FORMULIR REGISTRASI PENDIRIAN KLUB PERKATIN isilah dengan huruf cetak

Kategori Klub Nomor Registrasi (diisi oleh petugas)

Kampus/Sekolah Profesi Umum

Jika Klub dalam lingkungan Kampus/Sekolah atau Profesi, Tulis nama Kampus/Sekolah atau Profesi

Nama Klub PERKATIN

Alamat Sekretariat No RT RW
Jalan

Kel/Desa Kota/Kabupaten

Kecamatan

Alamat E-mail

SUSUANAN PENGURUS (Susunan Pengurus & Pembina selengkapnya, jika ada harap lampirkan)

Nama Ketua

No. Telp/Hp /

Nama Sekretariis

No. Telp/Hp /

Nama Bendahara

No. Telp/Hp /

KEANGGOTAAN DAN KEGIATAN UTAMA KLUB

Anggota Laki - Laki Orang No. SK Pengesahan Pendirian Klub

Anggota Perempuan Orang

(Cantumkan jika telah memiliki SK)
Kegiatan Utama Klub
1

Pemohon menyatakan bahwa seluruh data isian dalam TTD Ketua Klub & Ketua PERKATIN KOTA/KAB
formulir aplikasi ini di isi dengan benar dan sesuai
dengan keadaan sebenarnya.

Setelah di isi formulir ini agar di copy rangkap 2 (dua) :

- Lembar asli untuk Pengurus Kota/Kab
- Salinan/copy ke 1 arsip Pengurus Provinsi
- Salinan/copy ke 2 arsip Klub/Pemohon
Tanda tangan & Nama Jelas

PERSATUAN OLAHRAGA KATAPEL TRADISIONAL INDONESIA

FORMULIR APLIKASI KEANGGOTAAN PERKATIN isilah dengan huruf cetak
Nomor Registrasi (diisi oleh petugas) (diisi oleh BPP PERKATIN) Kota/Kabupaten

Nama Klub Propinsi

DATA PRIBADI
Nama lengkap sesuai KTP/SIM/Kartu Pelajar/Kartu Mahasiswa

Tempat Lahir Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) Jenis Kelamin

/ / Laki-laki

Perempuan
Agama ( v )
Islam Kristen Katholik Budha Hindu Khonghucu Kepercayaan
Kpd Tuhan YME
Status ( v ) Golongan darah Nama Ibu Kandung
Kawin blm. Kawin

Alamat Rumah Sekarang (Bukan PO BOX) No RT RW

Jalan

Kel/Desa Kota/Kabupaten

Kecamatan

Alamat Email No.Telp Rumah/Fax

No. Selurel 1 No. Seluler 2

PEKERJAAN & PENDIDIKAN

Pekerjaan ( v )

PNS TNI/Porli Karyawan BUMN Karyawan Swasta Wiraswasta Profesional Tdk.Belum

Bekerja
Pendidikan Terakhir ( v )
SD SMP/Sederajat SMU/Sederajat Diploma I / II / III S-I S-2 S-3

Gelar Kesarjanaan Anggota Baru/Lama ( v ) Tahun Masuk Anggota

S-1 S-2 S-3 Baru Lama

Keahlian Profesional

Pemohon Petugas

Pemohon menyatakan bahwa seluruh data isian dalam formulir

aplikasi ini di isi dengan benar dan sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas

Setelah di isi formulir ini agar di copy rangkap 3 (tiga) : Legalisasi Ketua Kelompok & Ketua PERKATIN KOTA/KAB
- Lembar asal dikirim ke PERKATIN PUSAT untuk KTA
- Salinan/copy ke 1 arsip kelompok
- Salinan/copy ke 2 arsip Pengurus Kota/Kab.
- Salinan/copy ke 3 arsip Pengurus Provinsi
Dan lampirkan pas foto 3 x 4 cm = 4 lbr
Tanda tangan & Nama Jelas

PERSATUAN OLAHRAGA KATAPEL TRADISIONAL INDONESIA