FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IJIN PRAKTIK/ KERJA

IKATAN APOTEKER INDONESIA
Pengurus Cabang Pamekasan

Kepada Yth.,
Ketua PC IAI Pamekasan

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP :
Nomor KTA :
Nama Lengkap dan Gelar :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat (sesuai KTP) :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Telp./ Handphone :
e-mail :
Nomor STRA :
Masa Berlaku sampai dengan :
Nomor Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku sampai dengan :

B. Data Sarana Kefarmasian

Nama Sarana :
Alamat Lengkap :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Jenis Sarana : ( ) Apotek ( ) Klinik
Status Kepemilikan : ( ) Milik Sendiri ( ) Milik Pihak Lain
Sebagai : ( ) Apoteker Penanggungjawab Apotek
( ) Apoteker Pendamping

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotocopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotocopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
4. Fotocopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggungjawab dan tidak akan
melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung jawab di tempat praktik/ kerja sarana
Kefarmasian lain
7. Surat ijin/ rekomendasi atasan (bagi Apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di
luar waktu pekerjaan utamanya)
8. Surat pengantar/ keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang
ditujukan ke Pengurus Daerah setempat dimana praktiknya/ kerja kefarmasiannya akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar provinsi setempat) dengan menyertakan
keterangan perolehan SKP/ Borang dari PC asal
9. Surat pengantar mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan ke
Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja Kefarmasian akan dilaksanakan (bagi
pemohon yang berasal dari Kbaupaten/ kota dalam satu provinsi ), dengan menyertakan
keterangan perolehan SKP/ Borang dari PC asal
10. Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)
11. Fotocopi Akte Notaris untuk pengajuan Rekom Apotek, perjanjian antara APA dengan PSA/
Pemilik Modal
12. Fotocopi perjanjian kerjasama bermaterai antara Apoteker dengan RS/ Klinik/ Puskesmas
(untuk pengajuan Rekom RS/ Klinik/ Puskesmas)
13. Pernyataan Serah Terima Tanggung jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker
Penanggung Jawab)
14. Fotocopi bukti online OSS (minimal bukti online yang belum efektif)
15. Fotocopi bukti pembayaran iuran tahunan per tahun pengajuan
16. Melampirkan jam praktik Apoteker pada SIPA yang masih berlaku
17. Untuk pengurusan perpanjangan ijin
- Menyerahkan bukti tidak memiliki tanggungan keuangan dari bendahara PC IAI Pamekasan
- Kehadiran pertemuan rutin IAI PC Pamekasan minimal sebanyak 50 %

Pamekasan,
Pemohon

……………………