FORMULIR PERMOHONAN MUTASI

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Permohonan Mutasi Antar Kabupaten/Kota Dalam Satu Propinsi

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Klaten

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk Mutasi ke Kabupaten / Kota di wilayah Jawa
Tengah dengan data sebagai berikut:
DATA PEMOHON
Nomor KTP :
No. KTA :
Nama Lengkap :
Gelar :
Tempat Lahir : Tanggal :
Jenis Kelamin : Agama :
Alamat :
(Sesuai KTP)
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kab. / Kota :
Provinsi :
Handphone :
Email :
Kabupaten Tujuan* : * isi salah
Kota Tujuan* : satu

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku. (rangkap 3)
2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku. (rangkap 3)
3 Surat Keterangan tidak berpraktik/bekerja lagi di tempat praktik/kerja sebelumnya. (rangkap 3)
4 Borang Resertifikasi masa kompetensi yang telah berjalan. (rangkap 3)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Klaten,
Pemohon

Keterangan :
1 rangkap untuk arsip PC IAI setempat
1 rangkap untuk arsip PC IAI tujuan
1 rangkap untuk arsip PD IAI setempat

lembar pertama untuk pengurus

 TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama

Dengan lampiran sebagai berikut : ADA TIDAK ADA
1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku. (rangkap 3)
2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang
masih berlaku. (rangkap 3)
3 Surat Keterangan tidak berpraktik/bekerja lagi di tempat praktik/kerja
sebelumnya. (rangkap 3)
4 Borang Resertifikasi masa kompetensi yang telah berjalan. (rangkap 3)

Klaten, …………………………………..
Berkas : Petugas
Lengkap
Belum Lengkap

____________________________
Catatan:

lembar kedua untuk pemohon