(KOP SURAT SEKOLAH)

STANDING INSTRUCTION

Kepada Yth.
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat & Banten, Tbk
Kantor Cabang (WAJIB DI KANTOR CABANG PEMBUKA)

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama :

Jabatan :
NIK :
Alamat :
No Handphone :

2. Nama :

Jabatan :
NIK :
Alamat :
No Handphone :

No Rekening :
Atas Nama Rekening :
Sumber Dana :
Tujuan Penggunaan Dana :

Mohon agar dilakukan pemindahbukuan/transfer dana dari Rekening Saya/Kami*) tersebut diatas sebagai berikut:

No Nama Penerima No. Rekening Penerima **) Nama Bank Pph Ppn Netto Keterangan

Total

Terbilang :

Dengan adanya Standing Instruction ini maka:

1. Bank dibebaskan dari segala akibat yang mungkin timbul dari pelaksanaan pemindahbukuan berdasarkan
Standing Instruction ini;
2. Saya/Kami*) meyakini atas kebenaran data dan informasi pada Standing Instruction ini.
Demikian surat ini Saya/Kami*) buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan akibat apapun yang akan
timbul dari pelaksanaan pemindahbukuan dan transfer berdasarkan Standing Instruction ini menjadi tanggung jawab
kami.

Padalarang,……./……./……

Pemohon,

Materai & Stempel***)

(Nama) (Nama)
(Jabatan) (Jabatan)
(NIP) (NIP)

*) Coret yang tidak perlu

**) Rekening Penerima dapat lebih dari 1 (satu)
***) Untuk instansi/perusahaan dibuat pada Kop Surat instansi/perusahaan dan dibubuhkan stempel