Nama : No KTP/ KTA : Alamat : Yang mana untuk menjalankan tugas sebagai perwakilan dari Partai Ummat Kecamatan Jati Kabupaten Blora Demikian surat ini sebagai penunjukan dari Partai UMMAT Kabupaten Blora dan digunakan sebagaimana mestinya.
Jati, 2023 Dewan Pimpinan Cabang Partai UMMAT Kec. Jati