[-- MODEL A-Tanggapan

48n FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP

:3
PPS/PPK/KPU Kabupaten
DPS/DPSHP *)

pada hari.. tanggal .

bulan tahun tanggapan dan masukan terhadap DPS/DPSHP dari:
NIK
Nama
Alamat
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Kesalahan data pemilih
2. Pemilih Baru
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
4 .

M ateri tanggapan dan masukan adalah sebagai

berikut: Nama Pemilih :

No. KK :

NIK/ldentitas Lain
Tempat/Tanggal Lahir

Umur :
1---
Status Perkawinan(B/S/P)

Jenis Kelamin
: Alamat
: Jalan/Dukuh

RT/RW
No. TPS :
J

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

untuk digunakan sebagai bukti perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2024
............. , Tahun .
PPS/PPK/KPU Pemberi Masukan/Tanggapan
Kabupaten/Kota

( )
( )

Catatan:
Ditulis sesuai tahapan

Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat

keteranganlainnya dari Pemerintah

Dipindai dengan CamScanner

J

ti FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP

DPS/DPSHP )

PPS/PPK/KPU Kabupaten................... pada hari................ tanggal ......

hulan tahun tanggapan dan masukan terhadap DPS/DPSHP dari:
NIK
Nama

Alamat
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Kesalahan data pemilih
2. Pemilih Baru
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
4 .
M ateri. tanggapan d an masuKan a d a I a h se b agal b eri k
ut: Nama Pemilih :
, •

No. KK
- ---
NIK /Identitas Lain :
c-
Tempat/Tanggal Lahir :

Umur :

Status Perkawinan(B/S/P)

Jenis Kelamin

: Alamat

: Jalan/Dukuh
: RT/RW
:

No. TPS :

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

untuk digunakan sebagai bukti perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2024
............., Tahun .
PPS/PPK/KPU Pemberi Masukan/Tanggapan
Kabupaten/Kota

( )
( )

Catatan:
pitulis sesuai tahapan

"' Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat

keteranganlainnya dari Pemerintah
Dipindai dengan CamScanner