antikoagulan sistemik dan koagulopati potensial yang diinduksi
oleh CPB. Insiden sebenarnya dari komplikasi serius (khususnya hematoma
epidural) tidak diketahui. Perkiraan yang dikutip secara luas adalah 1 dalam 1528
untuk TEA dengan kepercayaan 95%. Risiko intratekal dikutip sebagai 1 dalam
3610. Perkiraan ini didasarkan pada pertimbangan lebih dari 4000 kasus yang
dilaporkan (pembedahan jantung) di mana tidak ada komplikasi yang dilaporkan.
Chakravarthy dan rekan kerja mempresentasikan audit 2113 kasus TEA operasi
jantung selama periode 13 tahun tanpa defisit neurologis permanen, tingkat
tusukan dural 0,9%, dan defisit neurologis sementara 0,2%.24

Kesimpulan
Profil risiko rata-rata pasien yang mengalami CABG telah meningkat deng
an jumlah pasien yang lebih banyak dengan penyakit pembuluh darah tiga, target
yang buruk, penurunan fungsi ventrikel, dan operasi ulang. Patofisiologi infark mi
okard telah diklarifikasi, dengan pemahaman bahwa ini adalah obstruksi akut arter
i koroner yang disebabkan oleh trombosis akut di lumen yang sering terjadi akibat
pecahnya plak arteri yang rentan. Peradangan memainkan peran penting dalam per
kembangan plak, bersama dengan endapan lipoprotein. Pemesanan premedikasi pr
a operasi harus mencakup pertimbangan hati-hati dari semua obat antihipertensi, a
ntianginal, dan obat lain yang relevan untuk pasien. Abnormalitas fungsi ventrikel
gerakan dinding, dan regurgitasi mitral iskemik yang sudah ada sebelumnya, bers
amaan dengan waktu iskemik yang lama selama CPB, merupakan prediktor kesuli
tan penyapihan dan keadaan curah jantung rendah pasca operasi..

Daftar Pustaka
1. Myles PS, Daly DJ, Djaiani G, et al: A systematic review of the safety and
effectiveness of fast-track cardiac anesthesia. Anesthesiology 99:982, 2003
2. Cheng DC, Bainbridge D, Martin JE, et al: Does off-pump coronary artery bypass
reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with
conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials.
Anesthesiology 102:188, 2005
3. Chakravarthy M, Thimmangowda P, Krishnamurthy J, et al: Thoracic epidural
anesthesia in cardiac surgical patients: A prospective audit of 2,113 cases. J
Cardiothorac Vasc Anesth 19:44, 2005
4. Shroyer AL, Coombs LP, Peterson ED, et al: The Society of Thoracic Surgeons: 30-
day operative mortality and morbidity risk models. Ann Thorac Surg 75:1856, 2003
5. Nashef SA, Roques F, Hammill BG, et al: Validation of European System for
Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac
surgery. Eur J Cardiothorac Surg 22:101, 2002
6. Wei K, Kaul S: The coronary microcirculation in health and disease Cardiol Clin
22:221, 2004
7. Fuster V, Moreno PR, Fayad ZA, et al: Atherothrombosis and high risk plaque. J
Am Coll Cardiol 46:937, 2005
8. London MJ, Zaugg M, Schaub MC, et al: Perioperative beta adrenergic receptor
blockade: Physiologic foundations and clinical controversies. Anesthesiology
100:170, 2004
9. Ferguson TB Jr, Coombs LP, Peterson ED: Preoperative beta blocker use and
mortality and morbidity following CABG surgery in North America. JAMA
287:2221, 2002
10. Stein PD, Schunemann HJ, Dalen JE, et al: Antithrombotic therapy in patients with
saphenous vein and internal mammary artery bypass grafts: The Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 126:600S, 2004

15
11. O’Neil-Callahan K, Katsimaglis G, Tepper MR, et al: Statins decrease perioperative
cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery: The
Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) study. J Am Coll Cardiol 45:336,
2005
12. Murphy GS, Vender JS: Is the pulmonary artery catheter dead? con position. J
Cardiothorac Vasc Anesth 21:147, 2007
13. Minhaj M, Patel K, Muzic D, et al: The effect of routine intraoperative
transesophageal echocardiography on surgical management. J Cardiothorac Vasc
Anesth 21:800, 2007
14. Herr DL, Sum-Ping ST, England M: ICU sedation after coronary artery bypass graft
surgery: Dexmedetomidine based versus propofol-based sedation regimens. J
Cardiothorac Vasc Anesth 17:576, 2003
15. Zaugg M, Lucchinetti E, Garcia C, et al: Anaesthetics and cardiac preconditioning:
II. Clinical implications. Br J Anaesth 91:566, 2003
16. De Hert SG, Van der Linden PJ, Cromheecke S, et al: Cardioprotective properties
of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary
bypass are related to the modalities of its administration. Anesthesiology 101:299,
2004
17. Piriou V, Chiari P, Gateau-Roesch O, et al: Desflurane-induced preconditioning
alters calciuminduced mitochondrial permeability transition. Anesthesiology
100:581, 2004
18. Ranta SO, Herranen P, Hynynen M: Patients’ conscious recollections from cardiac
anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 16:426, 2002
19. Chakravarthy M, Thimmangowda P, Krishnamurthy J, et al: Thoracic epidural
anesthesia in cardiac surgical patients: A prospective audit of 2,113 cases. J
Cardiothorac Vasc Anesth 19:44, 2005
20. Hawkes CA, Dhileepan S, Foxcroft D: Early extubation for adult cardiac surgical
patients. Cochrane Database Syst Rev 4:CD003587, 2003
21. Raja SG, Dreyfus GD: Off-pump coronary artery bypass surgery: To do or not to
do? Current best available evidence. J Cardiothorac Vasc Anesth 18:486, 2004
22. Sellke FW, DiMaio JM, Caplan LR, et al: Comparing on-pump and off-pump
coronary artery bypass grafting: Numerous studies but few conclusions: A scientific
statement from the American Heart Association council on cardiovascular surgery
and anesthesia in collaboration with the interdisciplinary working group on quality
of care and outcomes research. Circulation 111:2858, 2005
23. Kwak YL: Reduction of ischemia during off-pump coronary artery bypass graft
surgery. JCardiothorac Vasc Anesth 19:667, 2005
24. Hannan EL, Wu C, Walford G, et al: Drug-eluting stents versus coronary-artery
bypass grafting in multivessel coronary disease. N Engl J Med 358:331, 2008

17