BINAAN KABUPATEN/KOTA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA ACEH

Jl. Gurami No. 18 Lampriet Tlp. (0651) 7555088 Fax (0651) 7555150
BANDA ACEH

FORMULIR PENDATAAN ATLET

DATA PRIBADI

Tahun Masuk Binaan Kd Cb Thn/Bln/Tgl Lahir No Induk (diisi oleh pengelola)

No Indu Atlit :

Nama : Pas Photo

Tempat Lahir : Tgl. Lahir : 3x4

Umur : Agama : Gol. Darah : Latar Merah

Kelas/Jurusan : Jenis Kelamin : pria wanita

No.HP :

Cabang Olahraga :

Alamat E-mail :

DATA ORANG TUA ATLIT

Nama Ayah :

Nama Ibu : PasPhoto

Pekerjaan Ortu : 3 x 4 cm

Ayah : ayah

Ibu :

No. HP :

Tlp. Rumah :

Alamat :
PasPhoto
Kode Pos : 3 x 4 cm

Ibu

RT RW KEL

Kab / Kota

PRESTASI & KEJUARAAN YG PERNAH DIIKUTI

NO EVENT TAHUN TEMPAT HASIL

EMS PRK PRG
DAERAH

NASIONAL

INTERNATIONAL

B.Aceh, 2022
Bersangkutan,

( ....................................................... )
Nama Jelas & Tanda Tangan Atlet
 FORMULIR PENDAFTARAN PELATIH
DATA PRIBADI

Tahun Masuk Bulan Kd Cb Thn/Bln/Tgl Lahir No Induk (diisi oleh pengelola)

No Indu Atlit :

Nama : Pas Photo

3x4

Tempat Lahir : Tgl. Lahir :

Umur : Tahun Agama : Gol. Drah :

Jenis Kelmin : Pria Wanita :

Alamat :

Kode Pos :

RT RW KEL

KEC

Kab. Kota :

No. HP

Cabang Olahraga :

Alamat E-mail :

PRESTASI & KEJUARAAN YG PERNAH DIIKUTI

NO EVENT TAHUN TEMPAT KETERANGAN

DAERAH
1

NASIONAL

INTERNATIONAL

B.Aceh, 2022
Yang bersangkutan,

( ....................................................... )
Nama Jelas & Tanda Tangan Atlet