Form.

1A
(Unsur Masyarakat)
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS
LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL)
RADIO SEBAYU PRO FM KOTA TEGAL

NOMOR URUT : (diisi petugas)

NAMA LENGKAP :

ALAMAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR HP :

KELENGKAPAN DATA :
KETERANGAN
NO.
PERSYARATAN SUDAH BELUM SUSULAN
NO
LENGKAP LENGKAP TANGGAL
1 Foto copy KTP yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh
Lurah setempat, usia minimal 35 tahun dan maksimal 55 tahun
sampai dengan 1 September 2018;
2 Surat Pernyataan Setia dan Mengamalkan Pancasila dan UUD 1945
(Form. 3)
3 Foto copy Ijazah Sarjana (S1) atau yang setara, dilegalisir oleh
Pimpinan Perguruan Tinggi Negeri yang bersangkutan dan untuk
Perguruan Tinggi swasta oleh Kopertis di wilayah yang bersangkutan
4 Surat Keterangan Dokter Pemerintah
5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Kota Tegal
6 Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik/Legislatif
dan/Yudikatif yang diketahui oleh Lurah setempat (Form. 4)
7 Surat Pernyataan tidak memiliki ikatan dengan Lembaga Penyiaran
lainnya baik langsung maupun tidak langsung (Form. 6)
8 Daftar Riwayat Hidup (Form. 7)
9 Foto 4X6 cm terbaru berwarna sebanyak 4 (empat) lembar
10 Foto satu badan penuh 3 R berwarna sebanyak 2 (dua) lembar
11 Visi, Misi, Kebijakan, Program dan Program Kerja Calon Anggota
Dewan Pengawas LPPL Radio Sebayu Pro FM Kota Tegal (Form. 8)

Tegal,
Petugas Pendaftaran Pemohon

________________ _________________
Nama Lengkap
 Form. 1B
(Unsur Praktisi Penyiaran)
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS
LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL)
RADIO SEBAYU PRO FM KOTA TEGAL

NOMOR URUT : (diisi petugas)

NAMA LENGKAP :

ALAMAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR HP :

KELENGKAPAN DATA :
KETERANGAN
NO.
PERSYARATAN SUDAH BELUM SUSULAN
NO
LENGKAP LENGKAP TANGGAL
1 Foto copy KTP yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh
Lurah setempat, usia minimal 35 tahun dan maksimal 55 tahun
sampai dengan 1 September 2018;
2 Surat Pernyataan Setia dan Mengamalkan Pancasila dan UUD 1945
(Form. 3)
3 Foto copy Ijazah Sarjana (S1) atau yang setara, dilegalisir oleh
Pimpinan Perguruan Tinggi Negeri yang bersangkutan dan untuk
Perguruan Tinggi swasta oleh Kopertis di wilayah yang bersangkutan
4 Surat Keterangan Dokter Pemerintah
5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Kota Tegal
6 Surat Pernyataan Pengalaman di Bidang Penyiaran dan tidak sedang
menjabat atau mengelola Lembaga Penyiaran lainnya (Form. 5)
7 Surat Pernyataan tidak memiliki ikatan dengan Lembaga Penyiaran
lainnya baik langsung maupun tidak langsung (Form. 6)
8 Daftar Riwayat Hidup (Form. 7)
9 Foto 4X6 cm terbaru berwarna sebanyak 4 (empat) lembar
10 Foto satu badan penuh 3 R berwarna sebanyak 2 (dua) lembar
11 Visi, Misi, Kebijakan, Program dan Program Kerja Calon Anggota
Dewan Pengawas LPPL Radio Sebayu Pro FM Kota Tegal (Form. 8)

Tegal,
Petugas Pendaftaran Pemohon

________________ _________________
Nama Lengkap
 Form. 2A
(Unsur Masyarakat)

SURAT PENDAFTARAN/PENCALONAN

Perihal : Permohonan untuk menjadi calon

Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal
Radio Sebayu Pro FM Kota Tegal
Lampiran : 1 ( satu ) berkas.

Kepada Yth,
Pimpinan DPRD Kota Tegal
Cq. Ketua Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas
Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Sebayu Pro FM Kota
Tegal tahun 2018
Jl. Ki Gede Sebayu No. 12 Tegal
Telepon (0283) 355137-355138

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Nomor Telepon :
Nomor HP :
Nomor Fax :
E-mail :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran
Publik Lokal Radio Sebayu Pro FM Kota Tegal

Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan persyaratan administrasi yang sudah ditentukan
sebagaimana terlampir :
1. Foto copy KTP yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh Lurah setempat, usia minimal 35 tahun
dan maksimal 55 tahun sampai dengan 1 September 2018;
2. Surat Pernyataan Setia dan Mengamalkan Pancasila dan UUD 1945 (Form. 3);
3. Foto copy Ijazah Sarjana (S1) atau yang setara, dilegalisir oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Negeri yang
bersangkutan dan untuk Perguruan Tinggi swasta oleh Kopertis di wilayah yang bersangkutan;
4. Surat Keterangan Dokter Pemerintah;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Kota Tegal;
6. Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik/Legislatif dan/Yudikatif yang diketahui oleh Lurah
setempat (Form. 4);
 7. Surat Pernyataan tidak memiliki ikatan dengan Lembaga Penyiaran lainnya baik langsung maupun
tidak langsung (Form. 6);
8. Daftar Riwayat Hidup (Form. 7);
9. Foto 4X6 cm terbaru berwarna sebanyak 4 (empat) lembar;
10. Foto satu badan penuh 3 R berwarna sebanyak 2 (dua) lembar;
11. Visi, Misi, Kebijakan, Program dan Program Kerja Calon Anggota Dewan Pengawas LPPL Radio
Sebayu Pro FM Kota Tegal (Form. 8).

Demikian surat permohonan saya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal,

Pemohon,

Materai 6.000,-

________________
Nama Lengkap
 Form. 2B
(Unsur Praktisi Penyiaran)
SURAT PENDAFTARAN/PENCALONAN

Perihal : Permohonan untuk menjadi calon

Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal
Radio Sebayu Pro FM Kota Tegal
Lampiran : 1 ( satu ) berkas.

Kepada Yth,
Pimpinan DPRD Kota Tegal
Cq. Ketua Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas
Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Sebayu Pro FM Kota
Tegal tahun 2018
Jl. Ki Gede Sebayu No. 12 Tegal
Telepon (0283) 355137-355138

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Nomor Telepon :
Nomor HP :
Nomor Fax :
E-mail :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran
Publik Lokal Radio Sebayu Pro FM Kota Tegal

Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan persyaratan administrasi yang sudah ditentukan
sebagaimana terlampir :
1. Foto copy KTP yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh Lurah setempat, usia minimal 35
tahun dan maksimal 55 tahun sampai dengan 1 September 2018;
2. Surat Pernyataan Setia dan Mengamalkan Pancasila dan UUD 1945 (Form. 3);
3. Foto copy Ijazah Sarjana (S1) atau yang setara, dilegalisir oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Negeri yang
bersangkutan dan untuk Perguruan Tinggi swasta oleh Kopertis di wilayah yang bersangkutan;
4. Surat Keterangan Dokter Pemerintah;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Kota Tegal;
6. Surat Pernyataan Pengalaman di Bidang Penyiaran dan tidak sedang menjabat atau
mengelola Lembaga Penyiaran lainnya (Form. 5);
7. Surat Pernyataan tidak memiliki ikatan dengan Lembaga Penyiaran lainnya baik langsung
maupun tidak langsung (Form. 6);
8. Daftar Riwayat Hidup (Form. 7);
9. Foto 4X6 cm terbaru berwarna sebanyak 4 (empat) lembar;
10. Foto satu badan penuh 3 R berwarna sebanyak 2 (dua) lembar;
11. Visi, Misi, Kebijakan, Program dan Program Kerja Calon Anggota Dewan Pengawas LPPL
Radio Sebayu Pro FM Kota Tegal (Form. 8).

Demikian surat permohonan saya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal,

Pemohon,

Materai 6.000,-

________________
Nama Lengkap
 Form. 3

SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya setia dan akan mengamalkan Pancasila sebagai
Ideologi Negara dan UUD 1945 serta sebagai dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tegal,

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6.000,-

_________________
Nama Lengkap
 Form. 4

SURAT PERNYATAAN
BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bukan anggota partai politik
dan tidak sedang menjabat sebagai anggota Legislatif maupun Yudikatif.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Tegal,

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Lurah ………………..
Materai 6.000,-

Nama Lengkap
 Form. 5

SURAT PERNYATAAN
PENGALAMAN DI BIDANG PENYIARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai pengalaman di

bidang penyiaran :

1. Mulai sampai dengan tanggal :

2. Sebagai :

3. Nama Lembaga Penyiaran :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya .

Tegal,
Mengetahui :
Pimpinan Lembaga Penyiaran Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000,-

Nama Lengkap
 Form. 6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI IKATAN DENGAN LEMBAGA PENYIARAN LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan dengan Lembaga Penyiaran
lainnya, baik secara langsung maupun tidak langsung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya .

Tegal,

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

____________________
Nama Lengkap
 Form. 7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
5. Agama :
6. Status : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
7. Pekerjaan : ( Sebutkan Nama Kantor dan Jabatan )
8. Alamat Rumah saat ini :
Nomor Telepon :
No HP :
Nomor Fax :
E-mail :
9. Alamat Kantor :
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
E-mail :
10. Pendidikan Formal :
a. SD / Setara :
Tempat Pendidikan :
Ijasah Tahun :
b. SLTP / Setara :
Tempat Pendidikan :
Ijasah Tahun :
c. SLTA / Setara :
Tempat Pendidikan :
Ijasah Tahun :
d. SI :
Tempat Pendidikan :
Ijasah Tahun :
e. S2 :
Tempat Pendidikan :
Ijasah Tahun :
f. S3 :
Tempat Pendidikan :
Ijasah Tahun :
11. Bahasa yang dikuasai : a.
b.
c.
12. Pengalaman Khusus di Bidang
Penyiaran (jika ada) :

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya,

Tegal,

Foto
Meterai Rp. 6.000,-
Berwarna
4 x 6 cm
___________________
Nama Lengkap

*) coret yg tidak perlu

 Form. 8
VISI, MISI DAN PROGRAM
CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS
LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO SEBAYU PRO FM KOTA TEGAL

(THEMA)
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

I. VISI :

II. MISI :

III. PROGRAM KERJA :

Calon peserta

nama terang