FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT IJIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA
Kepada Yth.
Ketua Pengurus Cabang (PC) Banda Aceh
Di- Banda Aceh

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi SIPTTK dengan data sebagai berikut:
A. DATA PEMOHON
Nomor KTP :

Nomor KTA :

Nama Lengkap :
Gelar :
Tempat/Tanggal Lahir : - -
(Tanggal-Bulan-Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Agama
Alamat
(Sesuai KTP)
Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota
Provinsi
Handphone :
Email :
Nomor STRTTK :
(Tanggal-Bulan-Tahun)
Masa Berlaku sd : - -

Nomor SIPTTK :
(Tanggal-Bulan-Tahun)
Masa Berlaku sd : - -

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana :
Alamat Lengkap :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :

Kab/Kota :
Provinsi :

Jenis Sarana Apotek Klinik Toko Obat Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Orang Lain

Sebagai Penanggung jawab Tenaga Tehnis Kefarmasian

Check list Ö
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir:
1. Foto copy Kartu PAFI / Bukti registrasi online.
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy Surat Sumpah TTK
4. Foto copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Surat Domisili Bagi KTP Luar B.Aceh dan A. Besar.
5. Foto Copy STRTTK
6. Foto Copy SIPTTK ( Untuk Perpanjangan SIPTTK)
7. Surat Keterangan Kerja TTK (Lengkapi dengan kop Surat, Nama Institusi, Alamat Instansi, Hari, Jam Kerja, No Hp )
8. Surat Perjanjian Kerja TTK (untuk Penanggung Jawab)
9. Surat keterangan dari Apoteker/pimpinan ditempat berkerja untuk TTK (Bagi lulusan Akafarma tahun ≥ 2018)
10. Pasfoto warna 3 x 4 satu lembar (Menggunakan Baju Batik PAFI)
11. Tunjukan Sertifikat Uji Kompetensi/ Sertifikat Kompetensi 25 SKP (yang Asli)
12. Bukti Pembayaran Surat Rekom SIPTTK Rp. 50.000,-
13. Bukti Pembayaran Iuran PAFI Rp. 120.000,- / Tahun (untuk Anggota PC PAFI B. Aceh)
Penyetoran ke rekening 1055388489 Bank BSI a.n PC PAFI Banda Aceh.
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

................................................., ............................... 20..

(nama kab/kota, tanggal bulan tahun)

Pemohon

(..........................................................................................)