No.

Ref: diisi oleh HRD

PT Karoten Asia Pasifik
Komplek Pertokoan Pulomas, Jl. Perintis No. ST: diisi oleh HRD
Kemerdekaan No.4, Pulo Gadung - Pulo Gadung,
Jakarta Timur, DKI Jakarta 13210

APPLICATION FORM
A. IDENTITAS

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Tempat & Tanggal Lahir

Agama

Status Pernikahan Belum Menikah / Duda / Janda / Menikah (lingkari yang sesuai)

Tanggal Pernikahan

No. BPJS Kesehatan

No. BPJS Ketenagakerjaan

No. KTP

Kelurahan Kecamatan
Alamat saat ini
Kota Kode Pos

Provinsi Negara

Kelurahan Kecamatan
Alamat (sesuai KTP)
Kota Kode Pos

Provinsi Negara

No. NPWP

Kelurahan Kecamatan
Alamat (sesuai NPWP)
Kota Kode Pos

Provinsi Negara

Telepon Rumah Fax

Handphone 1 Handphone 2

E-mail

Jenis Sim A / C (lingkari salah satu) No. SIM

Kelurahan Kecamatan
Alamat (sesuai SIM)
Kota Kode Pos

Provinsi Negara
Rumah yang Anda tempati sekarang milik:
Pribadi Orangtua/mertua Sewa/kost Rumah dinas

B. KELUARGA (*termasuk Anda)

Susunan Tgl. Lahir Pendidikan

Nama Tempat Lahir L/P Pekerjaan
keluarga (dd/mm/yyyy) (jenjang & jurusan)

Ayah

Ibu

Saudara
kandung 1
Saudara
kandung 2
Saudara
kandung 3
Saudara
kandung 4

Page 1
C. STATUS - Bagi yang sudah menikah
Susunan Tgl. Lahir Pendidikan
Nama Tempat Lahir L/P Pekerjaan
keluarga (dd/mm/yyyy) (jenjang & jurusan)

Suami/istri

Anak 1

Anak 2

Anak 3

D. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

Tahun
Strata Institusi Fakultas / Jurusan Kota Tahun lulus Nilai/IPK
masuk

SD

SLTP

SLTA

Diploma /
Sarjana *)
Diploma /
Sarjana *)
Pasca
sarjana
*) coret yang tidak perlu

Tertulis Lisan
Bahasa Asing yang Dikuasai
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Inggris
Lainnya
Lainnya
Lainnya

Sebutkan ketrampilan khusus yang berhubungan dengan pekerjaan yang Anda kuasai

Bidang Prestasi yang Pernah Diraih Instansi Kota Tahun

Olahraga

E. RIWAYAT PEKERJAAN
Sebutkan riwayat kerja dimulai dari perusahaan terakhir tempat Anda bekerja:
Perusahaan 1 Perusahaan 2 Perusahaan 3

Tanggal mulai

Tanggal keluar

Nama PT

Bidang industri

Kota

Jabatan awal

Jabatan akhir

Alasan keluar

Gaji Pokok &

Tunjangan (jika
ada)

Benefit/
Fasilitas

Page 2
Sebutkan job description Anda di perusahaan terakhir:

Gambarkan struktur organisasi di perusahaan terakhir, serta jelaskan posisi, atasan, dan bawahan Anda:

Referensi (jika ada)

Nama Institusi Jabatan Kontak

Kapan Anda dapat mulai bekerja? hari setelah konfirmasi penerimaan

F. MINAT & AKTIVITAS SOSIAL SERTA DATA LAINNYA

Tahun
Organisasi yang Pernah Diikuti Jabatan Lokasi
Dari Sampai

Sebutkan hobi/kegemaran Anda

Tuliskan alamat e-mail / website / account jejaring sosial yang Anda miliki

Facebook Blog / Website

Twitter Lain-lain

Page 3
Selain ke perusahaan kami, ke perusahaan mana lagi Anda melamar pekerjaan saat ini?
Nama perusahaan Jabatan yang dilamar Tahap seleksi yang sudah dijalani

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time? Ya Tidak

Jika Ya, di mana dan sebagai apa?

Apakah Anda pernah menderita sakit keras/lama sembuh? Ya Tidak

Jika Ya, kapan dan sebutkan nama penyakitnya:

Apakah Anda pernah tersangkut perkara kriminal yang menyebabkan Anda ditahan oleh polisi atau dihukum ? Ya Tidak
Jika pernah, jelaskan perkaranya.

Apa yang Anda ketahui tentang Carrot Academy?

Dari mana Anda mengetahui tentang Carrot Academy?

Media cetak : Teman / referensi :
Internet : Lain-lain :
Universitas / Kampus :
Gaji yang diharapkan di Carrot Academy Tunjangan dan Benefit yang diharapkan di Carrot Academy

Kapan Anda dapat mulai bekerja?

F. Kontak Darurat

Nama Alamat No. Kontak Hubungan

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan pada formulir ini benar. Saya mengerti jika terdapat pemalsuan data akan mengakibatkan
pemutusan hubungan kerja. Saya memberi wewenang kepada Perusahaan untuk meneliti informasi yang saya berikan mengenai kondisi, reputasi, latar
belakang pekerjaan dan pendidikan saya jika diperlukan.

________________, _____/_____/______

Tanda tangan & Nama jelas

Page 4