Format Penulisan Skripsi

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KETEPATAN PENERBITAN SURAT JAMINAN AWAL PADA
PASIEN RAWAT INAP ASURANSI ABC DI TPA XYZ
PERIODE JANUARI - DESEMBER 2022
SKRIPSI
IRA AULIA
2006538970
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
DEPOK
JUNI 2023
UNIVERSITAS INDONESIA
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KETEPATAN PENERBITAN SURAT JAMINAN AWAL PADA
PASIEN RAWAT INAP ASURANSI ABC DI TPA XYZ
PERIODE JANUARI - DESEMBER 2022
SKRIPSI
Diajukan sebagai salahsatu syarat memperoleh gelar

Sarjana Kesehatan Masyarakat
IRA AULIA
2006538970
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
DEPOK
JUNI 2023
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Skripsi ini adalah hasil karya saya sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah saya nyatakan dengan benar.
Nama : Ira Aulia

NPM : 2006538970
Tanda Tangan :
Tanggal : Juni 2023
BAB 1
2
HALAMAN PENGESAHAN
Skripsi ini diajukan oleh :

Nama : Ira Aulia
NPM : 2006538970
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Judul Skripsi :
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar
Sarjana Kesehatan Masyarakat pada Program Studi Ilmu Kesehatan
Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia.
DEWAN PENGUJI
Pembimbing : ................................ ( .........tanda tangan...........)
Pembimbing : ................................ (.......... tanda tangan .........)
Penguji : ................................ ( .......... tanda tangan ........)
Penguji : ............................... ( .......... tanda tangan ........)
Ditetapkan di : ..........................
Tanggal : ..........................
BAB 2
3
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama : Ira Aulia

NPM : 2006538970
Tahun Akademik : 2022/2023
Menyatakan bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan

skripsi/tesis/disertasi* (pilih) saya yang berjudul:
“FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KETEPATAN

PENERBITAN SURAT JAMINAN AWAL PADA PASIEN RAWAT INAP
ASURANSI ABC DI TPA XYZ PERIODE JANUARI - DESEMBER 2022”
Apabila suatu saat nanti terbukti saya melakukan plagiat, maka saya akan
menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Depok, Juli 2023
(Ira Aulia)
4
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan skripsi ini. Penulisan skripsi ini
dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Sarjana
Kesehatan Masyarakat Peminatan Manajemen Asuransi Kesehatan pada Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa, tanpa
bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada
penyusunan skripsi ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan skripsi ini.
Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada:
(1) Prof. Dr. drg. Mardiati Nadjib, M.Sc., selaku dosen pembimbing yang
telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan saya
dalam penyusunan skripsi ini
(2) Karywan TPA XYZ yang telah banyak membantu dalam usaha
memperoleh data yang saya perlukan
(3) Orang tua dan keluarga saya yang telah memberikan bantuan dukungan
material dan moral
(4) Sahabat yang telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan skripsi
ini.
Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga skripsi ini membawa
manfaat bagi pengembangan ilmu.
Depok, 20 Juni 2023

Penulis
5
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di

bawah
ini:
Nama : Ira Aulia

NPM : 2006538970
Departemen : Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Jenis karya : Skripsi
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty-
Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :
………………………................................................................................................
....
....................................................................................................................................
....
....................................................................................................................................
....
....................................................................................................................................
.....
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database),
merawat, dan memublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama
saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : …………………….
Pada tanggal : …………………….
Yang menyatakan
( …………………………………. )
6
ABSTRAK
Nama :
Program Studi :
Judul :
Tesis ini membahas kemampuan mahasiswa Fakultas Psikologi UI angkatan 2003

dalam mencari dan menggunakan informasi secara efektif dalam konteks active
learning dan self regulated learning selama mereka mengikuti Program
Pendidikan
Dasar Pendidikan Tinggi. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan desain
deskriptif. Hasil penelitian menyarankan bahwa perpustakaan perlu dilibatkan
dalam
pengembangan kurikulum; materi pendidikan pemakai perpustakaan harus
dikembangkan sesuai dengan komponen-komponen yang ada dalam information
literacy; perpustakaan juga harus menyediakan sarana dan fasilitas yang
mendukung
peningkatan literacy mahasiswa.
Kata kunci: Informasi, information literacy, information skills
BAB 3
7
Universitas Indonesia
ABSTRACT
Name :
Study Program:
Title :
The focus of this study is the freshman student of Faculty of Psychology at

University
of Indonesia experience of acquiring, evaluating and using information, when they
enroll in “Program Dasar Pendidikan Tinggi (PDPT)” 2003. The purpose of this
study is to understand how freshman students acquire, evaluate and use
information.
Knowing this will allow library to identify changes should be made to improve
user
education program at University of Indonesia. This research is qualitative
descriptive
interpretive. The data were collected by means of deep interview. The researcher
suggests that library should improve the user education program and provide
facilities
which can help students to be information literate.
Key words: Information literacy, information skills, information
8
DAFTAR ISI
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
HALAMAN PENGESAHAN
SURAT PERNYATAAN
KATA PENGANTAR
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
ABSTRAK
ABSTRACT
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1 PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang
1.1.1 18
1.1.1.1 Error! Bookmark not defined.
1.2 18
1.3 Error! Bookmark not defined.
1.4 19
1.4.1 19
1.4.2 19
1.4.2.1 20
1.5 20
1.5.1 20
1.5.2 20
9
BAB 2 21
2.1 21
2.2 22
2.2.1 22
2.2.2 25
2.3 27
2.4 27
2.4.1 27
2.4.2 28
2.5 33
2.6 36
BAB 3 41
3.1 41
3.2 42
3.3 43
BAB 4 47
4.1 47
4.2 47
4.3.1 48
4.3.2 Error! Bookmark not defined.
4.4 48
4.5 49

4.6 49
4.7.1 51
10
BAB 5 Error! Bookmark not defined.

5.1 51
5.2 52
5.3 52
5.4 52
5.5 53
BAB 6 104
6.1 104
6.1.1 104
6.1.3 106
6.2 107
6.3 108
BAB 7 111
7.1 111
7.2 113
DAFTAR PUSTAKA
11
DAFTAR TABEL
Tabel 5.1 Tabel Kuisioner

Tabel 5.2 Analisis Univariat
Tabel 5.3 Analisis Bivariat
Tabel 5.4 Analais Multivariat
12
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Skema Tinjauan Teori

Gambar 3.1 Kerangka Konsep
Gambar 4.1 Desain Penelitian
13
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 surat izin penelitian

Lampiran 2 kuisioner
Lampiran 3 data spss
14
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Kehidupan manusia di dunia ini memiliki banyak risiko. Risiko
didefinisikan sebagai suatu kondisi ketidakpastian yang berhubungan dengan
kejadian yang merugikan di masa yang akan datang (Rejda & McNamara, 2016).
Banyak sekali kejadian yang tidak terduga dan dapat mengakibatkan kerugian
yang besar hanya dalam hitungan jam, menit, bahkan detik. Risiko yang diterima
mengakibatkan kegelisahan dan kesedihan bagi orang yang mengalaminya.
Kebanyakan orang tidak menyadari bahwa mekanisme memindahkan risiko dapat
mengatasi kesulitan keuangan yang dihadapi akibat risiko yang didapatkan. Oleh
karena itu, hadirnya asuransi merupakan suatu cara mendapatkan perlindungan
kesehatan dari risiko yang tidak terduga. Asuransi kesehatan memastikan
seseorang yang mengalami sakit akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan tanpa harus mempertimbangkan keadaan keuangannya. Mengingat
kejadian sakit dan kebutuhan lainnya mempunyai sifat ketidakpastian
(uncertainty) yang tidak dapat diukur (Thabrany, 2005).
Salah satu industri jasa di Indonesia yang terus mengalami pertumbuhan
yaitu industri asuransi. Per tanggal 31 Desember 2018, jumlah perusahaan
perasuransian yang memiliki izin usaha untuk beroperasi di Indonesia terdiri dari
387 perusahaan. Dari jumlah tersebut, 151 diantaranya adalah perusahaan asuransi
dan reasuransi yang terdiri dari 60 perusahaan asuransi jiwa, 79 perusahaan
asuransi umum, 7 perusahaan reasuransi, 2 badan penyelenggara program jaminan
sosial, dan 3 perusahaan penyelenggara asuransi wajib. Perusahaan penunjang
usaha asuransi terdiri dari 169 perusahaan pialang asuransi, 43 perusahaan pialang
reasuransi, dan 27 perusahaan penilai kerugian asuransi (OJK, 2018).
Keberhasilan suatu perusahaan asuransi dipengaruhi oleh bagaimana perusahaan
tersebut dapat memberikan kepuasan kepada seluruh pesertanya. Kepuasan
peserta akan berpengaruh pada perusahaan asuransi karena akan mempengaruhi
15
keputusan untuk tetap bertahan pada produk atau perusahaan dan melakukan
pembelian kembali atas produk asuransi.
Kualitas adalah suatu ukuran penilaian pada suatu barang atau jasa yang
memiliki nilai guna seperti yang diinginkan (Sunyoto, 2012). Pandangan peserta
asuransi kesehatan yang buruk terhadap penyedia layanan merupakan salah satu
alasan peserta untuk keluar dari suatu program asuransi kesehatan (Robyn, et. al.,
2013). Peserta asuransi kesehatan yang segera mendapatkan perawatan kesehatan
saat mengunjungi provider akan mempengaruhi tingkat kepuasan. Peserta yang
segera mendapatkan pelayanan cenderung merasa puas dengan pemanfaatan
pelayanan kesehatan (Badacho, et al., 2016).
Kepuasan konsumen merupakan rasa yang didapatkan konsumen atas
pelayanan yang diberikan. Loyalitas konsumen dapat didorong oleh kepuasan
konsumen terhadap perusahaan asuransi kesehatan yang merupakan suatu konsep
yang penting dalam pemberian dan perumusan strategi pemasaran jasa (Oliver,
1999). Sebuah perusahaan memiliki tujuan untuk memberikan kepuasan kepada
konsumen dalam hal kualitas produk maupun pelayanan yang diberikan karena
kepuasan konsumen dianggap menjadi konsep sentral dalam wacana bisnis dan
manajemen yang memiliki peran penting dalam menjamin keberlangsungan hidup
sebuah perusahaan yang bergerak dibidang jasa (Hasrina, 2018).
Kurangnya pengetahuan peserta mengenai alur pemberian penjaminan
kepada provider dan kurangnya memahami manfaat asuransi yang dimiliki serta
ketentuan polis dapat mengganggu efektivitas berjalannya produk asuransi.
Peserta asuransi yang memiliki pengetahuan tentang keseluruhan asuransi
memiliki tingkat kepuasan yang tinggi dibandingkan yang tidak mengetahui
tentang asuransi (Aldosari, M, 2016).
Saat ini banyak perusahaan asuransi kesehatan sebagai penjamin yang
bekerja sama dengan perusahaan pengelola pihak ketiga atau Third Party
Administration (TPA) guna menjalankan fungsi proses penyelesaian klaim
perusahaan asuransi kesehatan. Secara sederhana, TPA dalam asuransi kesehatan
dapat diartikan sebagai pihak yang menghubungkan provider yang berekanan
seperti rumah sakit, klinik, laboratorium, dan apotek dengan pihak yang
membayar yaitu perusahaan asuransi. Dalam hal ini, TPA XYZ berperan dalam
16
memberikan penjaminan peserta asuransi ABC kepada provider yang sudah
berekanan.
Surat Jaminan Awal atau Letter of Guarantee (LOG) adalah surat yang
diperlukan untuk mendapatkan manfaat cashless yang dikeluarkan oleh TPA dan
diberikan langsung ke provider atau rumah sakit terkait. Surat jaminan awal dapat
diartikan juga sebagai surat yang menyatakan kasus medis dari pasien memenuhi
syarat untuk pertanggungan. Lamanya waktu penerbitan surat jaminan awal akan
berpengaruh terhadap peserta asuransi yang sedang melakuakn rawat inap di
provider atau rumah sakit yang berekanan seperti tertundanya pemberian obat
yang akan diberikan, pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan, dan rencana
tindakan yang akan dilakukan pada peserta karena belum adanya surat jaminan
awal dan peserta pun menolak untuk menggunakan persetujuan keluarga terlebih
dahulu karena khawatir jika tidak dapat dijaminkan oleh asuransi. Hal ini akan
berdampak kepada kepuasan peserta asuransi.
Turn Around Time (TAT) adalah interval waktu yang diperlukan dari saat
atau suatu pekerjaan dimulai masuk kedalam sistem sampai proses tersebut selesai
yang menunjukan suatu siklus kerja. TAT dapat diartikan sebagai waktu dimana
aktivitas atau langkah atau proses yang ditentukan disepakati untuk diselesaikan.
TAT di TPA XYZ adalah suatu proses dimana sejak status pending pada
XYZCore setelah mengirimkan form laporan medis awal dan surat pernyataan
pembayaran ekses sampai dengan status release letter of guarantee (LOG) atau
penerbitan surat jaminan awal. TAT bagi peserta asuransi ataupun provider
merupakan salah satu komponen yang potensial menyebabkan ketidakpuasan.
Lamanya TAT pasien mencerminkan bagaimana fasilitas kesehatan mengelola
komponen pelayanan yang disesuaikan dengan situasi dan harapan pasien.
Pelayanan yang baik dan bermutu tercermin dari pelayanan yang ramah, cepat,
dan nyaman. Lamanya penerbitan surat jaminan awal dapat menyebabkan klinisi
bekerja tidak efisien, mengacaukan rencana kerja yang sudah dibuat serta
meningkatkan risiko pada pasien akibat keterlambatan pemberian atau
pelaksanaan terapi. TAT menjadi indikator yang penting, waktu penerbitan surat
jaminan awal yang lebih cepat dapat membuat perbedaan terhadap keputusan
medis. Waktu TAT ini biasanya digunakan sebagai indikator kinerja pada sebuah
17
perusahaan, oleh karena itu keterlambatan dari TAT haruslah dapat dihindari dan
juga diminimasi.
Dari data laporan TAT pending rawat inap peserta asuransi ABC tahun
2022 yang peneliti dapatkan selama periode waktu bulan Januari sampai dengan
Desember, terdapat 2.424 klaim cashless peserta asuransi ABC yang dirawat inap
terdiri dari peserta rawat inap non pembedahan dan rawat inap pembedahan. Dari
data laporan didapatkan 462 peserta menerima surat jaminan awal dalam waktu 2
hari dan 158 peserta menerima surat jaminan awal lebih dari 2 hari melebihi
standar waktu TAT yang telah ditentukan yaitu 1 x 24 jam. Peserta ini terdiri dari
peserta Rawat Inap yang berjumlah 515 peserta, Rawat Inap dengan Kemoterapi
berjumlah 1 peserta, Rawat Inap dengan Komplikasi Kehamilan berjumlah 13
peserta, Rawat Inap dengan Kuretase berjumlah 1 peserta, Rawat Inap dengan
Persalinan Normal berjumlah 13 peserta, Rawat Inap dengan Pembedahan
berjumlah 34 peserta, dan Rawat Inap dengan Persalinan Sectio Caesarea (SC)
berjumlah 43 peserta.
Berdasarkan uraian diatas, peneliti ingin melakukan penelitian di TPA
XYZ untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan ketepatan
penerbitan surat jaminan awal pada pasien rawat inap asuransi ABC. Hal tersebut
selanjutnya melatarbelakangi penelitian skripsi yang berjudul "FAKTOR-
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KETEPATAN PENERBITAN
SURAT JAMINAN AWAL PADA PASIEN RAWAT INAP ASURANSI ABC
DI TPA XYZ PERIODE JANUARI - DESEMBER 2022".
1.2 Rumusan Masalah

TPA XYZ sangat mengutamakan kesejahteraan peserta dan klien dengan
berupaya memberikan layanan kesehatan terbaik yang dibutuhkan oleh peserta
dan klien. Angka kepuasan peserta asuransi kesehatan yang tinggi menunjukkan
bahwa peserta memperoleh apa yang diharapkan. Sebaliknya jika rendahnya
kepuasan peserta asuransi kesehatan akan menimbulkan masalah dan berdampak
langsung pada perusahaan asuransi kesehatan dan TPA.
TAT yang ditetapkan oleh TPA XYZ yaitu 24 jam atau 1 hari terhitung
waktu dalam mengelola proses surat jaminan dalam tahap penerimaan dari
18
pengajuan awal peserta asuransi atau tertanggung di provider atau rumah sakit
yang berekanan sampai dengan penerbitan surat jaminan awal. Dari ketentuan
tersebut, ternyata pada periode bulan Januari sampai dengan Desember 2022
terdapat lama penerbitan surat jaminan awal yang lebih dari 24 jam atau 1 hari
sejumlah 620 dari 2.424 peserta asuransi yang dirawat inap. Dalam penelitian ini,
peneliti ingin mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan ketepatan
penerbitan surat jaminan awal pada pasien rawat inap asuransi ABC di TPA XYZ
periode Januari - Desember 2022.
1.3 Pertanyaan Penelitian

1. Bagaimana gambaran umum mengenai proses penjaminan cashless
menerbitkan surat jaminan awal pada pasien rawat inap asuransi ABC
di TPA XYZ periode Januari - Desember 2022?
2. Bagaimana gambaran umum mengenai kuantitas dan kualitas Sumber
Daya Manusia (SDM) di TPA XYZ?
3. Bagaimana gambaran umum mengenai Standar Operasional Prosedur
(SOP) di TPA XYZ?
4. Bagaimana gambaran umum mengenai Sistem Informasi di TPA
XYZ?
5. Bagaimana gambaran umum mengenai kelengkapan dokumen
pelaporan pada pasien rawat inap asuransi ABC di TPA XYZ periode
Januari - Desember 2022?
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan Umum

Diketahuinya informasi mengenai faktor-faktor yang
berhubungan dengan ketepatan penerbitan surat jaminan awal pada
pasien rawat inap asuransi ABC di TPA XYZ periode waktu bulan
Januari sampai dengan Desember 2022.
1.4.2 Tujuan Khusus

1. Diketahuinya gambaran umum mengenai proses penjaminan
cashless menerbitkan surat jaminan awal pada pasien rawat inap
asuransi ABC di TPA XYZ periode Januari - Desember 2022.
2. Diketahuinya gambaran umum mengenai kuantitas dan kualitas
Sumber Daya Manusia (SDM) di TPA XYZ.
19
3. Diketahuinya gambaran umum mengenai Standar Operasional
Prosedur (SOP) di TPA XYZ.
4. Diketahuinya gambaran umum mengenai Sistem Informasi di di
TPA XYZ.
5. Diketahuinya gambaran umum mengenai kelengkapan dokumen
pelaporan pasien rawat inap asuransi ABC di TPA XYZ periode
Januari - Desember 2022.
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1 Bagi Rumah Sakit

Dapat memberikan informasi umum tentang faktor-faktor yang
berhubungan dengan ketepatan penerbitan surat jaminan awal pada
pasien rawat inap dengan penjaminan asuransi.
1.5.2 Bagi Peneliti

Sebagai penerapan langsung ilmu asuransi kesehatan yang
diperoleh pada program studi manajemen asuransi kesehatan FKM UI.
1.5.3 Bagi Tempat PenelitianBagi Peneliti

Dapat memberikan informasi kepada TPA XYZ mengenai
faktor-faktor yang yang berhubungan dengan ketepatan penerbitan
surat jaminan awal pada pasien rawat inap asuransi ABC di TPA XYZ.
Hal tersebut diharapkan dapat digunakan sebagai sebuah informasi
mengenai kondisi yang ada dan sebagai masukan sebagai upaya untuk
meningkatkan efektivitas dan efisiensi kerja serta kepuasan peserta
asuransi ABC yang memiliki manfaat rawat inap.
1.6 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian akan dilaksanakan di wilayah Jakarta Selatan pada bulan Maret
sampai dengan bulan Juni tahun 2023. Metode penelitian menggunakan metode
kuantitatif deskriptif dengan telaah laporan TAT pending tahun 2022 dan klaim
cashless melalui sistem XYZCore. Serta kualitatif yaitu dengan melakukan
wawancara mendalam dengan Call Center Section Head, Call Center Team
20
Leader, dan Call Center Staf yang bekerja lebih dari 1 tahun, tidak sedang cuti
panjang atau melahirkan, dan bersedia menjadi informan.
21
BAB 2
TINJAUAN LITERATUR
2.1 Asuransi Kesehatan
2.1.1 Definisi Asuransi Kesehatan

Menurut UU No. 2 Thn. 1992 tentang Usaha Perasuransian,
asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau
lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada pihak
tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan
penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang
timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan
suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya
seseorang yang dipertanggungkan (UU No. 2 Tahun 1992 tentang
Usaha Perasuransian).
Hospital Insurance Association of America (HIAA)
mendefinisikan asuransi merupakan manajemen risiko yang
mengandung unsur transfer risiko dengan membayar premi atau iuran
untuk berbagi resiko dan pembayaran kerugian atau paket pelayanan
oleh asuradur (Ilyas, 2006).
Asuransi merupakan jawaban atas sifat ketidakpastian
(uncertain) dari kejadian sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan.
Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan kesehatan dapat
dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil orang
melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang disebut asuradur,
ataupun badan penyelenggara jaminan. Asuransi kesehatan
memastikan seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan tanpa harus mempertimbangkan
keadaan ekonominya (Thabrany, 2001). Selanjutnya, asuransi
kesehatan berdasarkan produknya dibedakan menjadi produk asuransi
22
kesehatan sosial dan produk asuransi komersial. Asuransi kesehatan
sosial adalah asuransi yang wajib diikuti oleh seluruh atau sebagian
penduduk (misalnya pegawai) premi atau iurannya bukan nilai nominal
tetapi persentase upah yang wajib dibayarkan, dan manfaat asuransi
(benefit) ditetapkan oleh peraturan perundangan dan sama untuk
seluruh peserta. Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah
asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain
karenanya sifat kepesertaan adalah sukarela, tergantung orang
(perusahaan) mau membeli atau tidak, preminya ditetapkan sesuai
dengan manfaat asuransi (benefit) yang ditawarkan, dan karenanya
baik premi maupun manfaat asuransi (benefit) bervariasi luas.
(Thabrany, 2005).
2.1.2 Prinsip-prinsip Asuransi Kesehatan

Prinsip-prinsip asuransi kesehatan adalah sebagai berikut:
1. Uncertainty of loss; kerugian yang ditanggung harus tidak pasti
2. Measurability of loss; bentuk kerugian yang terjadi harus dapat
3. Large number of insured; jumlah tertanggung besar, hal ini
berkaitan dengan jika semakin banyak peserta maka fluktuasi
kejadian dalam kelompok tersebut akan semakin kecil
4. Significant size of potential loss; besaran potensi kerugian yang
ditimbulkan harus signifikan sehingga orang akan tertarik untuk
menggunakan asuransi
5. Equitable sharing; harus ada metode penyebaran resiko yang adil
sehingga premi yang dibayarkan menjadi adil atau fair
Ilyas (2011), mengungkapkan beberapa prinsip asuransi

kesehatan yang perlu diperhatikan yaitu:
1. Asuransi kesehatan adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan
yang berjalan berdasarkan konsep resiko. Masyarakat bersama-
sama menjadi anggota asuransi kesehatan dengan dasar bahwa
keadaan sakit merupakan suatu kondisi yang mungkin terjadi di
masa mendatang sebagai suatu resiko kehidupan, sehingga dalam
hal ini orang yang jelas sakit tidak dapat membeli asuransi
kesehatan komersial.
23
2. Dalam sistem asuransi kesehatan, resiko sakit secara bersama-sama
ditanggung oleh peserta dengan membayar premi ke suatu
perusahaan. Dengan kata lain, fungsi asuransi adalah mentransfer
resiko dari satu individu ke suatu kelompok dan membagi bersama
jumlah kerugian dengan proporsi yang adil kepada seluruh anggota
kelompok.
3. Usaha asuransi kesehatan harus didasarkan pada manajemen risiko
sehingga apabila anggota suatu asuransi kesehatan sebagian
besarnya memiliki resiko besar maka premi yang harus dibayar
oleh anggota menjadi besar.
Dasar mekanisme suatu asuransi baik itu umum ataupun

kesehatan adalah the law of the large number, artinya suatu kejadian
yang tidak pasti pada tingkat perorangan atau rumah tangga menjadi
hampir pasti pada tingkat populasi yang lebih besar. Thabrany (2014)
menjelaskan bahwa mekanisme asuransi merupakan hubungan
kontraktual yang mengatur kewajiban dan hak para pihak. Peserta
wajib membayar iuran/premi dan berhak mendapatkan manfaat
asuransi/jaminan, sedangkan asuradur berhak menerima pembayaran
premi/iuran dan wajib membayarkan manfaat. Manfaat yang diberikan
asuradur dapat berbentuk uang yang dibayarkan langsung kepada
peserta atau membayarkan kepada pihak ketiga yang memberikan
pelayanan.
2.1.3 Tipe Asuransi Kesehatan

Menurut Rejda dan McNamara (2014), asuransi dapat
dibedakan menjadi dua tipe yaitu asuransi swasta (private insurance)
dan asuransi pemerintah (government insurance). Asuransi swasta
meliputi asuransi jiwa (life insurance), asuransi kesehatan (health
insurance), juga asuransi properti dan kewajiban (property and
liability insurance). Asuransi pemerintah meliputi asuransi sosial
(social insurance) dan rencana asuransi lain yang dijalankan oleh
pemerintah.
1. Asuransi Jiwa
24
Asuransi jiwa pada hakikatnya adalah suatu pengalihan atau
pelimpahan risiko (risk shifting) atas kerugian keuangan (financial
loss) oleh tertanggung kepada penanggung. Risiko yang
dilimpahkan kepada penanggung bukanlah risiko hilangnya jiwa
seseorang, melainkan kerugian keuangan akibat hilangnya jiwa
seseorang atau karena mencapai usia lanjut sehingga tidak
produktif lagi (AAMAI, 2011). Nilai hidup manusia tercermin
dalam besarya proteksi atau dalam jumlah sum insured. Secara
teoritis, sum insured atau uang pertanggungan (UP) ditetapkan
sesuai dengan nilai ekonomi hidup manusia, hal ini dimaksudkan
agar tidak terjadi UP terlalu besar (over insured) atau jumlah UP
terlalu kecil (under insured). Sepanjang hidup manusia selalu
dihadapkan pada kemungkinan terjadinya peristiwa-peristiwa yang
dapat menyebabkan hilangnya atau berkurangnya nilai ekonomis
yang dapat mengakibatkan kerugian bagi diri sendiri dan
keluarganya atau orang lain yang berkepentingan. Adapun
peristiwa yang dapat menimbulkan risiko antara lain adalah
meninggal dunia (death) baik secara alamiah (natural death) atau
meninggal yang disebabkan oleh kecelakaan (accidental death),
cacat badan (disability, invalidity, incapability) karena sakit atau
kecelakaan, hilangnya atau merosotnya keadaan kesehatan (loss of
health), usia lanjut atau umur tua (old age), dan pengangguran atau
unemployment (AAMAI, 2011). Asuransi jiwa pada umumnya
hanya mengelola risiko meninggal dunia dan usia lanjut,
sedangkan risiko cacat badan dan kemerosotan keadaan kesehatan
pada umumnya dikelola oleh asuransi kesehatan, akan tetapi
perusahaan asuransi jiwa dapat memasukan pertanggungan atas
kedua risiko tersebut sebagai manfaat tambahan (rider) dalam
produk asuransi jiwa utamanya. Risiko pengangguran biasanya
menjadi salah satu produk yang dikelola oleh perusahaan asuransi
jaminan sosial pemerintah. Asuransi jiwa membayar manfaat
kematian kepada penerima manfaat (beneficiaries) yang ditunjuk
ketika tertanggung meninggal dunia. Perusahaan asuransi jiwa juga
menjual anuitas, rencana pensiun individu dan rencana pensiun
kelompok. Beberapa perusahaan asuransi jiwa juga menjual (1)
paket asuransi kesehatan individu dan kelompok yang menanggung
biaya pengobatan karena sakit atau cedera; (2) rencana pendapatan
disabilitas yang menggantikan pendapatan yang hilang selama
periode disabilitas; dan (3) kebijakan perawatan jangka panjang
yang mencakup perawatan di fasilitas keperawatan (Rejda dan
McNamara, 2014).
25
2. Asuransi Properti dan Kewajiban
Asuransi properti memberi ganti rugi kepada pemilik properti
terhadap kehilangan atau kerusakan properti nyata atau pribadi
yang disebabkan oleh berbagai bahaya, seperti kebakaran, kilat,
angin ribut, atau tornado. Asuransi pertanggungjawaban mencakup
tanggung jawab hukum tertanggung yang timbul dari kerusakan
harta benda atau cedera tubuh pada orang lain; biaya pembelaan
hukum juga dibayar. Asuransi properti dan kewajiban juga disebut
asuransi properti dan kecelakaan. Adapun cakupan manfaat
asuransi properti dan kewajiban ini terbagi menjadi dua kelompok
besar, yaitu lini personal (personal lines) dan lini komersial
(commercial lines). Lini personal mengacu pada perlindungan atas
real estate dan properti personal yang dimiliki oleh individu atau
sebuah keluarga, atau dapat berupa perlindungan atas tertanggung
individu atau keluarga dari adanya kewajiban hukum. Lini
komersial mengacu pada cakupan perlindungan untuk properti dan
kewajiban atas perusahaan bisnis, organisasi nonprofit, dan
lembaga pemerintah (Rejda dan McNamara, 2014).
3. Asuransi Sosial
Menurut Rejda dan McNamara (2014), program asuransi sosial
adalah program asuransi pemerintah dengan karakteristik tertentu
yang membedakannya dari program asuransi pemerintah lainnya.
Program-program ini dibiayai seluruhnya atau sebagian besar oleh
kontribusi wajib dari pemberi kerja, karyawan, atau keduanya, dan
bukan terutama oleh pendapatan umum pemerintah. Kontribusi
biasanya dialokasikan untuk dana perwalian khusus; manfaat, pada
gilirannya, dibayar dari dana ini. Sebagian besar program asuransi
sosial bersifat wajib. Pekerja dan pemberi kerja yang dilindungi
undang-undang diwajibkan untuk membayar iuran dan
berpartisipasi dalam program.
2.1.4 Bentuk Asuransi Kesehatan

Bentuk asuransi kesehatan yang berkembang sampai sekarang
menurut Ilyas (2011), dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok
besar, yaitu bentuk asuransi kesehatan tradisional dengan sistem
reimbursement dan asuransi kesehatan managed care dengan sistem
pelayanan kesehatan oleh jaringan pemberi pelayanan kesehatan
(PPK). Asuransi kesehatan tradisional biasa menggunakan pola
hubungan bipartit, yaitu pola hubungan dua arah antara peserta dan
26
pihak penyelenggara asuransi kesehatan sebagai penanggung resiko.
Sedangkan, asuransi kesehatan managed care dapat digambarkan
menggunakan pola tripartit, yaitu pola hubungan antara peserta,
penyelenggara asuransi kesehatan, dan pihak pemberi pelayanan
kesehatan yang telah dikontrak oleh penyelenggara asuransi untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta. Hal ini dapat
digambarkan sebagai berikut:
Gambar 2.1 Pola Hubungan Bipartit
Gambar 2.2 Pola Hubungan Tripartit
Sumber : Ilyas (2011)
Menurut sifat kepesertaannya seperti yang dipaparkan

dalam Thabrany (2014), asuransi dapat digolongkan menjadi dua
golongan besar yaitu kepesertaan yang bersifat wajib dan sukarela.
Sifat kepesertaan itu terkait dengan kewajiban membayar premi.
Sistem asuransi dengan kepesertaan wajib disebut asuransi sosial,
sedangkan sistem asuransi dengan kepesertaan sukarela disebut
asuransi komersial karena tidak ada kewajiban seseorang untuk
ikut skema asuransi. Asuransi komersial berbasis pada kepesertaan
yang bersifat sukarela dan dalam menjalankan bisnisnya asuransi
27
komersial merespon demand (permintaan) masyarakat sedangkan
asuransi sosial merespon need (kebutuhan) masyarakat. Tujuan
utama penyelenggaraan asuransi kesehatan komersial adalah
pemenuhan permintaan yang beragam sehingga perusahaan
asuransi akan merancang berbagai produk yang dapat mencapai
ribuan jenis produk asuransi kesehatan yang sesuai dengan
permintaan berbagai kelompok masyarakat.
2.2 Third Party Administration (TPA)

Third Party Administration (TPA) adalah perusahaan atau pihak
ketiga yang menyediakan layanan atas nama perusahaan lain atau asuransi
lain untuk mengelola fungsi-fungsi tertentu yang tidak menjadi bisnis inti
perusahaan atau asuransi tersebut. Di sektor kesehatan, TPA memberikan
pelayanan kepada pemegang polis dari perusahaan atau asuransi dengan
menyediakan layanan yang meliputi penerbitan identitas keanggotaan,
memfasilitasi pengobatan rawat jalan, memfasilitasi rawat inap dan
administrasi klaim yang disesuaikan dengan kontrak polis yang
bersangkutan serta mengatur dan memfasilitasi kebutuhan kesehatan
pemegang polis dengan cara pengelolaan biaya yang tepat. TPA
menggunakan terminal Electronic Data Capture (EDC) untuk menangkap
informasi klaim provider. Proses administrasi jaminan kesehatan TPA
didukung oleh sebuah sistem terpadu untuk memberikan layanan yang
komprehensif untuk mengelola, memantau dan melakukan proses klaim
secara online dan realtime (Hou-Wen Jeng, 1996).
2.3 Klaim
2.3.1 Definisi Klaim

Ilyas (2011) mengemukakan definisi klaim adalah suatu
permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai ikatan agar
halnya dipenuhi. Sedangkan pada asuransi kesehatan komersial
(indemnity) yang ditandai dengan pembayaran PPK secara fee for
28
service definisi klaim adalah pengajuan ganti bayar (reimbursement)
oleh peserta kepada perusahaan asuransi atas pembiayaan pelayanan
kesehatan yang telah dibayarkan.
Fungsi klaim pada perusahaan asuransi adalah alat untuk
memenuhi perjanjian kontrak untuk memberikan perlindungan
finansial pada saat peserta asuransi mengalami kerugian (PAMJAKI,
2005).
2.3.2 Jenis Klaim

Pengajuan penggantian biaya klaim dapat dibedakan menjadi
dua apabila dilihat dari sudut pandang pihak yang mengajukan klaim
seperti yang dijelaskan oleh Ilyas (2011), yaitu sebagai berikut:
1. Klaim perorangan, yaitu suatu penggantian biaya (reimbursement)
yang terjadi pada asuransi kesehatan komersial (indemnity).
2. Klaim provider, yaitu pengajuan biaya dari pihak provider dimana
sebelumnya telah terjadi kerjasama antara perusahaan asuransi dan
provider.
2.3.3 Manajemen Klaim

Manajemen klaim merupakan suatu fungsi yang memegang
peranan penting dalam bisnis asuransi. Unit klaim merupakan unit
yang sangat berperan untuk menentukan apakah klaim yang diajukan
tersebut harus segera dibayar, ditunda, atau bahkan ditolak. Oleh
karena itu, unit ini pun secara langsung memiliki andil dalam
menentukan arus kas keuangan perusahaan asuransi. Selain itu, unit ini
pun berperan dalam membangun citra sebuah perusahaan asuransi.
Manajemen asuransi kesehatan pada hakekatnya adalah
pengaturan atau pengelolaan proses klaim peserta asuransi (insured)
dan klaim dari pihak provider kepada perusahaan asuransi. Menurut
Ilyas (2011), terdapat beberapa hal penting yang perlu diperhatikan
dalam manajemen klaim, yaitu:
1. Adanya dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian
29
Hal ini menggambarkan secara jelas siapa yang melakukan ikatan
dengan siapa dan kejelasan pihak-pihak yang memiliki hak serta
kewajiban.
2. Adanya ikatan perjanjian yang jelas dan resmi antara kedua belah
pihak
Bentuk ikatan ini akan mempengaruhi kepatuhan kedua pihak
terhadap ikatan perjanjian yang mereka sepakati bersama. Ikatan
tersebut dapat berbentuk saling percaya, saling mengikat secara
etis, secara adat, dan secara hukum.
3. Adanya informed consent
Informed artinya kedua pihak mengetahui dan memahami semua
aspek yang mengikat mereka. Adapun consent adalah persetujuan
terhadap ikatan tersebut dilakukan dengan dasar kesadaran dan
kesukarelaan dan bukan didasarkan karena paksaan, ancaman, atau
tipuan.
4. Didokumentasikan
Dokumentasi dari pernyataan ikatan antara kedua pihak ini
diperlukan untuk menghindari pertengkaran oleh salah satu pihak
yang bisa disengaja atau tidak. Bentuk perjanjian ini biasanya
berbentuk sertifikat polis yang berisi tentang segala hal yang
berkaitan dengan kewajiban dan tanggung jawab kedua belah pihak
secara tertulis. Sertifikat polis ini biasanya ditandatangani oleh
kedua pihak diatas materai dengan nilai yang berlaku pada saat itu.
Manajemen klaim pada dasarnya melaksanakan dua fungsi

utama, yaitu administrasi dan proses klaim. Berikut ini merupakan
penjelasan secara lebih rinci mengenai kedua fungsi manajemen klaim
(Ilyas, 2011)
1. Administrasi klaim (Claim administration)

Menurut PAMJAKI (2005), administrasi klaim adalah proses
pengumpulan bukti atau fakta yang berhubungan dengan kejadian
sakit dan cedera, membandingkan fakta-fakta itu dengan kontrak
30
asuransi dan menentukan manfaat yang dapat dibayarkan kepada
tertanggung. Unsur-unsur yang terlibat dalam administrasi klaim
adalah sebagai berikut:
a. Tertanggung
Dalam hal ini tertanggung sesegera mungkin harus melaporkan
atau memberi informasi dan mengajukan berkas klaim kepada
pihak asuransi. Pada saat mengajukan berkas klaim terdapat
beberapa hal yang harus dipenuhi oleh tertanggung yaitu
melengkapi berkas-berkas klaim seperti kuitansi asli, resep
obat, dan data lain yang terkait.
b. Pemegang polis
Pada program asuransi kesehatan kumpulan, polis biasanya
dipegang oleh bagian personalia perusahaan. Dalam hal
pengajuan berkas klaim, pemegang polis dapat berperan dalam
melakukan skrining terhadap kelengkapan berkas klaim
pengajuan klaim sebelum diajukan ke pihak perusahaan
asuransi. Pemegang polis merupakan mitra kerjasama
perusahaan asuransi dalam melakukan investigasi terhadap
klaim-klaim yang bermasalah.
c. Perusahaan asuransi kesehatan
Perusahaan asuransi harus dapat dan bersedia mengembangkan
prinsip-prinsip manajemen klaim yang baik dan benar serta
tidak merugikan tertanggung. Prosedur klaim yang ditetapkan
juga harus efektif dan efisien disamping itu juga harus mampu
melakukan penekanan biaya (cost containment). Perusahaan
asuransi harus menyediakan pedoman dan petunjuk yang jelas
mengenai prosedur dan proses klaim kepada setiap tertanggung
terutama kepada pemegang polis untuk asuransi kesehatan
kumpulan.
d. Provider atau Pemberi Pelayanan Kesehatan
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) harus memberikan
informasi yang jelas dan benar mengenai pelayanan kesehatan
31
yang telah diberikan kepada tertanggung. Pelayanan kesehatan
yang diberikan harus sesuai dengan hak-hak tertanggung
tentang pelayanan kesehatan yang dijamin oleh perusahaan.
Pengecualian pelayanan kesehatan harus diketahui oleh semua
pihak secara jelas dan sadar untuk mencegah terjadinya
kesalahpahaman. Terkadang hal ini sering menimbulkan
konflik antara perusahaan asuransi, tertanggung, dan PPK.
2.3.4 Cara Pengajuan Klaim

Pengajuan klaim dapat dibedakan atas tiga cara, seperti yang
dijelaskan oleh Ilyas (2011), yaitu sebagai berikut:
1. Pengajuan klaim langsung oleh tertanggung (direct submission)

Pemegang polis atau tertanggung mengajukan langsung klaim ke
perusahaan asuransi. Perusahaan melakukan verifikasi atas klaim
yang diajukan dan melakukan pembayaran langsung kepada
tertanggung. Manfaat dari pengajuan klaim metode ini antara lain:
a. Meringankan beban administrasi pemegang polis
b. Mempermudah proses penagihan
c. Melindungi informasi, seperti informasi medis
2. Pengajuan klaim pemegang polis untuk asuransi kesehatan
kumpulan (policyholder submission)
Dalam hal ini biasanya yang mengajukan klaim adalah pemegang
polis, bagian personalia. Pemegang polis menyediakan formulir
klaim beserta instruksi kepada tertanggung terkait syarat pengajuan
klaim. Langkah-langkah pengajuan klaim oleh pemegang polis
adalah sebagai berikut:
a. Tertanggung/pegawai yang mengajukan klaim adalah peserta
atau anggota keluarga yang membayar premi asuransi
kesehatan yang dikelola oleh pemegang polis kumpulan.
b. Pemegang polis menyatakan bahwa tertanggung tersebut
adalah benar anggota dan biaya yang dikeluarkan merupakan
32
pelayanan yang mendapat jaminan dari polis kelompok
perusahaan.
c. Pemegang polis memberikan formulir klaim kepada
tertanggung beserta instruksi pengisiannya.
d. Formulir yang telah diisi lengkap dan telah diterima dari
tertanggung tersebut kemudian diperiksa kembali
kelengkapannya dan dinyatakan oleh pemegang polis bahwa
tertanggung tersebut berhak atas tanggungan dan dikirimkan
kepada perusahaan asuransi.
e. Perusahaan asuransi memproses klaim dan mengirimkan
pembayaran ke pemegang polis untuk diberikan kepada peserta
atau tertanggung, kecuali pembayaran harus dibayarkan kepada
provider. Pembayaran klaim dapat juga dilakukan langsung
kepada peserta asuransi.
3. Pengajuan klaim oleh perusahaan pengelola administrasi (Third
Party Submission)
Perusahaan asuransi bekerja sama dengan perusahaan TPA dengan
memberikan kewenangan untuk melakukan proses klaim dan
melakukan pembayaran klaim dalam batasan jumlah tertentu sesuai
dengan kesepakatan. Namun dengan menggunakan bantuan dari
pihak TPA terdapat beberapa kerugian, antara lain:
a. Perusahaan TPA cenderung menggunakan sistem yang mereka
kembangkan sendiri
b. Pihak TPA terkadang melakukan interpretasi sendiri terhadap
polis dan praktek administrasi
c. Menambah biaya
Proses diatas menggambarkan alur cara pengajuan klaim secara umum.
2.3.5 Metode Penyelesaian Klaim Asuransi Kesehatan

Klaim asuransi kesehatan adalah permintaan yang diajukan
oleh pemegang polis kepada perusahaan asuransi untuk mendapatkan
manfaat yang tercakup dalam polis ketika keadaan darurat medis
33
terjadi. Ada dua jenis proses penyelesaian klaim yang dapat diikuti
oleh perusahaan asuransi. Asuransi kesehatan bertindak sebagai jaring
pengaman untuk keuangan individu jika pemegang polis mengalami
kecelakaan yang tidak terduga. Polis asuransi memastikan bahwa
tertanggung mendapatkan perawatan terbaik yang tersedia tanpa
khawatir harus mengeluarkan biaya pada saat kepulangan. Seseorang
dapat mengajukan klaim berdasarkan polis asuransi kesehatan dengan
dua cara:
1. Cashless
Untuk klaim cashless, perawatan hanya boleh dilakukan di rumah
sakit yang berekanan dengan jaringan Administrator Pihak Ketiga
(TPA) yang melayani pemegang polis. Otorisasi atau persetujuan
untuk memanfaatkan perawatan secara cashless harus sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan dan dalam formulir medis yang
ditentukan. Dalam proses penyelesaian klaim cashless, perusahaan
asuransi menyelesaikan pembayaran langsung dengan provider
rekanan. Proses ini sangat menguntungkan untuk pemegang polis
karena mereka tidak perlu membayar dalam jumlah apapun kecuali
jika terdapat kekurangan atau hal yang bertentangan dengan polis
asuransi. Selain itu, karena klaim diselesaikan secara langsung,
pemegang polis tidak perlu melacak tagihan dan penggantian biaya
rumah sakit (Rana, Jagendra. 2022).
2. Reimbursement
Cara pengajuan ganti rugi dengan cara pemegang polis membayar
seluruh biaya perawatan di rumah sakit terlebih dahulu, setelah
dirawat pemegang polis mengurus ke asuransi dengan melengkapi
dokumen yang diperlukan dan mengajukan ke perusahaan asuransi
untuk meminta ganti rugi pembayaran rumah sakit (Taswin, 2022).
34
2.4 Turn Around Time (TAT)
Turn Around Time (TAT) didefinisikan sebagai waktu dari saat
suatu item memasuki suatu proses hingga saat item keluar dari proses.
TAT mengacu pada waktu yang dibutuhkan oleh suatu proses karena
memasuki antrian siap untuk proses eksekusi sampai selesai
(eksekusinya). TAT akan dipengaruhi oleh dua kondisi proses. Pertama
adalah jumlah item lain atau WIP (work in process), dalam proses yang
harus diselesaikan sebelum pekerjaan berikutnya dimulai. Kedua adalah
seberapa cepat item yang sudah dalam proses sedang diselesaikan. Hal ini
disebut sebagai tingkat keluar dari proses dan terkait dengan waktu siklus.
Tingkat keluar proses dikendalikan oleh waktu siklus paling lambat. TAT
mengacu pada interval waktu total yang ada antara waktu pengajuan
proses dan waktu penyelesaiannya. Perbedaan antara waktu penyelesaian
dan waktu kedatangan dikenal sebagai Turn Around Time dari proses.
1. CT (Completion Time)
Waktu yang tepat ketika suatu proses menyelesaikan bagian eksekusi.
2. AT (Arrival Time)
Waktu kedatangan suatu proses dalam keadaan siap (sebelum
pelaksanaannya).
Jadi, CT – AT = TAT
Sebagai contoh, asumsikan bahwa data kedatangan dan penyelesaian
(dalam jam) untuk suatu proses adalah sebagai berikut:
P1 (waktu kedatangan = 2, waktu penyelesaian = 3)
Di sini, P mewakili prosesnya. Menurut rumus:
TAT = Waktu Penyelesaian (CT) – Waktu Kedatangan (AT)
Terapkan rumus dan menyimpulkan nilai untuk setiap proses.
P1 = 1
P2 = 2
P3 = 3
35
P4 = 2
Oleh karena itu, TAT kolaboratif berikut:
TAT kolaboratif = P1 + P2 + P3 + P4 (1 + 2 + 3 + 2)
TAT kolaboratif = 8
Sekarang TAT rata-rata dihitung sebagai berikut:
TAT rata-rata = (P1 + P2 + P3 + P4) /4
TAT rata-rata = 8/4 = 2
Dengan demikian, waktu penyelesaian adalah 8 jam, sedangkan waktu
penyelesaian rata-rata adalah 2 jam.
TAT menjadi penting untuk dipahami karena akan mempengaruhi
TPA dalam memberikan pelayanan kepada pada klien. Ada beberapa hal
yang menyebabkan TAT menjadi lebih lama dari yang diharapkan. Berikut
beberapa kemungkinan alasannya:
1. Tenaga kerja terlalu terbebani
2. Kekurangan tenaga kerja
3. Perusahaan tidak dapat memanfaatkan teknologi terbaru
4. Perusahaan berjuang untuk meningkatkan sistem lama
5. Perusahaan menghadapi masalah dengan pengembangan proses
Ketika mengetahui bahwa bisnis asuransi menghadapi masalah
dalam memenuhi TAT yang ditargetkan di area underwriting dan
operasional yang meningkatkan backlog Perusahaan, kemungkinan besar
Perusahaan akan mengambil tindakan berikut:
1. Penempatan karyawan
2. Rekrutmen dan pelatihan
3. Membayar lembur karyawan
4. Jadwalkan lebih banyak pertemuan untuk peningkatan operasional
5. Berinvestasi dalam teknologi seperti Robotic Process Automation
(RPA)
Pentingnya TAT adalah sebagai berikut:
1. Dalam bisnis, waktu sering disamakan dengan uang. Semakin lama
prosesnya, semakin besar pengeluaran moneter. Dalam konteks itu,
36
TAT yang lebih pendek secara langsung menghasilkan peningkatan
laba.
2. Layanan dengan TAT yang lebih sedikit membantu menciptakan niat
baik dan kepercayaan di antara konsumen. Pelanggan tidak suka
menunggu dalam waktu lama.
3. Sebuah bisnis yang menghadapi TAT yang lebih lama berjuang untuk
bertahan di pasar yang kompetitif.
2.5 Pendekatan Sistem

Stoner (1996), mendefinisikan sistem adalah kumpulan dari
komponen- komponen yang saling berhubungan dan berinteraksi yang
menyelenggarakan fungsi-fungsi tertentu dan mempunyai sasaran sebagai
unit terpadu. Dalam Ilyas (2011) disebutkan bahwa model dasar sebuah
sistem adalah masukan (input), pengolahan atau proses dan keluaran
(output). Model dasar ini dapat dikembangkan dengan subsistem lainnya,
seperti kontrol, umpan balik, dan penyimpanan.
Johnson, Kast, dan Rosenzweig (1973) dalam Liebler (2012)
mengemukakan bahwa pendekatan sistem adalah cara berpikir untuk
mengatur tugas, melalui suatu kerangka yang melukiskan faktor-faktor
lingkungan internal dan eksternal sehingga merupakan suatu keseluruhan
secara terpadu. Van Gigch (1974) dalam Liebler (2012) juga
mengemukakan bahwa pendekatan sistem merupakan desain metodologi,
kerangka kerja konseptual, metode ilmiah baru, teori keorganisasian,
sistem manajemen, dan metode untuk meningkatkan efisiensi biaya serta
metode untuk menerapkan teori umum sistem.
Sebagai desain metodologi, pendekatan sistem merupakan alat
bantu bagi para pengambil keputusan dengan cara mempertimbangkan
semua permasalahan yang berkaitan dengan keputusan yang akan diambil.
Sedangkan pendekatan sistem sebagai kerangka konseptual bertujuan
untuk mencari berbagai persamaan dan berbagai kecenderungan fenomena
yang ada dengan menggunakan analisis multidisiplin.
37
2.5.1 Karakteristik Sistem
Menurut Liebler (2012) suatu sistem mempunyai karakteristik
yaitu mempunyai komponen-komponen (component), batas
(boundary), lingkungan luar sistem (environment), penghubung
(interface), masukan (input), keluaran (output), pengolahan (process),
dan sasaran atau tujuan (goal).
1. Komponen Sistem
Suatu sistem terdiri dari sejumlah komponen yang saling
berinteraksi, artinya saling bekerja sama membentuk suatu
kesatuan. Komponen-komponen sistem dapat berupa subsistem
atau bagian- bagian dari sistem. Setiap subsistem memiliki sifat-
sifat dari sistem untuk menjalankan suatu fungsi tertentu dan
mempengaruhi proses sistem secara keseluruhan. Suatu sistem
selain memiliki subsistem juga memiliki supra sistem, yaitu suatu
sistem yang lebih besar.
2. Batas Sistem
Batas sistem merupakan daerah yang membatasi antara suatu
sistem dengan sistem yang lainnya atau dengan lingkungan
luarnya. Batas sistem ini memungkinkan suatu sistem dipasang
sebagai suatu kesatuan. Batas suatu sistem menunjukkan ruang
lingkup (scope) dari sistem tersebut.
3. Lingkungan Luar Sistem
Merupakan apapun diluar batas sistem, yang mempengaruhi
operasi sistem. Lingkungan luar sistem dapat bersifat
menguntungkan maupun merugikan. Lingkungan luar yang
menguntungkan merupakan energy dari sistem dan dengan
demikian harus tetap dijaga dan dipelihara. Sedangkan lingkungan
luar yang merugikan harus ditahan dan dikendalikan karena apabila
tidak dilakukan maka akan mengganggu kelangsungan hidup dari
sistem.
4. Penghubung Sistem
38
Merupakan media penghubung antara satu subsistem dengan
subsistem lainnya. Melalui penghubung ini memungkinkan
sumber- sumber daya mengalir dari satu subsistem ke subsistem
yang lain. Selain itu, melalui penghubung satu subsistem dapat
berintegrasi dengan subsistem lainnya untuk membentuk suatu
kesatuan.
5. Masukan Sistem (Input)
Masukan sistem (input) adalah sumber daya yang menjadi
masukan kedalam sebuah sistem. Input sebuah sistem dikenal
dengan 5M, yaitu man, money, material, method, and machine.
Sebagai contoh, data mentah merupakan sebuah input yang
akhirnya akan diolah menjadi informasi.
6. Pengolahan Sistem (Proses)
Suatu sistem dapat mempunyai suatu bagian pengolah yang akan
merubah masukan menjadi keluaran.
7. Keluaran Sistem (Output)
Keluaran sistem adalah hasil dari sumber daya yang diolah dan
diklasifikasikan menjadi keluaran yang berguna bagi penggunanya.
Contohnya adalah informasi yang sudah diperoleh dari hasil
pengolahan data mentah.
8. Sasaran atau Tujuan Sistem
Suatu sistem tentunya memiliki sasaran atau tujuan, apabila suatu
sistem tidak memiliki tujuan maka operasi sistem tidak akan ada
gunanya. Sasaran dari sistem sangat menentukan masukan yang
dibutuhkan sistem dan keluaran yang akan dihasilkan sistem.
Sasaran juga merupakan indikator keberhasilan dari sebuah sistem.
2.5.2 Unsur-unsur Masukan Sistem (Input)

Achmadi (2013) mendefinisikan masukan merupakan segala
sesuatu yang dibutuhkan untuk melaksanakan pekerjaan administrasi.
Sumber daya disini tidak hanya sumber daya manusia (man) namun
juga sumber daya lainnya, seperti yang dijelaskan oleh Ilyas (2011),
39
yaitu uang (money), metode (method), peralatan (machine), dan bahan-
bahan (material).
1. Sumber Daya Manusia (man)

Adapun yang dimaksud dengan sumber daya manusia adalah
tenaga profesional, non profesional, staf administrasi dan pasien.
Proses pengelolaan klaim dilihat sebagai suatu sistem tentunya
memerlukan sumber daya manusia sebagai input dalam sistem
tersebut. Ilyas (2011) menyatakan bahwa dalam mengelola klaim,
suatu perusahaan asuransi memerlukan fasilitas-fasilitas yang
memadai seperti sumber daya manusia yang handal, teliti, dan
jujur. Personil klaim harus mempunyai pengetahuan, keahlian dan
profesional dalam bidang administrasi klaim yang didapatkan dari.
latar belakang pendidikan, pengalaman kerja dan hal lainnya.
Surosa (2001) menyebutkan bahwa produktivitas kerja pada suatu
perusahaan berkaitan erat dengan sumber daya manusia yang
dimiliki. Produktivitas didukung dengan kuantitas sumber daya
manusia yang harus berimbang dengan fungsi yang diberikan.
2. Sumber Daya Uang (money)
Menurut Azwar (1996), uang merupakan sumber daya yang
diperlukan untuk mendanai berbagai kegiatan manajemen. Selain
itu, Ilyas (2011) menyatakan bahwa perusahaan asuransi menjual
janji untuk membayar kerugian keuangan apabila resiko sakit
terjadi. Perusahaan asuransi mempertimbangkan untuk membayar
penuh klaim sesuai dengan janji yang telah disepakati. Membayar
segera dengan cara yang baik dan benar pada setiap klaim yang
valid berefek terhadap citra perusahaan asuransi dalam jangka
panjang.
3. Sumber Daya Metode (method)
Notoatmodjo (1992) menyatakan bahwa melakukan pekerjaan
secara efisien tidak hanya bergantung pada kemampuan atau
keterampilan pekerja semata namun juga dipengaruhi oleh
40
beberapa hal. Salah satunya adalah prosedur kerja yang berisikan
uraian tugas yang jelas.
4. Sumber Daya Peralatan (machine)
Sarwoto (1981) dalam Herlambang (2015) menyatakan bahwa
penggunaan mesin-mesin akan menghasilkan atau membawa
kemudahan dalam melaksanakan pekerjaan dan akan menghasilkan
keuntungan yang besar serta tercapai efisiensi kerja. Ilyas (2011)
juga menyatakan kemajuan teknologi membawa dampak bagi
kemudahan dalam proses klaim. Sebagian perusahaan asuransi
telah melakukan proses klaim secara komputerisasi melalui
imaging system, scanning system, dan fraud detector.
5. Sumber Daya Peralatan (material)
Menurut Sarwoto (1981) dalam Herlambang (2015), dunia usaha
tanpa material atau bahan-bahan, baik itu bahan setengah jadi
ataupun jadi tidak akan dapat mencapai tujuan yang dikehendaki.
Begitu pula dengan proses klaim sebagai sebuah jenis usaha, dalam
proses pengajuan klaim harus melengkapi bahan-bahan pengajuan
klaim.
41
BAB 3
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Teori
Gambar 3.1 Kerangka Teori
42
3.2 Kerangka Konsep
43
Gambar 3.2 Kerangka Konsep
3.3 Definisi Operasional
No Variabel Definisi Operasional
Metode Kualitatif
1 Ketepatan Penerbitan surat jaminan awal yang dilakukan dalam waktu kurang atau tidak lebih dari 1x24 jam terhitung
Penerbitan Surat sejak dokumen yang dikirimkan RS sudah lengkap.
Jaminan Awal
2 Surat Jaminan Awal Surat jaminan awal (Guarantee Letter) adalah surat yang diperlukan untuk mendapatkan manfaat cashless
yang dikeluarkan oleh PT. Fullerton Health dan diberikan langsung ke Rumah Sakit terkait. Standar layanan
penerbitan surat jaminan awal dilakukan dalam waktu kurang dari 1x24 jam sejak status pending di sistem
FHI Core. Surat Jaminan Awal dikeluarkan PT. Fullerton Health via Email ke Rumah Sakit Rekanan
(Provider).
3 SOP Penerbitan SOP atau Standard Operational Procedure yaitu prosedur kerja yang dibuat oleh PT. Fullerton Health
Surat Jaminan Awal Indonesia (FHI). Prosedur ini meliputi alur kerja yang dipergunakan sebagai panduan atau pedoman dalam
menerbitkan proses penerbitan surat jaminan awal peserta asuransi rawat inap.
44
4 Kualitas SDM Kualitas Sumber Daya Manusia yaitu kemampuan dan keterampilan tenaga kerja case management
department di PT. Fullerton Health Indonesia (FHI) dilihat dari tingkat pendidikan dan kinerja SDM.
5 Kuantitas SDM Kuantitas Sumber Daya Manusia yaitu jumlah tenaga kerja dari tenaga kerja case management department
di PT. Fullerton Health Indonesia (FHI).
6 Sistem Informasi Sistem Informasi yaitu ketersediaan sarana sistem informasi di PT. Fullerton Health Indonesia (FHI) untuk
mendukung proses pengerjaan penerbitan surat jaminan awal peserta asuransi rawat inap.
7 Kelengkapan Kelengkapan dokumen yaitu segala kelengkapan yang harus dipenuhi oleh Rumah Sakit pada saat
Dokumen mengajukan permohonan jaminan rawat inap peserta asuransi. Kelengkapan yang dimaksud adalah: jawaban
laporan medis awal yang telah diisi dokter penanggung jawab, fotokopi kartu peserta, surat pernyataan
bersedia membayarkan ekses, hasil pemeriksaan penunjang, dan khusus untuk kasus kecelakaan : surat izin
mengemudi (SIM) apabila pengendara dan surat kronologi (dibuat oleh Pasien atau Dokter yang merawat).
Metode Kuantitatif
1 Rawat Inap Non Rawat inap adalah proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di
Pembedahan mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit yang berekanan dengan TPA XYZ tanpa adanya
tindakan elektif atau pembedahan. Rawat inap non pembedahan meliputi:
45
 Rawat Inap
 Rawat Inap dengan Persalinan Normal
 Rawat Inap dengan Kemoterapi
 Rawat Inap dengan Komplikasi Kehamilan
 Rawat Inap dengan Kuretase
2 Rawat Inap Rawat inap pembedahan adalah proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit
Pembedahan tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit yang berekanan dengan TPA XYZ
dengan dilakukan tindakan pengobatan invasif melalui sayatan untuk membuka atau menampilkan bagian
tubuh yang akan ditangani dan diakhiri dengan penutupan dan penjahitan luka. Rawat inap pembedahan
meliputi:
 Rawat Inap dengan Pembedahan
 Rawat Inap dengan Persalinan SC
3 Gender Gender dalam penelitian ini yaitu yaitu laki-laki dan perempuan yang dibedakan berdasarkan sistem
reproduksinya.
4 Umur Kategori umur berdasarkan Permenkes No. 25 Tahun 2016 yaitu:

 Neonatal dan bayi : 0-1 tahun
46
 Balita : 1-5 tahun
 Anak prasekolah : 5-6 tahun
 Anak : 6-10 tahun
 Remaja : 10-19 tahun
 Dewasa : 19-44 tahun
 Pra lanjut usia : 45-59 tahun
 Lansia : lebih dari 60 tahun
5 Diagnosa Masuk Diagnosa yang dituliskan oleh dokter penanggung jawab pada jawaban lembar medis awal yang dikirimkan
ke TPA XYZ.
47
48
BAB 4
METODOLOGI PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian

Secara metodologi, desain penelitian ini merupakan deskriptif
dengan menggunakan pendekatan kuantitatif dan didukung dengan metode
kualitatif. Metode kuantitatif dilakukan dengan telaah laporan TAT
pending tahun 2022 dan klaim cashless melalui sistem XYZCore. Metode
kualitatif merupakan sebuah studi eksplorasi terhadap masalah yang
ditemukan. Penelitian ini menggunakan teknik triangulasi untuk
memperoleh data primer. Metode kualitatif yang digunakan yaitu dengan
melakukan wawancara mendalam kepada informan dan penelaahan
dokumen terkait ketepatan analisis klaim. Selain itu, data kualitatif yang
ada digunakan untuk memperkuat data-data yang didapat secara
kuantitatif. Selanjutnya, penelitian mengambil data pada satu waktu,
dimana pengumpulan variabel dependen dan independen dilakukan dalam
waktu yang bersamaan. Variabel dependen dalam penelitian ini adalah
Penerbitan Surat Jaminan Awal Pasien Rawat Inap Asuransi ABC dan
yang menjadi variabel independen dalam penelitian ini adalah faktor
internal (sumber daya manusia, SOP, dan sistem informasi) dan faktor
eksternal (kelengkapan dokumen).
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di divisi case management, salah satu
perusahaan Third Party Administration yang berlokasi di Jakarta Selatan.
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Maret-Juni 2023.
4.3 Informan Penelitian

Informan yang dipilih dalam penelitian ini memenuhi dua kriteria
penelitian, yaitu kesesuaian (appropriateness) dan kecukupan (adequacy).
Informan dinyatakan sesuai (appropriate) apabila sampel memiliki
49
pengetahuan yang sesuai dengan topik penelitian yang diambil. Informan
dinyatakan cukup (adequate) apabila sampel memenuhi kategori penelitian
seperti jabatan, unit kerja, dan masa kerja. Berdasarkan kriteria tersebut,
peneliti menetapkan informan sebagai berikut:
Tabel 4.1
Susunan Informan
No Informan Jumlah
1 Call Center Section 1

Head
2 Call Center Team 1

Leader
3 Call Center Staff 1
Akan tetapi mengingat penelitian ini berfokus pada proses

penerbitan surat jaminan awal pasien rawat inap asuransi ABC, maka tidak
seluruh karyawan divisi case management diambil menjadi informan.
4.4 Teknik Pengumpulan Data

Metode pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini
yaitu melalui wawancara mendalam dan teknik triangulasi. Sumber data
yang digunakan sebagai acuan, yaitu:
1. Data primer
Data primer didapatkan dari hasil wawancara terstruktur dengan
informan, artinya wawancara dilakukan berdasarkan pedoman-
pedoman yang telah disiapkan. Pertanyaan yang diajukan saat
wawancara akan disesuaikan dengan pengetahuan dan jabatan dari
informan. Pengambilan data primer dilakukan dengan menggunakan
teknik Metode Triangulasi, yaitu teknik wawancara mendalam (in-
depth interview) dan terbuka sehingga memberikan kesempatan pada
narasumber untuk menjawab pertanyaan dengan leluasa.
2. Data sekunder
50
Data sekunder merupakan seluruh data yang menunjang data primer
dalam hal gambaran proses penerbitan surat jaminan awal di TPA
XYZ. Data sekunder diperoleh dari dokumen tertulis yang ada di TPA
XYZ, buku pedoman operasional, dan studi pustaka yang diperoleh
melalui buku ilmiah, modul kuliah, makalah, laporan magang, skripsi,
internet, dan studi kepustakaan lainnya.
4.4.1 Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan adalah pedoman
wawancara yang berisi pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan
topik penelitian. Selain itu, peneliti juga menggunakan recorder dan
alat tulis sebagai alat bantu untuk merekam dan mengumpulkan data.
4.5 Pengolahan Data

Data yang diolah dalam penelitian ini adalah kombinasi antara
kedua teknik pengumpulan data yang dilakukan, teknik pengumpulan data
primer dan sekunder. Hasil wawancara mendalam sebagai data primer
dikumpulkan bersama dengan data sekunder untuk selanjutnya diolah dan
dianalisis. Penelitian ini menggunakan teknik triangulasi untuk menguji
validitas, adapun jenis-jenis teknik triangulasi yang dilakukan:
1. Triangulasi sumber
Dilakukan dengan membandingkan jawaban antara informan satu dan
informan lainnya lalu menarik kesimpulan dari jawaban tersebut.
2. Triangulasi metode
Dilakukan dengan menggabungkan metode pengumpulan data, yaitu
hasil wawancara mendalam, telaah data sekunder, dan hasil observasi
yang dilakukan oleh penulis.
3. Triangulasi data
Dilakukan dengan meminta umpan balik dari informan agar
interpretasi yangdilakukan penulis hasilnya sama dan memperbaiki
kualitas penelitian. Analisis data yang dilakukan dalam penelitian ini
bersifat deskriptif untuk mendapatkan gambaran mengenai gambaran
51
faktor-faktor yang mempengaruhi TAT surat jaminan awal pasien
rawat inap peserta asuransi ABC di TPA XYZ periode waktu bulan
Januari sampai dengan Desember 2022.
4.6 Prosedur Penelitian

Prosedur penelitian saat pengumpulan data adalah peneliti
mendatangi TPA XYZ yang sebelumnya sudah memberikan izin untuk
melakukan penelitian. Karyawan divisi case management yang memenuhi
kriteria sampel inklusi diminta kesediaannya untuk mengikuti penelitian.
52
BAB 5
GAMBARAN UMUM PERUSAHAAN
5.1 Profil PT. XYZ

PT. XYZ merupakan satu-satunya perusahaan layanan kesehatan
terlengkap di Indonesia, yang menawarkan layanan satu atap bagi klien
korporat untuk pemeriksaan kesehatan, layanan kesehatan kerja,
administrasi pihak ketiga dan layanan manajemen kesehatan, bantuan
medis dan layanan evakuasi juga layanan khusus lainnya. PT. XYZ
didirikan pertama kali di Singapura pada tahun 2010. PT. XYZ pertama
kali memasuki pasar Indonesia pada 2014 dengan kemitraannya dengan
Tirta Medical Center. Tirta medical Center adalah salah satu penyedia
pemeriksaan kesehatan terkemuka dengan jaringan klinik milik sendiri di
seluruh Indonesia ataupun melakukan pemeriksaan di lokasi klien.
Pada tahun 2015, PT. XYZ memperluas layanan dengan
mengakuisisi PT. Global Assistance & Healthcare dimana perusahaan ini
merupakan perusahaan bantuan medis dan evakuasi medis terkenal dengan
tujuan untuk memperluas layanan kesehatan yang dimiliki oleh PT.
Fullerton Health. Program evakuasi PT. Global Assistance and Healthcare
memiliki rekam jejak yang terbukti dan telah didirikan selama lebih dari
20 tahun dengan lebih dari 4.000 evakuasi dan lebih dari 30.000 kasus
bantuan lainnya yang dilakukan hingga saat ini.
Pada tahun 2016, PT. XYZ mengakuisisi PT. JLT GESA dan PT.
Medilum dimana dia perusahaan ini merupakan penyedia jasa layanan
pengelolaan kesehatan dan administrasi pihak ketiga (TPA) terbesar di
Indonesia. PT. JLT GESA dan PT. Medilum memberikan administrasi
manfaat kesehatan dan layanan manajemen risiko lebih dari satu juta
anggota, memiliki tim yang berdedikasi lebih dari 80 profesional medis
dan 220 karyawan berpengalaman yang bekerja dalam kemitraan dengan
klien secara aktif mengelola risiko kesehatan mereka. Memungkinkan
akses ke jaringan penyedia kesehatan dan wawasan tentang manajemen
53
risiko kesehatan. Dengan akuisisi yang dilakukan ini, PT. XYZ berubah
nama menjadi PT. XYZ (XYZ).
Pada tahun 2017, PT. XYZ menggabungkan semua layanan yang
ada dibawah satu atap dengan terus berinovasi dan memberikan layanan
yang lebih baik kepada pasien dan klien.
5.2 Visi
Memberikan layanan kesehatan yang terjangkau, mudah diakses
dan berkelanjutan dengan mengedepankan Compassion, Teamwork,
Partnership, Innovation dan Integrity.
5.3 Misi
Menjadi penyedia layanan kesehatan terintegrasi terbesar di
Indonesia dan Asia Pasifik yang memberikan layanan kesehatan
terjangkau, mudah diakses dan berkelanjutan.
5.4 Struktur Organisasi
Gambar 5.1 Struktur Organisasi
54
5.5 Tugas dan Fungsi Case Management Department
5.5.1 Customer Service Head

1. Mengkoordinasikan case management team (CM) dan Client
Relation (CR) untuk dapat memenuhi TAT dan SLA dari tiap-tiap
klien. Mengidentifikasi dan mengevaluasi pemenuhan sumber daya
manusia dan kebutuhan peralatan pendukung untuk pemberian
layanan di CM dan CR untuk memastikan pelayanan tetap berjalan
dengan baik sesuai dengan ketentuan masing-masing klien.
2. Memberikan pengarahan kepada CM dan CR terhadap kasus-kasus
atas permintaan klien yang telah di eskalasikan dan
mengkoordinasikannya dengan departemen terkait untuk
mendapatkan proses penyelesaian.
3. Menghadiri rapat koordinasi dan evaluasi dengan klien.
4. Mempertahankan kinerja pelayanan dan pengaduan penanganan
berdasarkan standar operasi.
5.5.2 Call Center Section Head

1. Memastikan semua proses yang ada di bagian CM berjalan sesuai
dengan SLA dan TAT yang ditetapkan di SOP.
2. Membuat dan mengirimkan laporan telepon bulanan kepada Head
of TPA dan Customer Service Head.
3. Melakukan evaluasi kinerja semua tim yang telah dibuat oleh
leader.
4. Mengikuti setiap pertemuan rapat yang berkaitan dengan tim CM.
5. Mendampingi agen yang tidak dapat menyelesaikan kasus tertentu
untuk ditindaklanjuti.
6. Melakukan eskalasi ke atasan untuk kasus atau komplain tertentu
(jika dibutuhkan).
7. Melakukan koordinasi dengan team terkait, jika ada penambahan
klien baru dan mengatur pembagian sesuai jumlah klien yang
diterima ke masing-masing team.
55
8. Melakukan koordinasi dengan team terkait jika terjadi kendala
dalam CM seperti gangguan sistem telepon, gangguan sistem XYZ
Core, gangguan sistem HDC dan lain-lain.
9. Merespon dan memantau email yang berkaitan dengan CM.
10. Memberikan pelatihan dan mendapangi staf agen baru.
11. Mengumpulkan masukan untuk pembaruan sistem ke IT Divisi jika
dibutuhkan.
12. Melakukan UAT untuk sistem baru maupun pembaharuan sistem.
13. Mengajukan permintaan pertambahan agen jika ada penambahan
klien baru (jika dibutuhkan) dan mengajukan penggantian staf agen
yang mengundurkan diri.
14. mengajukan penambahan perangkat, penggantian perangkat
ataupun penyediaan barang yang dibutuhkan oleh tim CM.
5.5.3 Call Center Team Leader

1. Membantu dan memastikan pekerjaan yang dilakukan oleh staf
agen dalam menganalisa penjaminan yang akan diberikan
berdasarkan informasi medis yang diterima dari provider.
2. Membuat jadwal kerja untuk semua anggota team yang terbagi
dalam beberapa shift sesuai dengan kebutuhan.
3. Mendampingi dan memberikan pelatihan kepada staf agen baru
tentang pekerjaan yang dilakukan setiap hari dan memberikan
penjelasan tentang ketentuan polis yang baru kepada semua staf
agen.
4. Membuat keputusan penjaminan dan menanggapi semua komplain
yang masuk, jika tidak terselesaikan di level team maka akan
segera dieskalasi ke atasan.
5. Menghadiri semua meeting dengan klien yang ditangani dan
membuat laporan bulanan dan dikirimkan kepada atasan dan
bagian terkait.
5.5.4 Medical Advisor

1. Membuat keputusan penjaminan terkait medis.
56
2. Melakukan investigasi terhadap kasus penjaminan (jika
dibutuhkan).
3. Melakukan monitoring peserta yang sedang dalam perawatan rawat
inap.
4. Menganalisa semua kondisi peserta dari hasil monitoring yang
sudah didapatkan dari pihak provider.
5. Mendokumentasikan semua hasil monitoring di sistem XYZ Core.
6. Mengirimkan laporan hasil monitoring harian peserta yangs edang
dirawat inap kepada klien (sesuai permintaan) dan mengikuti
semua pertemuan rapat yang berhubungan klarifikasi penjaminan
ataupun penolakan penjaminan kondisi medis peserta.
5.5.5 Call Center Staff

1. Menerima semua panggilan masuk yang berasal dari rumah sakit,
peserta atau klien TPA dengan mengucapkan salam sesuai dengan
saluran telepon khusus per klien yang diterima oleh agen.
2. Menanyakan identitas penelepon dan data kepesertaan yang akan
dikonfirmasikan oleh rumah sakit, peserta atau klien TPA. Setelah
menerima informasi dari rumah sakit mengenai member klien
TPA,
3. Melakukan validasi data peserta yang telah diinformasikan oleh
rumah sakit, peserta atau klien TPA di sistem XYZ Core dengan
menanyakan tanggal lahir peserta dan memastikan data kepesertaan
serta menanyakan maksud dan tujuan penelpon.
4. Melakukan pencatatan untuk semua informasi yang diterima di
Call Log ataupun di beranda briker phone.
5. Melakukan analisa serta membuat keputusan terkait informasi yang
diterima. Jika agen tidak dapat mengambil keputusan saat itu juga
dikarenakan harus berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait
ataupun membutuhkan informasi lebih lanjut terkait kondisi medis
peserta maka agen wajib menginformasikan kepada pihak
penelepon untuk menunggu terlebih dahulu dan meminta pihak
57
provider untuk mengirimkan berkas medis peserta, tanpa memutus
sambungan telepon. Jika agen sudah mendapatkan hasil koordinasi
dengan team terkait ataupun kelengkapan berkas medis (jika
dibutuhkan) maka agen wajib segera menginformasikan hasil
koordinasi ataupun analisa tersebut ke pihak penelepon agar
penelpon tidak menunggu terlalu lama. Namun jika agen masih
belum mendapatkan hasil dari koordinasi dengan team terkait
ataupun berkas medis peserta (jika diperlukan) belum didapatkan,
maka agen wajib memohon izin untuk memutuskan sambungan
telepon terlebih dahulu dikarenakan harus berkoordinasi dengan
team terkait dan meminta pihak provider segera mengirimkan
berkas medis peserta (jika dibutuhkan) dengan catatan agen wajib
menghubungi peserta kembali untuk menginformasikan hasil
koordinasi ataupun keputusan penjaminan perawatan peserta
tersebut.
6. Menanyakan kepada pihak penelepon jika ada hal yang dapat
dibantu kembali. Jika pihak penelepon sudah tidak ada pertanyaan
lanjutan, maka agen menutup komunikasi dengan mengucapkan
salam penutup.
7. Melakukan panggilan keluar jika ada permintaan dari pihak klien
TPA yang diterima melalui whatsapp group klien, email, ataupun
telepon masuk dan jika ada hal-hal yang perlu ditindaklanjuti.
8. Melakukan pencatatan di sistem XYZ Core atau beranda briker
phone terkait informasi yang telah diterima dari hasil koordinasi
panggilan keluar tersebut.
9. Memberikan informasi hasil dari koordinasi panggilan keluar
tersebut kepada pihak klien TPA jika merupakan permintaan
melalui whatsapp group klien, email, ataupun telepon.
10. Menerima informasi pelaporan pasien masuk rawat inap, rawat
inap melahirkan ataupun perawatan pembedahan satu hari dari
pihak provider melalui telepon ataupun email.
58
11. Memastikan kelengkapan semua berkas pasien masuk rawat inap,
rawat inap melahirkan ataupun perawatan pembedahan satu hari
sudah lengkap. Jika kelengkapan berkas belum lengkap maka agen
menginformasikan agar pihak provider segera mengirimkan
kelengkapan berkas tersebut untuk mempercepat proses
penjaminan awal. Jika kelengkapan berkas pasien masuk sudah
diterima dan lengkap oleh case management melakukan analisa
dan meminta persetujuan medical advisor untuk penerbitan surat
jaminan awal atau penolakan penjaminan.
12. Mengirimkan surat jaminan atau penolakan ke provider.
13. Membuat surat jaminan atau penolak ke provider.
14. Menarik laporan semua pasien yang masih dalam perawatan rawat
inap baik yang sudah diterbitkan jaminannya ataupun belum
diterbitkan.
15. Melakukan panggilan keluar provider dimana peserta sedang rawat
inap melakukan monitoring kondisi peserta dan estimasi biaya
sementara saat itu. Jika pihak provider tidak dapat dimonitoring
secara verbal, maka agen wajib mengirimkan monitoring secara
tertulis melalui email untuk kemudian diisi dan dikirimkan kembali
oleh pihak provider tempat peserta dirawat.
16. Melakukan pencatatan untuk semua informasi medis monitoring
dan informasi biaya sementara yang telah diperoleh baik melalui
telepon ataupun monitoring tertulis di sistem XYZ Core ataupun di
format monitoring sesuai permintaan klien.
17. Membuat laporan biaya besar untuk dikirimkan ke pihak klien
melalui email atau whatsapp sesuai dengan permintaan klien.
18. Mengirimkan laporan monitoring harian kepada pihak klien
berdasarkan permintaan.
19. Menerima informasi pelaporan pasien pulang rawat inap, rawat
melahirkan ataupun perawatan pembedahan satu hari dari pihak
provider melalui telepon ataupun email.
20. Memastikan kelengkapan semua berkas pasien pulang rawat inap.
59
21. Melakukan analisa dan meminta persetujuan medical advisor untuk
penerbitan surat jaminan akhir atau penolakan penahanan.
22. Melakukan perhitungan tagihan dan membuat jaminan akhir di
sistem XYZ Core jika penjaminan disetujui oleh medical advisor.
Jika penjaminan akhri ditolak, agen membuat surat penolakan
penjaminan akhir.
23. Mengirimkan surat jaminan akhir atau penolakkan ke provider.
5.6 Gambaran Proses Penerbitan Surat Jaminan Awal Peserta Rawat

Inap di PT. XYZ
Proses klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti dan
membuktikan bahwa telah terjadi transaksi yang wajar dan biasa serta
melakukan pembayaran sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. Proses
klaim meliputi kegiatan verifikasi dan adjudikasi pembayaran serta
melakukan investigasi apabila dicurigai terdapat kecurangan-kecurangan
baik yang disengaja maupun tidak. Ketika mengajukan klaim tentunya
terdapat beberapa syarat yang harus dilengkapi, antara lain:
1. Fotokopi kartu peserta yang masih berlaku.

2. Formulir keterangan medis (meliputi identitas pasien, tanggal
pemeriksaan tindakan yang dilakukan, diagnosa, rincian biaya, tanda
tangan dokter yang memeriksa dan pasien).
3. Fotokopi resep.
4. Formulir dan hasil penunjang diagnostik yang dilakukan.
5. Resume medis dari dokter yang merawat, yang menggambarkan
riwayat penyakit selama dirawat (khusus rawat inap).
6. Surat jaminan yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi (khusus
rawat inap).
7. Kwitansi sah (disertakan materai sesuai ketentuan pemerintah) dari
PPK yang mengajukan klaim.
60
Surat jaminan atau Guarantee of Letter (LOG) akan dikeluarkan
dan langsung diberikan ke Rumah Sakit, ketika peserta memperoleh
diagnosis dari Rumah Sakit dimana peserta akan menjalani rawat inap
dengan catatan informasi medis sesuai dengan manfaat yang tertera pada
Polis peserta. Standar layanan penerbitan surat jaminan awal dilakukan
dalam waktu kurang dari 1x24 jam sejak status pending di sistem
XYZCore. Berikut bagan alur prosedur penerbitan surat jaminan awal:
PT. XYZ
PT XYZ
Gambar 5.2 Alur Prosedur Penerbitan Surat Jaminan Awal
Sumber : PT. XYZ Tahun 2023
Prosedur penerbitan surat jaminan awal:

1. Peserta menunjukan kartu kepesertaan asuransi ke petugas Rumah
Sakit Rekanan (Provider)
a. Kartu Fisik
Peserta menunjukkan Kartu Peserta. Rumah sakit memasukkan
nomor kartu peserta di Hospital Data Capture (HDC) untuk
proses verifikasi dan pengesahan.
b. E-Card
61
Peserta menunjukkan e-card dari mobile Apps di handphone.
Rumah sakit memasukkan nomor kartu di Hospital Data Capture
(HDC) untuk proses verifikasi dan pengesahan.
2. Rumah Sakit Rekanan (Provider) melakukan pendaftaran rawat inap
melalui Hospital Data Capture (HDC).
3. Rumah Sakit Rekanan (Provider) menghubungi XYZ guna pelaporan
peserta masuk rawat inap.
4. Agen yang menerima pelaporan peserta masuk rawat inap memeriksa
kartu atau e-card peserta.
5. Agen memastikan bahwa pendaftaran yang dilakukan pihak RS sudah
tepat sesuai kebutuhan dan manfaat atau benefit peserta.
6. Agen memastikan penempatan kamar peserta sesuai dengan haknya.
7. Agen mengubah status peserta menjadi pending dan mengirimkan
form laporan medis awal beserta dengan surat pernyataan.
8. Rumah Sakit Rekanan (Provider) mengirimkan kelengkapan berkas
peserta masuk rawat inap:
a. Laporan Medis Awal sebagai bahan review XYZ untuk
mengeluarkan jaminan, apabila Laporan Medis Awal tidak
lengkap (catatan keluhan, diagnosa, pemeriksaan fisik, indikasi
rawat inap, rencana terapi serta tindakan) maka pembuatan
jaminan awal akan ditunda hingga dokumen dinyatakan lengkap
dan bisa dibaca
b. Surat Pernyataan bersedia membayarkan excess
c. Hasil Pemeriksaan Penunjang
d. Khusus untuk kasus kecelakaan:
 Surat Izin Mengemudi (SIM) apabila pengendara
 Surat Kronologi (dibuat oleh Pasien atau Dokter yang
merawat)
9. Agen melakukan analisa dan dikonsultasikan dengan medical advisor.
10. Surat Jaminan Awal dikeluarkan PT. XYZ via Email ke Rumah Sakit
Rekanan (Provider).
62
BAB 6
HASIL PENELITIAN
Berdasarkan hasil penelitian melalui telaah dokumen dan wawancara

mendalam dengan informan terkait faktor-faktor yang berhubungan dengan
ketepatan penerbitan surat jaminan awal, maka hasil yang dapat ditemukan dapat
dijabarkan sebagai berikut:
6.1 TAT Klaim Cashless

Berdasarkan tabel 6.1 diketahui bahwa penerbitan surat jaminan
awal yang tidak lebih dari 1 x 24 jam berjumlah 1.803 (74,4%) klaim
cashless rawat inap. Sedangkan surat jaminan awal yang diterbitkan lebih
dari 1 x 24 jam berjumlah 620 (25,6%).
Tabel 6.1 Jumlah TAT Klaim Cashless Rawat Inap yang Penerbitan Surat
Jaminan Awal Periode Januari - Desember 2022
No Har Kategori Frekuensi Persentase (%)

i (n)
1 0-1 A 1.803 74,4
2 2 B 462 19,1
3 >2 C 158 6,5
Total 2.423 100
63
6.2 Rawat Inap
Berdasarkan tabel 6.2 diketahui bahwa surat jaminan awal klaim
cashless rawat inap non pembedahan yang diterbitkan lebih dari 1 x 24
jam berjumlah 543 (87,7%). Sedangkan surat jaminan awal klaim cashless
rawat inap pembedahan berjumlah 77 (12,3).
Tabel 6.2 Jumlah Peserta Rawat Inap yang Penerbitan Surat Jaminan Awal
Lebih dari 1 x 24 Jam Periode Januari - Desember 2022
No Jenis Pelayanan Rawat Frekuensi (n) Persentase (%)
1 Rawat Inap Non Pembedahan 543 87,7
2 Rawat Inap Pembedahan 77 12,3
Total 620 100

cashless rawat inap non pembedahan yang diterbitkan lebih dari 1 x 24
jam terdiri dari rawat inap berjumlah 515 (83,1%), rawat inap dengan
kemoterapi berjumlah 1 (0,2%), rawat inap dengan komplikasi kehamilan
berjumlah 13 (2,1%), rawat inap dengan kuretase berjumlah 1 (0,2%),
rawat inap dengan persalinan normal berjumlah 515 13 (2,1%). Sedangkan
surat jaminan awal klaim cashless rawat inap pembedahan pembedahan
yang diterbitkan lebih dari 1 x 24 jam terdiri dari rawat inap dengan
pembedahan berjumlah 34 (5,5%) dan rawat inap dengan persalinan SC 43
(6,9).
Tabel 6.3 Jumlah Peserta Rawat Inap Non Pembedahan dan Rawat Inap
Pembedahan yang Penerbitan Surat Jaminan Awal Lebih dari 1 x 24 Jam
Periode Januari - Desember 2022
No Rawat Inap Non Pembedahan Frekuensi Persentase
64
(n) (%)
1 Rawat Inap 515 83,1
2 Rawat Inap dengan Kemoterapi 1 0,2
3 Rawat Inap dengan Komplikasi 13 2,1

Kehamilan
4 Rawat Inap dengan Kuretase 1 0,2
5 Rawat Inap dengan Persalinan Normal 13 2,1
Rawat Inap Pembedahan
6 Rawat Inap dengan Pembedahan 34 5,5
7 Rawat Inap dengan Persalinan SC 43 6,9
Total 620 100
6.3 Gender
cashless rawat inap yang diterbitkan lebih dari 1 x 24 jam berasal dari
kelompok berjenis kelamin laki-laki yang berjumlah 269 (43,4%).
Sedangkan yang berasal dari kelompok berjenis kelamin perempuan yaitu
berjumlah 351 (56,6).
Tabel 6.4 Jumlah Kelompok Gender yang Penerbitan Surat Jaminan

Awal Lebih dari 1 x 24 Jam Periode Januari - Desember 2022
No Gender Frekuensi Persentase (%)

(n)
1 Laki-laki 269 43.4
2 Perempuan 351 56,6
Total 620 100
65
6.4 Umur
cashless rawat inap yang diterbitkan lebih dari 1 x 24 jam berdasarkan
kelompok umur terdiri dari neonatal dan bayi berjumlah 40 (6,5%), balita
berjumlah 124 (20,0%), anak pra sekolah 19 berjumlah 19 (3,1%), anak
berjumlah 63 (10,2%), remaja berjumlah 34 (5,5%), dewasa berjumlah
284 (45,8%), pra lanjut usia berjumlah 50 (8,1%), dan lansia berjumlah 6
(1,0%).
Tabel 6.5 Jumlah Kelompok Umur yang Penerbitan Surat Jaminan Awal

No Kategori Umur Frekuensi (n) Persentase (%)
1 Neonatal dan Bayi 40 6,5
2 Balita 124 20,0
3 Anak Prasekolah 19 3,1
4 Anak 63 10,2
5 Remaja 34 5,5
6 Dewasa 284 45,8
7 Pra Lanjut Usia 50 8,1
8 Lansia 6 1,0
Total 620 100
66
Gambar 6.1 Kelompok Umur yang Penerbitan Surat Jaminan Awal Lebih
dari 1 x 24 Jam Periode Januari - Desember 2022
6.5 Provider
Berdasarkan tabel 6.6 diketahui bahwa surat jaminan awal klaim cashless
rawat inap yang diterbitkan lebih dari 1 x 24 jam berdasarkan 2 provider
terbanyak berasal dari RS Hermina Group yang berjumlah 85 (13,4%) dan RS
Mitra Keluarga Group berjumlah 41 (6,5%).
Tabel 6.6 Jumlah Provider yang Penerbitan Surat Jaminan Awal Lebih dari
1 x 24 Jam Periode Januari - Desember 2022
No Provider Rekanan TPA XYZ Frekuensi (n)
1 AMC Hospital 2
2 Brawijaya Women & Children Hospital 3
3 Eka Hospital BSD 4
4 Eka Hospital Pekanbaru 4
5 Klinik 24 Jam Tirta Medical Centre Derawan Rawat 1

Inap
67
6 Murni Teguh Memorial Hospital Medan 3
7 National Hospital Surabaya 1
8 Pertamedika Hospital Tarakan (PHT) 2
9 RB Permata Sarana Husada Tangerang 1
10 RSAB Harapan Kita 6
11 RS Adi Husada Undaan Wetan SURABAYA 1
12 RS Advent Bandung 1
13 RS Advent Manado 1
14 RS Aisyiyah Bojonegoro 1
15 RS Ananda Bekasi 1
16 RS Antam Medika 1
17 RS AR Bunda Prabumulih 1
18 RS Aulia Jagakarsa 2
19 RS Awal Bros Pekanbaru 2
20 RS Awal Bros Ujung Batu Riau 1
21 RS Azra Bogor 6
22 RS Bayukarta Karawang 3
23 RS Bethesda Yogyakarta 3
24 RS Bhakti Husada Cikarang 1
25 RS Bhayangkara TK I R SAID SUKANTO 3
26 RS Bina Husada Cibinong 2
27 RS BMC Mayapada Hospital Bogor 1
28 RS Brawijaya Saharjo 4
29 RS Budi Asih Serang 3
30 RS Budi Kemuliaan 1
31 RS Bunda Palembang 3
68
32 RS Ciputra Hospital Citra Garden City 1
33 RS CITAMA BOGOR 3
34 RS Citra Harapan 4
35 RS Citra Sari Husada 5
36 RS Columbia Asia Medan 5
37 RS Columbia Asia Pulomas 1
38 RS Darmo Surabaya 4
39 RS Dewi Sri Karawang 9
40 RS Dirgahayu Samarinda 2
41 RS Dr Hafiz (RSDH) Cianjur 1
42 RS Edelweiss Hospital Bandung 1
43 RS Eka Hospital Bekasi 2
44 RS Eka Hospital Cibubur 1
45 RS EMC Alam Sutera 1
46 RS EMC Pekayon 1
47 RS EMC Sentul 1
48 RS Gading Pluit 1
49 RS GANDARIA Kebayoran Baru 1
50 RS Gatoel Mojokerto 2
51 RS GRAHA KEDOYA 2
52 RS Grestelina Makassar 3
53 RS Grha Permata Ibu 3
54 RS Haji Jakarta Pondok Gede 3
55 RS Harapan Bunda Jakarta 7
56 RS Harum Sisma Medika Kalimalang 1
57 RS Hermina Arcamanik 2
69
58 RS Hermina Ciledug 1
59 RS Hermina Cilegon 4
60 RS Hermina Depok 15
61 RS Hermina Galaxy 1
62 RS Hermina Grand Wisata-Tambun,Bekasi 5
63 RS Hermina Karawang 3
64 RS Hermina Makassar 4
65 RS Hermina Manado 1
66 RS Hermina Metland Cibitung 1
67 RS Hermina Serpong 3
68 RS Hermina Tangerang 3
69 RS Holistic Purwakarta 1
70 RS Husada Utama Surabaya 2
71 RS Ibnu Sina YW-UMI Makassar 1
72 RS Immanuel Bandung 2
73 RS Immanuel Way Halim 1
74 RS Indriati Boyolali 2
75 RS Islam A.Yani Surabaya 2
76 RS Islam Assyifa Sukabumi 1
77 RS Islam Fatimah Banyuwangi 1
78 RS Islam Harapan Anda Tegal 2
79 RS Islam Jakarta Cempaka Putih 1
80 RS Islam Jakarta Timur 3
81 RS Islam Malahayati 3
82 RS Islam Masyithoh Bangil 2
83 RS Islam Siti Aisyah Madiun 1
70
84 RS Islam Siti Rahmah Padang 1
85 RS Jakarta Medical Center Buncit 14
86 RS Jati Sampurna 1
87 RS JIH Solo 1
88 RS Jogja International Hospital (JIH) 1
89 RS Juanda Kuningan 1
90 RS KARINA MEDIKA 1
91 RS Kartika Cibadak 1
92 RS Kartika Kasih 2
93 RS Karya Bhakti Pratiwi 1
94 RS Kasih Herlina Timika 1
95 RS Kasih Ibu Denpasar 1
96 RS Kasih Ibu Surakarta 2
97 RS Katolik Vincentius A Paulo/RKZ Surabaya 5
98 RS Lira Medika 6
99 RS Mary Cileungsi Hijau 2
100 RS Mayapada Tangerang 1
101 RS Medirossa 1
102 RS Medistra 1
103 RS Meilia Cibubur 3
104 RS Mekar Sari 1
105 RS Melati Tangerang 1
106 RS Metropolitan Medical Centre (MMC) Kuningan 3
107 RS Mitra Idaman Banjar 1
108 RS Mitra Kasih Cimahi 4
109 RS Mitra Keluarga Bekasi Barat 4
71
110 RS Mitra Keluarga Bekasi Timur 5
111 RS Mitra Keluarga Bintaro 3
112 RS Mitra Keluarga Cibubur 2
113 RS Mitra Keluarga Cikarang 1
114 RS Mitra Keluarga Depok 8
115 RS Mitra Keluarga Gading Serpong 2
116 RS Mitra Keluarga Kelapa Gading 5
117 RS Mitra keluarga kenjeran 2
118 RS Mitra Keluarga Pondok Tjandra Sidoarjo 1
119 RS Mitra Keluarga Pratama Jatiasih 1
120 RS Mitra Keluarga Surabaya 1
121 RS Mitra Keluarga Tegal 1
122 RS Mitra Keluarga Waru 4
123 RS Mitra Medika Pontianak 2
124 RS Muhammadiyah Bandung 3
125 RS Multazam Medika 2
126 RS Murni Teguh Ciledug 1
127 RS PAD Gatot Soebroto "Pav. Kartika" 2
128 RS Pakuwon Sumedang 1
129 RS Pantai Indah Kapuk 1
130 RS Pelabuhan Cirebon 1
131 RS Pelita insani 1
132 RS Pelni Petamburan 2
133 RS Permata Bekasi 2
134 RS Permata Cibubur 1
135 RS Permata Medika Semarang 2
72
136 RS Permata Pamulang 3
137 RS Persada Hospital Malang 1
138 RS Pertamina Balikpapan 2
139 RS Pertamina Cirebon 1
140 RS Pertamina Sorong 1
141 RS PHC Surabaya 1
142 RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 1
143 RS PMI Bogor 3
144 RS Pondok Indah 6
145 RS Pondok Indah Puri Indah 1
146 RS Premier Jatinegara 2
147 RS Prima Medika Denpasar 1
148 RS Primaya Hospital Karawang 3
149 RS Primaya Hospital Makassar 1
150 RS Puri Cinere 10
151 RS R.K. Charitas Palembang 2
152 RS Restu Ibu Balikpapan 1
153 RS Ridhoka Salma 1
154 RS Royal Prima Medan 2
155 RS Santa Elisabeth Medan 1
156 RS Santo Antonio 1
157 RS Santo Borromeus 2
158 RS Santosa Bandung Internasional Hospital 6
159 RS Sari Asih Ciledug 6
160 RS Sari Asih Ciputat 6
161 RS Sari Asih Karawaci 3
73
162 RS Sari Asih Serang 1
163 RS Sari Mulia Banjarmasin 1
164 RS Sentosa Bogor 1
165 RS Sentra Medika Cibinong 1
166 RS Sentra Medika Cisalak 1
167 RS Sentra Medika Hospital Minahasa Utara Sentra 1
168 RS Setia Mitra 1
169 RS Siloam Hospitals Bogor 1
170 RS Siloam Hospitals Cirebon 1
171 RS Siloam Hospitals Dhirga Surya Medan 1
172 RS Siloam Hospitals Kebon Jeruk 3
173 RS Siloam Hospitals Lippo Village 2
174 RS Siloam Hospitals Makassar 1
175 RS Siloam Hospitals Purwakarta 2
176 RS Siloam Hospitals Sriwijaya Palembang 1
177 RS Siloam Hospitals TB Simatupang (SHTB) 2
178 RS St. Carolus 4
179 RS St. Elisabeth Bekasi 1
180 RS St. Elisabeth Semarang 5
181 RS Stella Maris Makassar 2
182 RS Sukmul Sisma Medika 1
183 RS Taman Harapan Baru Kaliabang 1
184 RS Tebet MT Haryono 1
185 RS Telogorejo Semarang 7
186 RS Tiara Bekasi 2
187 RS TMC Tasikmalaya 3
74
188 RS Trimitra Cibinong 4
189 RS Unggul Karsa Medika 1
190 RS Universitas Indonesia Depok 1
191 RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung 1
192 RS Vincentius Singkawang 1
193 RS Vita Insani Pematang Siantar 2
194 RS Wava Husada 1
195 RS Yos Sudarso Padang 1
196 RSIA Amanda Cikarang Utara 1
197 RSIA ASYIFA DEPOK 2
198 RSIA Bina Medika 3
199 RSIA Brawijaya Duren Tiga 5
200 RSIA Buah Hati Pamulang 2
201 RSIA Bunda Aliyah Pondok Bambu 4
202 RSIA Cahaya Medika Bekasi 1
203 RSIA Citra Insani Bogor 1
204 RSIA Dhia Tangerang 3
205 RSIA Dr Djoko Pramono Karawang 6
206 RSIA GRHA BUNDA 1
207 RSIA Hasanah Graha Afiah Depok 1
208 RSIA Hermina Mutiara Bunda Salatiga 1
209 RSIA Hermina Tangkubanprahu-Malang 1
210 RSIA Kemang Medical Care 2
211 RSIA Kendangsari 1
212 RSIA LIMIJATI 1
213 RSIA Lombok Dua Dua 2
75
214 RSIA Mary Cileungsi Hijau 1
215 RSIA Melati Husada Malang 4
216 RSIA Muhammadiyah Taman Puring 7
217 RSIA Selasih Medika 1
218 RSIA SENTUL CIKAMPEK 6
219 RSIA SOERYA Sidoarjo 3
220 RSIA St.Carolus Summarecon Serpong 2
221 RSIA Stella Maris Medan 1
222 RSIA Tambak 4
223 RSIA Tumbuh Kembang Depok 3
224 RSIA VITALAYA 3
225 RSIA YPK Mandiri 3
226 RSU Amanda Mitra Keluarga Karawang 1
227 RSU Amira 1
228 RSU Andhika 1
229 RSU Asri Purwakarta 14
230 RSU Brawijaya Hospital Tangerang 1
231 RSU Budi Rahayu Pekalongan 3
232 RSU Bunda Aliyah Depok 1
233 RSU Bunda Margonda 4
234 RSU Bunda Thamrin Medan 3
235 RSU Dr. Abdul Radjak Purwakarta 2
236 RSU Fikri Medika 2
237 RSU FIRDAUS 1
238 RSU Harapan Ibu Purbalingga 1
239 RSU HELSA CIKAMPEK 3
76
240 RSU Hermina Bekasi 9
241 RSU Hermina Bogor 12
242 RSU Hermina Ciputat 5
243 RSU Hermina Jatinegara 4
244 RSU Hermina Kemayoran 5
245 RSU Hermina Pasteur-Bandung 5
246 RSU Izza Cikampek 1
247 RSU Kaliwates Jember 2
248 RSU Permata Ibu (Kunciran) 1
249 RSU Pondok Indah Bintaro Jaya 1
250 RSU Restu Kasih 1
251 RSU Santosa Hospital Bandung Kopo 1
252 RSU Sarah Medan 1
253 RSU Saraswati Cikampek 8
254 RSUD Al Ihsan 1
255 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO 1
Total 620
Berdasarkan gambar 6.2 diketahui bahwa surat jaminan awal klaim

cashless rawat inap yang diterbitkan lebih dari 1 x 24 jam berdasarkan 3
kota provider terbanyak berasal dari Tangerang berjumlah 59 (9,5%),
Jakarta Selatan berjumlah 58 (9,4%) dan Bekasi berjumlah 50 (8,1%).
77
Gambar 6.2 Kota Provider yang Penerbitan Surat Jaminan Awal Lebih dari
1 x 24 Jam Periode Januari - Desember 2022
Berdasarkan gambar 6.3 diketahui bahwa surat jaminan awal klaim

provinsi provider terbanyak berasal dari Jawa Barat berjumlah 275
(44,4%), Jakarta berjumlah 127 (20,5%) dan Bekasi berjumlah Banten
(10,8%).
Gambar 6.3 Provinsi Provider yang Penerbitan Surat Jaminan Awal Lebih
dari 1 x 24 Jam Periode Januari - Desember 2022
78
6.6 Diagnosa Awal
diagnosa awal terbanyak yaitu dengue hemorrhagic fever berjumlah 59
(9,5%), observasi febris berjumlah 52 (8,4%) dan gastroenteritis berjumlah
36 (5,8%).
Tabel 6.7 Jumlah Diagnosa Awal yang Penerbitan Surat Jaminan Awal
No Diagnosa Awal Frekuensi

(n)
1 Abdominal Pain 13
2 Abnormal Uterine and Vaginal Bleeding 1
3 Abses Inguinal Dextra 1
4 Abses Submandibula 1
5 Acute Appendicitis 1
6 Adenoid Sinus 1
7 Adenomyosis 1
8 Alergi 1
9 Anal fistula 1
10 Anemia 5
11 Anemia dengan Multiple Vulnus Laceratum 1
12 Appendicitis Akut 1
13 Appendicitis Kronis 1
14 Asthma 1
15 Asthma Bronchial 4
79
16 Bacterial Infection 18
17 Batuk Kronis Berulang 1
18 Benign Paroxysmal Positional Vertigo 3
19 Brain Tumor 1
20 Breast Cancer Metastatic 1
21 Bronchial Asthma 1
22 Bronchitis 7
23 Bronkopneumonia 33
24 Carcinoma Mammae Sinistra 1
25 Cellulitis 1
26 Cephalgia 4
27 Cerebral Infarction 1
28 Cerebrovascular Disease 2
29 Chest Pain 1
30 Choledocholithiasis 1
31 Chronic Kidney Disease 2
32 Cidera Otak Ringan 1
33 Confirmed Covid-19 14
34 Congestive Heart Failure 1
35 Dengue Haemorragic Fever 7
36 Dengue Hemorrhagic Fever 52
37 Dengue Shok Syndrome 1
38 Diabetes Mellitus Tipe 2 1
39 Diare Akut 4
40 Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang 7
41 Diare Akut Dehidrasi Sedang 5
80
42 Disfagia 1
43 Dyspepsia 18
44 Edema Anasarka 1
45 Essential Hypertension 1
46 Faringitis 2
47 Febris 30
48 Fraktur Antebrachii 1
49 Fraktur Digiti V Manus 1
G1 P0 A0 H 34 Minggu dengan Intrauterine Growth 1

50 Restriction
51 G1 P0 A0 H 35 Minggu dengan Ketuban Pecah Dini 1
52 G1 P0 A0 H 37 MInggu dengan Inpartu Kala I Fase aktif 1
G1 P0 A0 H 38 Minggu dengan Anemia Defisiensi Zat 1

53 Besi dengan Suspek Janin Besar dan Infeksi Saluran Kemih
G1 P0 A0 H 38 Minggu dengan Cephalopelvic 1

54 Disproportion dan Letak Oblique
55 G1 P0 A0 H 38 Minggu dengan Hipertiroid 1
G1 P0 A0 H 38 Minggu dengan Inpartu Kala I Fase Laten 1

56 dan Ketuban Pecah Dini
58 G1 P0 A0 H 38 minggu dengan Kontraksi Susp CPD 1
59 G1 P0 A0 H 38 Minggu dengan Letak Sungsang 1
G1 P0 A0 H 38 Minggu dengan Letak Sungsang dan Lilitan 2

60 Tali Pusat
G1 P0 A0 H 38 Minggu dengan Miopia dan Ketuban Pecah 1

61 Dini
62 G1 P0 A0 H 38 Minggu dengan Miopia dan Letak Oblique 1

63 Disproportion
81
64 G1 P0 A0 H 39 Minggu dengan Fase Aktif Kala I 1
G1 P0 A0 H 39 Minggu dengan Gawat Janin dan Inpartu 1

65 Kala I Fase Aktif
66 G1 P0 A0 H 39 Minggu dengan Janin Hypospadias 1
67 G1 P0 A0 H 39 Minggu dengan Partus Tidak Maju 1
68 G1 P0 A0 H 39 Minggu dengan Presentasi Bokong 1
69 G1 P0 A0 H 40 Minggu 1
70 G1 P0 A0 H 40 MInggu 1

71 Disproportion
G1 P0 A0 H 40 Minggu dengan Fetal Distress dan 1

72 Oligohidramnion
73 G1 P0 A0 H 40 Minggu dengan Kala I Fase Laten 1
74 G1 P0 A0 H 7 Minggu dengan Abortus Imminens 1
75 G2 P0 A1 H 37 MInggu 1
76 G2 P0 A1 H 37 Minggu dengan Oligohidramnion 1
77 G2 P0 A1 H 9 Minggu dengan Intra Uterine Fetal Death 1
78 G2 P1 A0 H 11 Minggu dengan Hiperemesis Gravidarum 1
79 G2 P1 A0 H 15 Minggu dengan Observasi Febris 1
80 G2 P1 A0 H 3 Minggu dengan Inpartu Kala I Fase Laten 1
81 G2 P1 A0 H 30 Minggu dengan Observasi Febris 1
83 G2 P1 A0 H 37 Minggu dengan BSC 1x 1
84 G2 P1 A0 H 37 Minggu dengan Covid-19 1
86 G2 P1 A0 H 38 Minggu dengan BSC 1x dan Malposisi 1
87 G2 P1 A0 H 38 Minggu dengan Inpartu 1
82
G2 P1 A0 H 38 Minggu dengan Inpartu Kala 1 Fase Laten 1
88 dan Gawat Janin
90 G2 P1 A0 H 39 Minggu dengan Air Ketuban Berkurang 1
91 G2 P1 A0 H 39 Minggu dengan BSC 1x dan Appendicitis 1
92 G2 P1 A0 H 39 MInggu dengan Inpartu Kala I Fase aktif 1
94 G2 P1 A0 H 41 Minggu dengan Pro Induksi 1
G2 P1 A0 H 42 Minggu dengan Klasifikasi Plasenta dan 1

95 Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

96 Disproportion
97 G3 P1 A1 H 35 Minggu dengan Kontraksi 1
98 G3 P1 A1 H 38 Minggu dengan Autoimun Sarcoidosis 1
99 G3 P1 A1 H 38 Minggu dengan BSC 1x dan Letak Oblique 1
10 G3 P1 A1 H 38 MInggu dengan Plasenta Letak Rendah dan 1

0 Letak Oblique
10 G3 P2 A 0 H 38 minggu dengan BSC 2x 2

1
10 G3 P2 A0 H 12 Minggu dengan Abortus Insipiens 1

2
10 G3 P2 A0 H 23 Minggu dengan Ketuban Pecah Dini dan 1

3 Gemelli

4
10 G3 P2 A0 H 6 Minggu dengan Abortus Imminens 1

5
10 G3 P2 A0 H 8 Minggu dengan Hiperemesis Gravidarum 1

6
10 G4 P1 A2 H 30 Minggu dengan Paralisis Syndrome 1

7
83
10 G4 P2 A1 dengan Suspek Kehamilan Ektopik Terganggu 1
8
10 G4 P2 A1 H 36-37 minggu dengan Gemelli 1

9
11 G4 P2 A1 H 38 Minggu dengan Covid-19 dan Letak 1

0 Sungsang dan Lilitan Tali Pusat
11 G4 P2 A1 H 38 Minggu dengan Kontraksi dan Febris 1

1
11 G5 P2 A2 H 7 Minggu dengan Kolik Abdomen dan 1

2 Observasi Vomiting
11 G5 P3 A1 H 28 Minggu dengan Asma Serangan Sedang 1

3
11 G5 P4 A0 H 31 Minggu dengan Perdarahan Antepartum 1

4 dan Plasenta Letak Rendah
11 Gastritis 2
5
11 Gastroenteritis 36
6
11 Gastroentritis Akut 5
7
11 Gastroesophageal Reflux Disease 1

8
11 Generalized Pustular Psoriasis 1

9
12 Generalized Weakness 1
0
12 Glaucoma secret 1
1
12 Glaukoma Akut 1
2
12 Grand Mal Seizures 1

3
12 Hemoragik Bronkopneumonia 1
4
84
12 Hemorrhoid Grade IV 1
5
12 Hernia Nukleus Pulposus 1

6
12 Hiperbilirubinemia 2
7
12 Hiperemesis Gravidarum 1
8
12 Hiperpireksia 7
9
13 Hipoglikemia 1
0
13 Hipoglikemia Neonatus 1
1
13 Hipokalemia Periodik Paralisis 1

2
13 Hypertensive 1
3
13 Hypertensive Urgency 1
4
13 Hyponatremia 1
5
13 Ileus 3
6
13 Infeksi Saluran Kemih 3

7
13 Infeksi Saluran Pernapasan Akut 1

8
13 Infeksi Saluran Pernapasan Atas 4

9
14 Ischialgia 1
0
14 Kejang Demam Komplek 2

1
85
14 Kejang Demam Sederhana 9
2
14 Kista Ovarium 1
3
14 Kolesistitis 1
4
14 Kolik Abdomen 8
5
14 Kondiloma 1
6
14 Konstipasi Kronis 1
7
14 Limfadenitis Tuberculosis 1
8
14 Limfadenopati 1
9
15 Low Back Pain 2

0
15 Lymphangioma 1
1
15 Malignant Neoplasm of Cervix Uteri 1

2
15 Massa Intra Abdomen 1

3
15 Mastitis Bilateral 1
4
15 Measles 1
5
15 Mioma Uteri 2
6
15 Multisystem Inflammatory Syndrome 1

7
15 Neonatorum Hiperbilirubinemia 1
8
86
15 Neonatus Cukup Bulan 1
9
16 Neuropathy Perifer 1
0
16 Observasi Febris 52
1
16 Observasi Vomiting 3
2
16 Penyakit Paru Obstruktif Kronik 1

3
16 Peritonsilar 2
4
16 Perthes Disease 1
5
16 Phimosis 1
6
16 Pneumonia 9
7
16 Preeklamsia Berat 1
8
16 Premature Ventricular Contraction Bigemini 1

9
17 Prolonged Cough 1
0
17 Prolonged Febris 1
1
17 Psoriasis 1
2
17 Rhinofaringitis Akut 1
3
17 Rinofaringitis Akut 2
4
17 Sepsis 1
5
87
17 Sepsis Neonatorum 1
6
17 Severe Headache 1
7
17 Spondyloarthritis 1
8
17 Steven Johnson Syndrome 1

9
18 Stroke 1
0
18 Suspek Ascites 1
1
18 Suspek Bacterial Infection 1

2
18 Suspek Bronkopneumonia 1
3
18 Suspek Dengue Hemorrhagic Fever 2

4
18 Suspek Gastritis 1
5
18 Suspek Infeksi Saluran Kemih 1

6
18 Suspek Stroke Non Hemoragik 1

7
18 Systemic Lupus Erythematosus 1

8
18 Takikardia Supraventrikular 1
9
19 Tension Headache 1
0
19 Tonsilitis 1
1
19 Tonsillitis 1
2
88
19 Tonsillitis Chronic Hipertropicans 1
3
19 Tonsilofaringitis 1
4
19 Tonsilofaringitis akut 2
5
19 Transient Ischemic Attack 1

6
19 Trombositopenia 1
7
19 Tuberculosis Paru 3
8
19 Tuberkulosis Paru 1
9
20 Tumor Punggung 1
0
20 Typhoid Fever 29
1
20 Urosepsis 1
2
20 Varicella 2
3
20 Vascular Headache 1
4
20 Vertigo 12
5
20 Vertigo Perifer 1
6
20 Viral Infection 8
7
20 Vomiting 10
8
Total 620
89
6.7 Karakteristik Informan
Dalam penelitian ini, peneliti menentukan besaran informan
sebanyak tiga orang. Informan yang dipilih dalam penelitian dipilih
berdasarkan dua kriteria, yaitu kesesuaian dan kecukupan. Informan yang
dipilih memiliki pengetahuan yang sesuai dengan topik penelitian yang
diambil. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah Call Center Section
Head,Call Center Team Leader, dan Call Center Staff Dedicated X yang
bekerja lebih dari 2 tahun, tidak sedang cuti panjang atau melahirkan, dan
bersedia diwawancara. Berikut ini adalah data mengenai informan
penelitian di TPA XYZ:
Tabel 6.8 Karakteristik Informan TPA XYZ
No Jenis Usia Masa Jabatan Latar Belakang

Kelamin Kerja Pendidikan
1 Perempuan 35 8 tahun Call Center D3 Kebidanan

Section Head
2 Laki-laki 29 6 tahun Call Center D3 Keperawatan

Team Leader
3 Perempuan 31 3 tahun Call Center Staff D3 Kebidanan
6.8 Input
6.8.1 Faktor Internal
Sumber Daya Manusia (SDM)

Dalam penelitian ini peneliti melihat gambaran sumber daya
manusia yang ada di TPA XYZ ditinjau dari dua aspek, yaitu kuantitas
dan kualitas.
Kuantitas SDM
Jumlah sumber daya manusia divisi case management di TPA
XYZ yaitu 75 orang terbagi dalam 4 dedicated. Tim dedicated X
berhubungan dengan proses penerbitan surat jaminan awal rawat inap
90
peserta asuransi ABC adalah sebanyak 15 orang. 15 orang tersebut
terdiri dari 14 orang Call Center Staff dan 1 Call Center Team Leader.
Berdasarkan hasil dari wawancara mendalam yang dilakukan
peneliti terhadap ketiga orang informan mengenai kuantitas SDM divisi
case management di TPA XYZ adalah kuantitas SDM yang ada sudah
cukup namun, masih belum mendukung proses kerja yang maksimal,
hal tersebut terlihat melalui kutipan berikut ini:
Informan 2
"Sepertinya belum mencukupi. Butuh 3 orang lagi agar penambahan
tenaga kerja di shift pagi, shift siang dan shift malam khususnya dan
untuk monitoring karena kasus rawat inap lumayan banyak."
Informan 3
"masih kurang karena dengan adanya penambahan klien dan
penjaminan yang relatif lama sehingga kekurangan orang untuk
monitoring dan lain-lain."
Kualitas SDM
Dari hasil wawancara mendalam dengan tiga orang informan
divisi case management di TPA XYZ, semua informan memiliki latar
belakan pendidikan di bidang kesehatan. Dari ketiga orang informan
juga didapatkan bahwa hanya 1 diantaranya yang belum pernah bekerja
di bidang asuransi kesehatan. SDM divisi case management di TPA
XYZ mengakui membutuhkan pendidikan di bidang kesehatan.
Berikut ini adalah tabel jabatan, masa kerja, latar belakang
pendidikan, dan ada tidaknya pengalaman di bidang asuransi tiga orang
informan dalam penelitian:
Tabel 6.9 Komposisi Kualitas SDM Divisi Case Management di TPA XYZ
No Jabatan Masa Latar Belakang Pengalaman di Bidang
91
Kerja Pendidikan Asuransi Kesehatan
1 Call Center 8 tahun D3 Kebidanan PT Syntech Mitra

Section Head Integrasi
2 Call Center 6 tahun D3 Keperawatan Tirta Medical Centre

Team Leader
3 Call Center 3 tahun D3 Kebidanan Tidak ada

Staff
Informan 1
“Ini sangat membantu karena di asuransi kesehatan selalu berhubungan
dengan ilmu kesehatan.”
Informan 2
“Sangat membantu karena bekerja di asuransi kesehatan di mana
sebagai analis kesehatan jadi ilmu-ilmu kesehatan yang sudah dipelajari
sebelumnya dan teori bisa diterapkan di sini.”
Informan 3
"Tentu sangat membantu karena memang pada dasarnya harus ilmu
kesehatan."
6.8.2 Standard Operational Procedure (SOP)

Peneliti melakukan penelitian mengenai SOP yang berlaku di
divisi case management di TPA XYZ melalui tiga orang informan
yang ada. Hasil dari wawancara mendalam pada informan, ditemukan
bahwa divisi case management sudah memiliki sebuah SOP yang
mengatur alur kerja yang berlangsung di TPA XYZ. SOP yang ada
dirasakan sudah sesuai dengan tugas kerja yang dilakukan sehari-hari.
Berikutnya, hal yang didapatkan oleh peneliti adalah, SDM di divisi
case management merasa bahwa SOP yang ada sudah tersosialisasikan
dengan baik. Hal ini tergambar melalui kutipan berikut ini:
92
Informan 1
“Ada banyak dan tidak bisa dirincikan semua. Secara garis besar
memastikan semua proses yang ada di bagian CM berjalan sesuai
dengan SLA dan TAT yang ditetapkan di SOP.”
“Pastinya sudah semua ya sesuai dengan kebutuhan kita saat ini.
Namun SOP akan terus berkembang sesuai dengan kondisi.”
Informan 2
“Membantu dan memastikan pekerjaan yang dilakukan oleh staf call
center dalam menganalisa penjaminan yang akan diberikan
berdasarkan informasi medis dari RS atau Klinik.”
“SOP sudah sangat mendukung. Jika SOP dilakukan dengan baik
maka pekerjaan akan semakin mudah dan lancar.”
Informan 3
"Menerima incall dari rs, peserta atau klien TPA dan membantu
keperluannya. Menulis semua konfirmasi incall atau outcall pada tiket
breaker box. Selain itu juga menganalisa dan memberikan penjaminan
atau penolakan untuk peserta serta merespon email dan whatsapp."
“Cukup mendukung. Namun kadang ada kendala dari RS mungkin
karena pasiennya banyak dan beragam asuransi yang kadang bisa
membuat lama penjaminan disebabkan RS.”
6.8.3 Sistem Informasi

Divisi case management menggunakan tiga aplikasi utama
dalam melakukan tugas kerja sehari-hari. Tiga aplikasi tersebut adalah
XYZcore, Portal, dan Breaker Box. Ketiga aplikasi tersebut sama-sama
menampung informasi data dan riwayat pengobatan peserta Asuransi
ABC yang membedakan adalah Breaker Box sebagai alat untuk
berkomunikasi secara langsung baik dengan RS atau Peserta. Pada
aplikasi Breaker Box dan XYZcore koneksi internet memiliki peran
93
penting dalam performa aplikasi tersebut. Ketika terjadi gangguan
terhadap koneksi internet maka kegiatan operasional akan terhambat.
Kelebihan pada aplikasi XYZcore tidak perlu membuka
berbagai sistem lagi dengan satu sistem XYZcore sudah mendukung.
Sehingga tidak harus ada pengecekan secara manual atau
membutuhkan konfirmasi dengan membuka aplikasi lain. Jadi segala
informasi data sudah terintegrasi di satu sistem. Kelebihan aplikasi
Portal, informasi benefit peserta dapat langsung dilihat dan riwayat
biaya pengobatan peserta sudah terakumulasi dengan mudah.
Sedangkan untuk aplikasi Breaker Box jika staff call center tidak
menuliskan catatanya di dalam tiket yang disediakan Breaker Box
maka riwayat pengobatan peserta tidak tersedia dan tidak dapat
ditelusuri.
Semua aplikasi harus terkoneksi baik dengan jaringan internet.
Jika ada gangguan pada jaringan internet maka akan mengganggu
semua proses pekerjaan di divisi case management dan meningkatkan
komplain atau keluhan dari klien dan provider. Berikut ini adalah
kutipan dari informan mengenai sistem informasi di divisi case
management:
Informan 1
“Web apps atau XYZcore dan Portal. Kemudian kalau untuk incall
dan outcall menggunakan breaker box.”
“Hambatan pasti ada. Misalnya error sistem itu terjadi paling banyak
dalam sebulan itu sekali bahkan kadang enggak pernah terjadi. Cara
untuk mengatasinya dengan menggunakan jasa provider yang
jaringannya bagus dan mempunyai 2 jaringan provider agar bisa
switch ketika ada gangguan jaringan.”
Informan 2
"XYZcore, Portal, dan breaker box."
94
“Hambatan yang paling terasa kalau ada gangguan internet saja.
Memang harus bisa memilih penyedia layanan internet yang bagus
dan stabil.”
Informan 3
"Ada breaker box, web apps atau XYZcore dan Portal."
“Kalau ada gangguan internet, sistem jadi terganggu. Menggunakan
layanan internet yang memiliki sinyal yang kuat dan stabil.”
6.8.4 Kelengkapan Dokumen

Berdasarkan hasil dari wawancara mendalam yang dilakukan
oleh peneliti di divisi case management terkait dengan proses
penerbitan surat jaminan awal rawat inap, diperoleh informasi bahwa
ada beberapa berkas atau dokumen yang perlu dilengkapi oleh RS atau
Provider dalam melakukan pengajuan permohonan surat jaminan awal
rawat inap. Kelengkapan dokumen yang dimaksud adalah kartu
asuransi, lembar medis awal, surat pernyataan, dan hasil pemeriksaan
penunjang. Pengajuan permohonan surat jaminan awal rawat inap akan
ditunda dan tidak akan diproses oleh pihak divisi case management
apabila kelengkapan tersebut belum dilengkapi oleh RS atau Provider
yang menyebabkan keterlambatan proses penerbitan surat jaminan
awal. Berikut ini adalah kutipan dari hasil wawancara mendalam:
Informan 1
“Pertama lembar medis awal tidak dilengkapi dengan lengkap. Kedua
lembar medis lanjutan yang lama pengisiannya oleh DPJP. Ketiga
hasil penunjang tidak dikirimkan. Keempat berkas rawat inap tidak
dikirimkan secara lengkap dan bersamaan.”
Informan 2
“Komitmen dari administrasi rumah sakit yang pertama. Kedua
kendala yang terjadi mungkin dikarenakan jam visit dokter
95
penanggung jawabnya yang memang belum visit dan lain sebagainya
sehingga ada keterlambatan dalam pengisian lembar medis.”
Informan 3
“Lembar medis awal yang tidak dikirimkan atau bahkan dikirimkan
tapi tidak diisi secara lengkap dan hasil penunjang serta lembar medis
lanjutan jika ada investigasi lebih lanjut.”
“RS mengirimkan kelengkapan berkasnya lama bahkan tidak lengkap.
Sering kali lembar medis awal tidak diisikan secara lengkap dengan
tulisan yang jelas. RS mengirimkan berkas ke alamat email yang tidak
sesuai.”
6.9 Proses
Sosialisasi dan Pelaksanaan SOP Penerbitan Surat Jaminan Awal
Sosialisasi SOP proses penerbitan surat jaminan awal adalah

sosialisasi yang dilakukan oleh tim provider TPA XYZ terhadap RS saat
melakukan kerjasama dan rutin disosialisasikan kembali setiap tahun.
Sosialisasi yang dilakukan dirasa cukup. Namun masih perlunya sosialisasi
secara internal RS agar petugas RS dapat memahami dengan baik karena
hanya beberapa orang saja yang mengikuti sosialisasi dari tim provider
TPA XYZ. Berikut ini adalah kutipan dari hasil wawancara mendalam:
Informasi 1
“Pastinya ada. Setiap hari kamis itu akan menerangkan bagaimana proses
yang dilakukan di sini. Sehingga akan mendorong RS untuk mengikuti
SOP TPA XYZ.”
“Cukup. Tapi karena tahun lalu habis pandemi yang seharusnya memang
melakukan kunjungan tapi karena jumlah Provider yang banyak dan sulit
kalau dikunjungi satu per satu akan memakan waktu. Sehingga tidak
semuanya terkunjungi. Namun sosialisasi sekarang dapat melalui google
meet atau zoom. Dalam 1 tahun melakukan sosialisasi sekali.”
96
Informasi 2
“Pasti ada, baik penjelasan sistem belajar SOP dan alur tahapannya
kemudian akan di refresh secara berkala.”
“Tergolong cukup tapi ada beberapa RS yang mungkin diperlukan
sosialisasi ulang. Biasa sosialisasi dilakukan oleh tim provider tiap tahun
sekali.”
Pelaksanaan SOP penerbitan surat jaminan awal adalah semua

proses yang terlibat dalam penerbitan surat jaminan awal yang dimulai dari
RS melakukan pelaporan pasien masuk rawat inap dan staff call center
pemroses di sistem XYZcore serta mengirimkan form lembar medis awal
dan surat pernyataan ke alamat email RS. Kemudian RS mengirimkan
kembali kelengkapan berkas peserta masuk rawat inap ke alamat email
TPA XYZ.
Pertama-tama peserta menunjukan kartu kepesertaan asuransi ke
petugas Rumah Sakit Rekanan (Provider). Rumah Sakit Rekanan
(Provider) melakukan pendaftaran rawat inap melalui Hospital Data
Capture (HDC). Petugas Rumah Sakit Rekanan (Provider) menghubungi
XYZ guna pelaporan peserta masuk rawat inap. Agen yang menerima
pelaporan peserta masuk rawat inap memeriksa kartu atau e-card peserta.
Agen memastikan bahwa pendaftaran yang dilakukan pihak RS sudah
tepat sesuai kebutuhan dan manfaat atau benefit peserta. Agen memastikan
penempatan kamar peserta sesuai dengan haknya. Agen mengubah status
peserta menjadi pending pada XYZ core dan mengirimkan form laporan
medis awal beserta dengan surat pernyataan. Kemudian Rumah Sakit
Rekanan (Provider) mengirimkan kelengkapan berkas peserta masuk rawat
inap berupa Laporan Medis Awal sebagai bahan review TPA XYZ untuk
mengeluarkan jaminan, apabila Laporan Medis Awal tidak lengkap
(catatan keluhan, diagnosa, pemeriksaan fisik, indikasi rawat inap, rencana
terapi serta tindakan) maka pembuatan jaminan awal akan ditunda hingga
dokumen dinyatakan lengkap dan bisa dibaca dengan baik, Surat
97
Pernyataan bersedia membayarkan excess yang diberi materai senilai
10.000 rupiah. Hasil Pemeriksaan Penunjang Khusus untuk kasus
kecelakaan (Surat Izin Mengemudi (SIM) apabila pengendara dan Surat
Kronologi (dibuat oleh Pasien atau Dokter yang merawat). Agen
melakukan analisa dan dikonsultasikan dengan medical advisor. Jika
indikasi rawat inap sudah sesuai dan tidak termasuk ke dalam
pengecualian polis maka Surat Jaminan Awal dikeluarkan TPA XYZ
melalui Email ke Rumah Sakit Rekanan (Provider). Berikut ini adalah
kutipan dari hasil wawancara mendalam:
Informasi 1
“Pastinya sudah.”
Informasi 2
“Sangat mendukung, karena memang ada beberapa rumah sakit saja yang
punya kendala.”
Informasi 3
“Sudah cukup bermutu. Tetapi masih ada yang perlu diperbaiki lagi aja
dari prosedurnya karena sekarang suka bolak balik aja karena belum
jelas.”
6.10 Output
Ketepatan Penerbitan Surat Jaminan Awal
Kebijakan yang diberlakukan oleh kedua pihak yaitu Asuransi

ABC dan TPA XYZ untuk penerbitan surat jaminan awal dikirimkan
dalam waktu 1 x 24 jam terhitung setelah status pending pada sistem
XYZcore. Berikut ini adalah jumlah klaim yang penerbitan surat jaminan
awal lebih dari 1 x 24 jam periode Januari - Desember 2022.
98
Tabel 6.10 Jumlah Klaim Rawat Inap Periode Januari - Desember 2022
No Bulan Jumlah Klaim Rawat Inap Periode

Januari - Desember 2022
1 Januari 226
2 Februari 201
3 Maret 127
4 April 155
5 Mei 180
6 Juni 199
7 Juli 208
8 Agustus 182
9 September 215
10 Oktober 229
11 November 222
12 Desember 280
Tabel 6.11 Jumlah Klaim yang Penerbitan Surat Jaminan Awal Lebih dari 1
x 24 Jam
No Bulan Jumlah Klaim yang Penerbitan Surat

Jaminan Awal Lebih dari 1 x 24 Jam
1 Januari 45
2 Februari 53
3 Maret 30
4 April 34
5 Mei 46
6 Juni 53
7 Juli 56
8 Agustus 60
99
9 Septembe 53
r
10 Oktober 61
11 November 71
12 Desember 58
Dari data pada tabel diatas diperoleh informasi bahwa pada

periode Januari sampai dengan Desember 2022 terdapat 2.423 klaim rawat
inap oleh peserta asuransi ABC. Terdapat 620 kasus klaim yang
penerbitan surat jaminan awal lebih dari 1 x 24 jam. Dengan kata lain, 620
kasus klaim penerbitan surat jaminan awal membutuhkan waktu lebih dari
1 x 24 jam dan melebihi standar waktu yang menjadi ketetapan asuransi
ABC dengan TPA XYZ. Maka dapat diperoleh informasi bahwa pada
periode Januari sampai Desember 2022 di TPA XYZ 25.5% proses
penerbitan surat jaminan awal mengalami keterlambatan.
100
BAB 7
PEMBAHASAN
Pada bab ini, peneliti akan melakukan pembahasan khusus terhadap hasil
penelitian mengenai proses penerbitan surat jaminan awal peserta asuransi ABC
di TPA XYZ. Penelitian dilakukan terhadap semua proses penerbitan surat
jaminan awal peserta asuransi ABC di TPA XYZ. Pembahasan penelitian
dibedakan menjadi tiga bagian. Bagian pertama adalah input penelitian yang
terdiri dari faktor internal (sumber daya manusia, Standard Operational Procedure,
dan sistem informasi) dan faktor eksternal (kelengkapan dokumen.) Bagian kedua
adalah proses yaitu sosialisasi dan pelaksanaan SOP penerbitan surat jaminan
awal. Bagian ketiga adalah output yaitu ketepatan penerbitan surat jaminan awal.
7.1 Input
7.1.1 Faktor Internal

Sumber Daya Manusia
Kuantitas SDM
Dari hasil wawancara mendalam yang peneliti lakukan

mengenai kuantitas SDM terkait ketepatan penerbitan surat jaminan
awal divisi case management di TPA XYZ, ketiga orang informan
(seluruh informan) merasa bahwa kuantitas SDM yang ada saat ini bila
dilihat dari keahlian kerja yang ada masih dirasa kurang. Jumlah SDM
yang ada saat ini adalah 15 orang, yang terdiri dari satu orang Call
Center Team Leader dan empat belas Call Center Staff. Tanggung
jawab kerja dari 15 SDM ini bukan hanya berbatasan dalam proses
penerbitan jaminan awal, namun juga memiliki tanggung jawab di
bidang penjaminan lainnya, misalnya penjaminan rawat jalan, rawat
jalan gigi, prenatal, postnatal,pre hospital OPD, post hospital OPD.
Kemudian memonitoring medis harian pasien rawat inap, melakukan
penghitungan billing akhir, pengiriman surat jaminan akhir,
101
menindaklanjuti kasus atau permintaan dari asuransi pusat, dan lain
sebagainya.
Informan 2
“Jumlah karyawan di tim saat ini ada 15 orang, sepertinya belum

mencukupi. Butuh 3 orang lagi agar penambahan tenaga kerja di shift
pagi, shift siang dan shift malam khususnya dan untuk monitoring
karena kasus rawat inap lumayan banyak.”
Kualitas SDM
Menurut Thoha (1983) “kualitas pegawai untuk melakukan

tugasnya merupakan salah satu unsur kematangan yang berhubungan
dengan pengetahuan dan keterampilan yang dapat diperoleh dari
pendidikan dan pengalaman.” (dikutip dari Widyastuti, 2004.)
Berdasarkan pernyataan tersebut maka dapat dilakukan penilaian
kepada kualitas yang dimiliki oleh seorang sumber daya manusia
melalui penilaian terhadap tingkat pendidikan dan pengalaman.
Berdasarkan hasil wawancara mendalam yang dilakukan mengenai
ketepatan penerbitan surat jaminan awal TPA XYZ, didapatkan
informasi bahwa semua informan memiliki latar belakang pendidikan
di bidang kesehatan dan hanya satu orang staf yang tidak memiliki
pengalaman di bidang asuransi kesehatan sebelumnya. Namun hal ini
tidak dilihat sebagai penghambat pelaksanaan tugas kerja yang ada.
Hal ini dikarenakan proses penerbitan surat jaminan awal lebih
membutuhkan latar belakang pendidikan kesehatan yang ada dirasa
sudah cukup dari sisi kualitas.
Informan 2
“Sangat membantu karena bekerja di asuransi kesehatan di mana

sebagai analis kesehatan jadi ilmu-ilmu kesehatan yang sudah
dipelajari sebelumnya dan teori bisa diterapkan di sini.”
102
7.1.2 Standard Operational Procedure (SOP)
Dikutip dari Meiliyawati (2013), menurut HIAA (1997)
efektivitas, penerapan prosedur, efisiensi, serta interaksi yang
kooperatif antara fungsi-fungsi yang berbeda di suatu perusahaan
asuransi akan memperlancar kegiatan administrasi. Dari hasil
wawancara mendalam yang penulis lakukan terkait Standard
Operational Procedure, didapatkan informasi bahwa SOP terkait proses
penerbitan surat jaminan awal sudah tertulis dengan jelas dan baik.
Informan 3
“SOP itu pasti ada dan harus dipahami sejak awal masuk kerja.”
7.1.3 Sistem Informasi

Adanya penerapan teknologi seperti teknologi komputer dalam
sebuah perusahan asuransi kesehatan, mempercepat dan
mengintegrasikan proses administrasi yang berlangsung. (HIAA, 1997)
Berdasarkan hasil wawancara mendalam yang dilakukan mengenai
sistem informasi divisi case management di TPA XYZ, maka dapat
diperoleh informasi bahwa ada masalah terkait sistem informasi yang
ada. Masalahnya yaitu gangguan koneksi internet yang dapat
menyebabkan terjadinya gangguan pada XYZcore, Portal, dan Breaker
Box. Namun hal tersebut tidak menjadi hambatan besar dalam kegiatan
kerja karyawan, karena informan mengaku bahwa TPA XYZ memiliki
2 jaringan. Jika ada gangguan jaringan maka jaringan yang satunya
akan menggantikan.
Informan 1
“Hambatan pasti ada. Misalnya error sistem itu terjadi paling banyak
dalam sebulan itu sekali bahkan kadang enggak pernah terjadi. Cara
untuk mengatasinya dengan menggunakan jasa provider yang
jaringannya bagus dan mempunyai 2 jaringan provider agar bisa
switch ketika ada gangguan jaringan.”
103
7.1.4 Faktor Eksternal
Kelengkapan Dokumen Berdasarkan hasil wawancara
mendalam yang dilakukan terkait dengan proses penerbitan surat
jaminan awal, diperoleh informasi bahwa kelengkapan dokumen yang
paling sering tidak dilengkapi oleh nasabah adalah lembar medis awal
dan hasil penunjang. Kelengkapan dokumen yang dibutuhkan antara
lain adalah jawaban lembar medis awal, jawaban lembar medis
lanjutan jika ada investigasi, surat pernyataan, dan hasil pemeriksaan
penunjang. Belum dikirimkannya jawaban lembar medis awal biasanya
terjadi karena dokter belum visit atau jam kerja dokter sudah berakhir.
Dari sisi RS, biasanya dokter menuliskan jawaban lembar medis awal
tidak lengkap dan kadang menggunakan tulisan yang tidak dapat
terbaca dengan baik serta kadang mengirimkan ke alamat email yang
tidak sesuai. Dari sisi staff call center, biasanya kesulitan membaca
tulisan dokter atau berkas yang di scan dengan kurang jelas sehingga
tidak dapat terbaca dengan baik. Ketidaklengkapan dokumen masuk
peserta rawat inap ini menyebabkan adanya penundaan dalam proses
penerbitan surat jaminan awal serta penjaminan SPT dari RS apabila
berkas yang dibutuhkan belum lengkap.
Informan 3
“RS mengirimkan kelengkapan berkasnya lama bahkan tidak lengkap.

Sering kali lembar medis awal tidak diisikan secara lengkap dengan
tulisan yang jelas. RS mengirimkan berkas ke alamat email yang tidak
sesuai.”
7.2 Proses
Sosialisasi dan Pelaksanaan SOP Penerbitan Surat Jaminan Awal
Sosialisasi itu sendiri sangat penting adanya karena bila tidak ada
sosialisasi maka bisa dipastikan apapun tujuan yang dimaksudkan tidak
akan tercapai. Sosialisasi merupakan bagian dari suatu pemasaran dalam
104
setiap kegiatan, baik yang bersifat produk ataupun jasa sehingga sosialisasi
merupakan titik awal konsumen atau pemanfaat mengenai barang ataupun
jasa. Sosialisasi menjadi salah satu kegiatan penting bagi kelangsungan
hidup perusahaan yang dilakukan suatu perusahaan memiliki beberapa
tujuan yang hendak dicapai, baik tujuan jangka panjang maupun jangka
pendek.
Menurut Notoatmodjo (1992) prosedur kerja adalah sebuah daftar

kegiatan atau tugas yang harus dilakukan oleh setiap karyawan dalam
organisasi, sesuai dengan jabatan atau pekerjaan karyawan yang
bersangkutan.
Berdasarkan hasil wawancara mendalam yang penulis lakukan

terkait dengan pelaksanaan SOP penerbitan surat jaminan awal, diperoleh
informasi bahwa staff merasa sudah cukup dan merasa SOP yang ada
sudah mendukung proses kerja yang ada.
Informan 2
“Sangat mendukung, karena memang ada beberapa rumah sakit saja yang
punya kendala.”
7.3 Output
Menurut Jogianto (2005) Keluaran sistem atau output adalah hasil
dari sumber daya yang diolah dan diklasifikasikan menjadi keluaran yang
berguna bagi penggunanya.
Dari hasil wawancara yang peneliti lakukan mengenai klaim proses

penerbitan surat jaminan dan juga didukung oleh data sekunder mengenai
laporan TAT pending tahun 2022 divisi case management di TPA XYZ,
dapat diperoleh informasi bahwa proses proses penerbitan surat jaminan
awal belum berjalan maksimal sesuai dengan target waktu yang ditentukan
yaitu maksimal 1 x 24 jam. Berikut ini adalah data mengenai jumlah klaim
penerbitan surat jaminan awal case management di TPA XYZ selama
periode Januari - Desember 2022:
105
Gambar 7.1 Jumlah Klaim yang Penerbitan Surat Jaminan Awal Lebih dari
1 x 24 Jam Periode Januari – Juni 2013
Dari gambar diatas dapat diperoleh informasi mengenai jumlah

klaim penerbitan surat jaminan awal yang tidak tepat waktu. Proses
penerbitan surat jaminan awal dikatakan tidak tepat waktu apabila
melebihi target yang ada yaitu maksimal 1 x 24 jam. Terlihat bahwa
selama bulan Januari terjadi sebanyak 4 kasus klaim penebusan polis yang
tidak tepat waktu, 45 kasus selama bulan Januari, 53 kasus selama bulan
Februari, 30 kasus selama bulan Maret, 34 kasus selama bulan April, 46
kasus selama bulan Mei, 53 kasus selama bulan Juni, 56 kasus selama
bulan Juli, 60 kasus selama bulan Agustus, 53 kasus selama bulan
September, 61 kasus selama bulan Oktober, 71 kasus selama bulan
November dan 58 kasus selama bulan Desember.
106
Gambar 7.3 Perbandingan Jumlah Klaim Rawat Inap yang Penerbitan Surat
Jaminan Awal dalam Waktu 1 x 24 Jam dan Lebih dari 1 x 24 Jam Periode
Januari - Desember 2022
Dari gambar diatas diperoleh informasi bahwa pada periode

Januari sampai dengan Desember 2022 terjadi 2.423 klaim rawat inap oleh
peserta asuransi ABC di TPA XYZ. Dari 2.434 klaim yang ada, terdapat
620 klaim yang surat jaminan awalnya terbit lebih dari 1 x 24 jam
melebihi standar waktu yang menjadi ketetapan asuransi ABS dengan
TPA XYZ. Maka dapat diperoleh informasi bahwa periode Januari -
Desember 2022, 25.5% proses penerbitan surat jaminan awal mengalami
keterlambatan lebih dari 1 x 24 jam.
107
BAB 8
KESIMPULAN DAN SARAN
8.1 Kesimpulan
Berdasarkan uraian bab pembahasan diatas, dapat disimpulkan bahwa:
Gambaran ketepatan proses penerbitan surat jaminan awal peserta
rawat inap asuransi ABC, dilihat dari segi waktu pengiriman surat jaminan
awal melebihi standar waktu yang tertera pada sasaran mutu divisi case
management yaitu 1 x 24 jam sebesar 25,5%. Faktor-faktor yang
menghambat penerbitan surat jaminan awal adalah faktor internal (SDM,
SOP, dan sistem informasi), faktor eksternal (kelengkapan dokumen), dan
tahap proses (sosialisasi dan pelaksanaan SOP penerbitan surat jaminan
awal.
Faktor Internal
Sumber Daya Manusia
 Kuantitas SDM divisi case management di TPA XYZ yang terlibat
dengan proses penerbitan surat jaminan awal dirasa belum cukup
untuk proses kerja menjadi lebih maksimal
 Kualitas SDM divisi case management di TPA XYZ yang terlibat
dengan proses penerbitan surat jaminan awal sudah sesuai dengan
beban kerja yang ada. SDM memiliki latar belakang pendidikan
kesehatan.
Standard Operational Procedure (SOP)

 Divisi case management di TPA XYZ sudah memiliki SOP yang
terkait dengan proses penerbitan surat jaminan awal. Karyawan
sudah diinformasikan terkait SOP ini pada saat awal masuk kerja.
Hal ini membuat karyawan memiliki persepsi yang sama terhadap
SOP penerbitan surat jaminan awal.
108
Sistem Informasi
 TPA XYZ memiliki 3 aplikasi sistem yaitu XYZcore, Portal, dan
Breaker Box. TPA XYZ juga memiliki 2 jaringan provider untuk
mengantisipasi jika ada gangguan internet.
Faktor Eksternal
Kelengkapan Dokumen
 Kelengkapan dokumen pasien masuk rawat inap merupakan
sebuah aspek yang sangat penting dalam proses penerbitan surat
jaminan awal. Kelengkapan dokumen pasien masuk rawat inap
dianggap sangat karena sebuah permohonan penjaminan rawat inap
tidak ada diproses oleh TPA XYZ apabila berkas yang diperlukan
belum lengkap atau belum dikirimkan oleh RS. Ketidaklengkapan
dokumen yang terjadi dapat dikaitkan dengan kurangnya informasi
petugas RS terhadap kelengkapan yang dibutuhkan untuk
melakukan permohonan surat jaminan awal.
Proses (Sosialisasi dan Pelaksanaan SOP Penerbitan Surat Jaminan Awal)

 Sosialisasi yang dilakukan tim provider XYZ pada saat pandemi
menghadapi hambatan karena sulit untuk dilakukan kunjungan
secara langsung ke RS. Namun dengan adanya teknologi hambatan
tersebut dapat diatasi dengan menggunakan google meet, zoom,
ataupun ms team. Namun perlunya disosialisasikan kembali oleh
RS secara internal kepada pegawai atau petugas di bagian
penjaminan asuransi agar tidak terjadi miskomunikasi atau
ketidaktahuan akan proses penerbitan surat jaminan awal.
 Proses penerbitan surat jaminan awal yang ada divisi case
management di TPA XYZ memerlukan koordinasi yang baik dan
komitmen dari RS agar dalam prosesnya tidak terjadi kendala dan
dapat meningkatkan upaya dalam mempercepat keluarnya surat
jaminan awal. Sehingga tidak mengganggu proses pengobatan
peserta di RS dan tidak menimbulkan komplain dari klien.
109
8.2 Saran
Sebagai akhir dari tulisan ilmiah ini, peneliti menyampaikan saran
dengan harapan dapat memberikan masukan yang bermanfaat bagi semua
pihak khususnya divisi case management TPA XYZ dimana penelitian ini
dilakukan. Berikut ini adalah saran yang dapat peneliti sampaikan:
1. Asuransi Kesehatan
a. Kuantitas
SDM yang ada belum mencukupi sehingga diperlukan adanya
penambahan karyawan baru untuk meningkatkan pelayanan agar
lebih terfokus, beban kerja menurun karena jumlah tim dalam 1
hari sudah memenuhi, dan ada tim untuk monitoring harian
pasien.
b. Kualitas
Dilakukan pendidikan dan pelatihan kepada staff call center
tentang komunikasi dan pembaharuan informasi penyakit-
penyakit dalam bidan kesehatan sebagai peningkatan upaya
pengetahuan dan peningkatan keahlian kerja.
c. Standard Operational Procedure (SOP)
Diperlukan adanya update atau pembaharuan terhadap SOP kerja
yang ada terkait dengan proses penerbitan surat jaminan awal
karena menurut Siagian, yang dikutip dari Ilyas (2003) diperlukan
adanya kejelasan kepada seluruh staff tentang tugas-tugas yang
harus mereka kerjakan, dengan siapa harus berinteraksi, sarana
kerja apa saja yang diperlukan, dan kepada siapa Ia
mempertanggungjawabkan hasil pekerjaannya.
d. Sistem Informasi
Penambahan kapasitas koneksi internet untuk menghindari system
down pada waktu operasional.
e. Kelengkapan Dokumen
 Untuk menghindari kesalahan RS mengirimkan berkas
peserta masuk rawat inap, perlunya note tertulis “mohon
untuk tidak membalas karena email ini dikirimkan secara
110
otomatis melalui sistem” saat pengiriman Laporan Medis
Awal dan Surat Pernyataan melalui sistem dengan email
fanny.id@xyz.com dan diarahkan langsung agar RS
mengirimkan email ke alamat case.managers@xyz.com.
 Pada form Laporan Medis Awal dan Surat Pernyataan
terdapat tambahan tulisan informasi untuk pengiriman ke
alamat email case.managers@xyz.com.
 Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap
proses penerbitan surat jaminan awal terutama dengan RS
yang tidak merespon email dan RS yang sulit dihubungi agar
proses penerbitan surat jaminan awal tidak terkendala.
2. Manajemen Rumah Sakit atau Provider
 Melakukan sosialisasi dan pelatihan secara rutin agar petugas RS
dapat menjalankan aplikasi dari asuransi kesehatan dan
memahami alur penjaminan untuk pasien yang menggunakan
asuransi.
 Membuat system yang terintegerasi agar dokter dapat mengisi
form medis asuransi menggunakan computer. Sehingga tidak ada
salah penafsiran tulisan atau pengembalian berkas karena tulisan
tidak dapat terbaca.
 Melakukan sosialisasi agar petugas RS memperhatikan e-mail dan
telepon sehingga jika asuransi kesehatan konfirmasi terkait
pesertanya dapat dibantu dengan optimal.
111
BAB 4 DAFTAR PUSTAKA
112
Lampiran 1 surat izin penelitian
113
Lampiran 2 kuisioner
114
Lampiran 3 data spss
115

Format Penulisan Skripsi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Penulisan Skripsi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS INDONESIA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

Diajukan sebagai salahsatu syarat memperoleh gelar

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Skripsi ini adalah hasil karya saya sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah saya nyatakan dengan benar.

Nama : Ira Aulia

Skripsi ini diajukan oleh :

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

Pembimbing : ................................ ( .........tanda tangan...........)

Pembimbing : ................................ (.......... tanda tangan .........)

Penguji : ................................ ( .......... tanda tangan ........)

Penguji : ............................... ( .......... tanda tangan ........)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Ira Aulia

Menyatakan bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan

“FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KETEPATAN

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Depok, Juli 2023

Depok, 20 Juni 2023

Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di

Nama : Ira Aulia

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tesis ini membahas kemampuan mahasiswa Fakultas Psikologi UI angkatan 2003

Kata kunci: Informasi, information literacy, information skills

The focus of this study is the freshman student of Faculty of Psychology at

Key words: Information literacy, information skills, information

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI

4.5.1.2 Error! Bookmark not defined.

4.5.2 Error! Bookmark not defined.

BAB 5 Error! Bookmark not defined.

Tabel 5.1 Tabel Kuisioner

Gambar 2.1 Skema Tinjauan Teori

Lampiran 1 surat izin penelitian

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Pertanyaan Penelitian

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum

1.4.2 Tujuan Khusus

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Bagi Rumah Sakit

1.5.2 Bagi Peneliti

1.5.3 Bagi Tempat PenelitianBagi Peneliti

1.6 Ruang Lingkup Penelitian

2.1 Asuransi Kesehatan

2.1.1 Definisi Asuransi Kesehatan

2.1.2 Prinsip-prinsip Asuransi Kesehatan

Ilyas (2011), mengungkapkan beberapa prinsip asuransi

Dasar mekanisme suatu asuransi baik itu umum ataupun

2.1.3 Tipe Asuransi Kesehatan

2.1.4 Bentuk Asuransi Kesehatan

Gambar 2.1 Pola Hubungan Bipartit

Gambar 2.2 Pola Hubungan Tripartit

Sumber : Ilyas (2011)

Menurut sifat kepesertaannya seperti yang dipaparkan

2.2 Third Party Administration (TPA)

2.3.1 Definisi Klaim

2.3.2 Jenis Klaim