Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN PAGENTAN
DESA NAGASARI
Alamat : Jl. Desa Nagasari-Pagentan kab Banjarnegara Kode Pos 53455

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 447.2/043/NGS/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Nagasari Kecamatan


Wanadadi Kabupaten Banjarnegara dengan ini menerangkan bahwa, nama
–nama yang terlampir secara administrasi kependudukan merupakan
penduduk Desa Nagasari yang telah meninggal dunia.

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan validitas pemilih yang


Tidak Memenuhi Syarat ( TMS ) dalam Pemilihan Umum Tahun 2024.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana


mestinya.

Nagsari,14 Maret 2023

Kepala Desa Nagasari

SAFRUDIN

Anda mungkin juga menyukai