SP2020-GBPES.

C1

GLADI BERSIH POST ENUMERATION SURVEY

SENSUS PENDUDUK 2020 (GBPES SP2020)
REPUBLIK INDONESIA

Isikan alamat di bawah ini sesuai dengan alamat tempat tinggal sekarang
Provinsi :
Kabupaten/Kota*) :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan*) :
RT/RW/Dusun*) : / /
Alamat :

Nomor Kartu Keluarga (KK) :

Nama Kepala Keluarga :

No. Urut Keluarga :

CATAT WAKTU MULAI : JAM MENIT

CATAT WAKTU BERHENTI : JAM MENIT

KETERANGAN PETUGAS
GB PES SP2020
Uraian
PCS Kortim
(1) (2) (3)

Nama Petugas

Nomor Petugas/ Mitra Statistik

Nomor HP

Tanggal Pencacahan/Pemeriksaan

Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai Halaman 1

 I. DATA PENDUDUK
No. Urut Anggota
No. Urut Keluarga
Keluarga

1401 Nama Lengkap Sesuai KK/KTP

1401b Apakah (NAMA) merupakan penduduk yang biasa tinggal di

bangunan ini pada periode sensus?
1. Ya 2. Tidak (menjadi penduduk setelah 3. Tidak (lahir setelah
periode sensus) periode sensus)

1402 Jenis Kelamin

1. Laki-laki
2. Perempuan
1403 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

1405.a. Tempat Lahir

Lahir di Indonesia
Provinsi: (Kode)

Kabupaten/Kota*) :

Lahir di luar negeri

Negara:

Kode negara (diisi Kortim)

Tanggal/Bulan/Tahun Umur
b. Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

1409. Nama Orang Tua Kandung (Sesuai KK)

Ayah Kandung
Ibu Kandung

1410a. Status Perkawinan

1. Belum Kawin
2. Kawin
3. Cerai Hidup
4. Cerai Mati
1411. Status Hubungan dalam Keluarga
01. Kepala Keluarga 07. Orang tua
02. Suami 08. Mertua
03. Istri 09. Famili Lain
04. Anak 10. Pembantu
05. Menantu 11. Lainnya
06. Cucu
1413. Ijazah/Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan
01. Tidak/belum sekolah 06. Diploma I/II
02. Belum tamat SD/sederajat 07. Akademi/Diploma III/Sarjana Muda
03. Tamat SD/sederajat 08. Diploma IV/Strata I
04. SLTP/sederajat 09. Strata II
05. SLTA/sederajat 10. Strata III
PENDUDUK UMUR 5 TAHUN ATAU LEBIH
1501. Aktivitas yang Biasa Dilakukan
a. Bekerja? 1. Ya 2. Tidak
b. Mengurus Rumah Tangga? 1. Ya 2. Tidak
c. Sekolah/kuliah? 1. Ya 2. Tidak
d. Pensiun? 1. Ya 2. Tidak

e. Lainnya? (Jika Ya, sebutkan) 1. Ya 2. Tidak

……………………………………………….
Jika Aktivitas Bekerja berkode 2 (Tidak), maka selesai/STOP
1503. Lapangan Usaha/Bidang Pekerjaan (Kode diisi Kortim)
(Tulis selengkap-lengkapnya)
…………………………………………………………………………

1504. Status Pekerjaan

1. Berusaha Sendiri/ 3. Buruh/Karyawan/Pegawai/Pekerja

Dibantu Pekerja Tidak Dibayar Dibayar
2. Berusaha Dibantu Pekerja Dibayar 4. Pekerja Keluarga/ Pekerja Tak Dibayar

*) Coret yang tidak sesuai Halaman 2

 II. PENDUDUK YANG PINDAH ATAU MENINGGAL SETELAH PENCACAHAN GB SP2020
No. Urut Keluarga Orang ke-

Nama sesuai KTP atau

KK
2401 Nama Lengkap Sesuai KK/KTP

2401b Apakah (NAMA) pindah atau meninggal?

1. Pindah 2. Meninggal
Tanggal/Bulan/Tahun
Tuliskan tanggal, bulan, tahun pindah atau
meninggal

2402 Jenis Kelamin

1. Laki-laki
2. Perempuan

2403 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2405.a. Tempat Lahir

Lahir di Indonesia (Kode)
Provinsi:

Kabupaten/Kota*) :

Lahir di luar negeri

Negara:

Kode negara (diisi Kortim)

Tanggal/Bulan/Tahun Umur
b. Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

2409. Nama Orang Tua Kandung (sesuai KK)

Ayah Kandung

Ibu Kandung

2410a. Status Perkawinan

1. Belum Kawin
2. Kawin
3. Cerai Hidup
4. Cerai Mati
2411. Status Hubungan dalam Keluarga
01. Kepala Keluarga 07. Orang tua
02. Suami 08. Mertua
03. Istri 09. Famili Lain
04. Anak 10. Pembantu
05. Menantu 11. Lainnya
06. Cucu
2413. Ijazah/Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan
01. Tidak/belum sekolah 06. Diploma I/II
02. Belum tamat SD/sederajat 07. Akademi/Diploma III/Sarjana Muda
03. Tamat SD/sederajat 08. Diploma IV/Strata I
04. SLTP/sederajat 09. Strata II
05. SLTA/sederajat 10. Strata III
PENDUDUK
PENDUDUK UMUR 55 TAHUN
TAHUN ATAU
ATAU LEBIH
LEBIH
2501. Aktivitas yang Biasa Dilakukan
a. Bekerja? 1. Ya 2. Tidak
b. Mengurus Rumah Tangga? 1. Ya 2. Tidak
c. Sekolah/kuliah? 1. Ya 2. Tidak
d. Pensiun? 1. Ya 2. Tidak

e. Lainnya? (Jika Ya, sebutkan) 1. Ya 2. Tidak

……………………………………………….
Jika Aktivitas Bekerja berkode 2 (Tidak), maka selesai/STOP
2503. Lapangan Usaha/Bidang Pekerjaan (Kode diisi Kortim)
(Tulis selengkap-lengkapnya)
…………………………………………………………………………

2504. Status Pekerjaan

1. Berusaha Sendiri/ 3. Buruh/Karyawan/Pegawai/Pekerja
Dibantu Pekerja Tidak Dibayar Dibayar
2. Berusaha Dibantu Pekerja Dibayar 4. Pekerja Keluarga/ Pekerja Tak Dibayar
Halaman 3
 Kode Lapangan Usaha/Bidang Pekerjaan

01. Pertanian, Kehutanan, dan Perikanan

02. Pertambangan dan Penggalian
03. Industri Pengolahan/Manufaktur
04. Pengadaan Listrik, Gas, Uap Panas, dan Udara Dingin
05. Pengadaan Air, Pengelolaan Sampah, Limbah dan Daur Ulang
06. Konstruksi/Kegiatan Pembangunan Rumah, Gedung, Jalan, dan sejenisnya
07. Perdagangan Besar dan Eceran, Reparasi dan Mobil dan Motor
08. Angkutan dan Pergudangan, Pos dan Kurir
09. Penyediaan Akomodasi dan Makan Minum
10. Informasi dan Komunikasi
11. Aktivitas Keuangan dan Asuransi
12. Real Estate/Kegiatan Penjualan atau Pembelian, Penyewaan Rumah, Gedung, Tanah dan sejenisnya
13. Aktivitas Perusahaan dan Penunjang Usaha Lainnya
14. Administrasi Pemerintahan, Pertahanan dan Jaminan Sosial Wajib
15. Pendidikan
16. Aktivitas Kesehatan dan Sosial
17. Kesenian, Hiburan, Rekreasi, Aktivitas Jasa Lainnya, Rumah Tangga Subsisten, dan Badan Internasional

CATATAN

Nama Pemberi Informasi :

No. Urut Anggota Keluarga :
Nomor HP yang bisa dihubungi :

Halaman 4