3. Formulir MODEL B-TERDAFTAR.

PEMILIH-KPU

MODEL B-TERDAFTAR.PEMILIH-KPU

SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota/Panitia Pemilihan Kecamatan /

Panitia Pemungutan Suara, menerangkan:
Nama Lengkap :
NIK :
telah terdaftar sebagai pemilih dalam daftar pemilih untuk Pemilu Serentak
Tahun 2024 pada TPS ………………… Kelurahan/Desa/Nama Lainnya*)
…………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai Dokumen Administrasi bakal calon anggota DPR, DPRD
Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota pada Pemilu Serentak Tahun 2024.

…,…
Ketua KPU
Kabupaten/Kota/PPK/PPS,

ttd.