MODEL A-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN

MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP
DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

PPS Desa Taba Saling pada hari……………..…….... tanggal ………………..….

bulan………………….tahun ………………………………… tanggapan dan masukan
terhadap DPS/DPSHP dari:

NIK :
Nama :
Alamat :
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Pemilih Tidak Masuk ke Dalam DPS

Materi tanggapan dan masukan adalah sebagai berikut:

Nama Pemilih : Hariza Fitri
No. KK : 1708040406130001
NIK/Identitas Lain : 1708046102960009
Tempat/Tanggal Lahir : Muara Aman/ 21-02-1996
Umur : 28 Tahun
Status Perkawinan : S
(B/S/P)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Taba Saling
Jalan/Dukuh : -
 RT/RW : 0
No. TPS : 1

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

untuk digunakan sebagai bukti perbaikan Daftar Pemilih Sementara Pemilu
Tahun 2024.

Taba Saling, ….. April Tahun 2023

PPS Desa Taba Saling Pemberi Masukan/Tanggapan

(.............................................) (..............................................)

Catatan: * Ditulis sesuai tahapan

* Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan
lainnya dari Pemerintah