Phot

o3x
4

DPD PARTAI HANURA PROVINSI JAWA TIMUR

DPC PARTAI HANURA KABUPATEN BONDOWOSO

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA DPRD MASA BHAKTI 2024 – 2029
ASAL PROVINSI JAWA TIMUR

A. IDENTITAS DIRI :
Nama Lengkap : Tempat

NPAPG :
Agama : Alamat
:

Telp./HP :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :

Telepon Kantor :
Daerah Pemilihan :
: 1.
2.
3.
4.

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
NO TAHUN PENDIDIKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DPC HANURA BONDOWOSO

Halaman ⯌ 1
 C. RIWAYAT PEKERJAAN
NO TAHUN PEKERJAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

D. PENGALAMAN ORGANISASI
NO TAHUN NAMA ORGANISASI DAN JABATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

E. PENGHARGAAN
NO TAHUN NAMA, TEMPAT, DAN JENIS PENGHARGAAN
1.
2.
3.
4.
5.

F. LAMPIRAN-LAMPIRAN :
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP), sebanyak 2 lembar
- 2 (dua) buah Pas Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 Cm
- Fotocopy Ijazah Terakhir, sebanyak 2 lembar

Demikian Form Pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya, agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.
, , 2023

Materai
6.000

Catatan :
* Berkas Formulir Pendaftaran Bakal Calon Anggota DPRD, diserahkan ke Panitia Seleksi Calon Anggota Legislatif
DPRD Partai Hanura Bondowoso

DPC HANURA BONDOWOSO

Halaman ⯌ 2