FORMULIR PERMOHONAN ANGGOTA

BARU/ PERPANJANGAN KARTU

IKATAN ADVOKAT INDONESIA (IKADIN)
Grand Slipi Tower 41st Floor Suite J Jl. Letjen. S. Parman Kav.22-24, 11480
Jakarta Barat, Indonesia Ph. (62-21) 29022298 Fax. (62-21) 29022298 Email:dppikadin@gmail.com

(harap diisi dengan huruf cetak)

Permohonan Untuk : Anggota Baru Perpanjangan Kartu

Nama Lengkap :

Nama di kartu :
(maksimal 28 karakter)

Tempat / Tanggal lahir : Jenis Kelamin :L/P

/ /

Alamat Rumah :

Kelurahan /Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Kode Pos : No. Telp : -

No. Hp :

EMAIL :

Nomor KTP/NIP : 0
ALAMAT KANTOR :

KOTA : KODE POS :

NO. TELP : NO. FAX :

PENDIDIKAN : S1 TAHUN : _

S2 TAHUN : _
S3 TAHUN : _

SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI ADVOKAT :

SK NOMOR :

TANGGAL : ASAL ORGANISASI :

Dengan ini menyatakan :

1. Saya mohon untuk menjadi anggota Ikatan Advokat Indonesia (Ikadin) DPC
2. Saya bersedia mematuhi AD/PRT dan seluruh peraturan yang berlaku di Ikadin;
3. Saya adalah Warga Negara Republik Indonesia;
 4. Saya bertempat tinggal di Indonesia;
5. Saya sedang tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil atau pejabat negara;
6. Saya berusia sekurang-kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun;
7. Saya berijazah sarjana yang berlatar belakang pendidikan tinggi hukum ;
8. Saya telah mengikuti pendidikan lulus ujian yang diadakan oleh Organisasi Advokat;
9. Saya telah melaksanakan magang sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun terus menerus pada kantor Advokat;
10. Saya tidak pernah dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih;
11. Saya akan berperilaku baik, jujur, bertanggung jawab, adil, dan mempunyai integritas yang tinggi;
12. Saya hanya menjadi anggota Ikadin dan tidak menjadi anggota Organisasi Advokat lain. Jika ternyata saya
terdaftar menjadi anggota dan atau menjadi pengurus Organisasi Advokat yang lain, maka saya sanggup
mendapatkan sanksi apapun dari IKADIN.
Pernyataan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

YANG MENYATAKAN VERIFIKASI DPD/DPC PERSETUJUAN DPP IKADIN

......................, tgl. ....................................

materai Rp. 6.000,-

( .......................................................)

CATATAN :
1. Penulisan nama dilakukan secara lengkap, tanpa disingkat dan mencantumkan gelar akademis yang telah diperoleh;
2. Biaya pendaftaran sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah)

Advokat yang tidak mengikuti proses verifikasi ini, atau yang tidak memenuhi persyaratan verifikasi dan atau tidak lengkap datanya,
tidak dapat didaftar sebagai anggota IKADIN.

Lampiran Dokumen Permohonan Pendaftaran

Paraf
Anggota Perpanjangan
No Dokumen Keterangan Verifikasi
baru Kartu
DPD/DPC
1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota

-
3 Fotokopi Ijazah Sarjana (legalisir)

4 Fotokopi Sertifikat Pendidikan Advokat

(tidak berlaku bagi advokat yang
diangkat sebelum tahun 2003)
5 Fotokopi Sertifikat Kelulusan Ujian
Advokat
6 Fotokopi Berita Acara Sumpah

7 Pas Photo Berwarna Berlatar Putih

Terbaru, ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga)
lembar
8 Kartu Tanda Anggota Asal Organisasi
(bila ada)
9 Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan
Advokat
10 Tanda Bukti Pembayaran

Lampiran dokumen tersebut di atas saya menjamin telah sesuai dengan aslinya.