FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA
Kepada Yth.
Ketua Pengurus Daerah (PD) PAFI Aceh
Di- Banda Aceh
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi STRTTK dengan data sebagai berikut:

A. DATA PEMOHON
Nomor KTP :

Nomor KTA :

Nama Lengkap :
Gelar :

Tempat/Tanggal Lahir : - -
(Tanggal-Bulan-Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Agama

Alamat
(Sesuai KTP)

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone :
Email :
Nomor STRTTK :
(Tanggal-Bulan-Tahun)
Masa Berlaku sd : - -

Nomor Sertifikat Kompetensi :

(Tanggal-Bulan-Tahun)
Masa Berlaku sd : - -

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana :

Alamat Lengkap :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :

Provinsi :

Jenis Sarana Apotek Klinik Toko Obat Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Orang Lain

Sebagai Penanggungjawab Tenaga Tehnis Kefarmasian

Check list 
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku (atau bukti registrasi online)
3. Pernyataan Sumpah/ Janji Tenaga Teknis Kefarmasian (Surat Sumpah)
4. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) untuk yang perpanjang STRTTK
5. Foto copy Ijazah
6. Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
7. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, dan peraturan organisasi
8. Surat Keterangan mutasi dari PD PAFI Prov dari asal anggota, ditujukan ke PD PAFI Prov tujuan tempat sarana Yankes operasional
(bagi pemohon yang berasal dari luar propinsi setempat)
9. Surat pengantar dari PC domisili ditujukan ke PD
10. Surat Ket./ Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (TTK yang praktik/kerja di sarana kefarmasian milik Pemerintah/ korporasi
12. Pasfoto warna 3 x 4 satu lembar
11. Bukti pembayaran Administrasi Rp. 40.000,-
Penyetoran ke rekening 003701004012303 Bank BRI a.n PD PAFI aceh.

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih. ................................................., ............................... 20..
(nama kab/kota, tanggal bulan tahun)
Pemohon

(..........................................................................................)
Dibuat Rangkap 3
Lembar 1 & 2 untuk Pengurus Cabang & Daerah