Lamp Tabel Adm Rakernas 2010

CARA PENGISIAN
BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

LAMPIRAN III-12a
KOLOM PENJELASAN
1 Disi nomor urut penulisan
2 Di isi dengan nomor registrasi TP PKK
3 Diisi nama lengkap anggota Tim Penggerak PKK
4 Diisi jabatan di Tim Penggerak PKK di wilayah yang bersangkutan
5&6 Diisi jenis kelamin anggota Tim Penggerak PKK bersangkutan ( [L] laki/
[P] Perempuan)
7 Diisi kota/kab tempat lahir anggota Tim Penggerak PKK bersangkutan
8 Diisi tanggal, bulan, tahun/ umur anggota Tim Penggerak PKK
bersangkutan
9 & 10 Diisi dengan status kawin atau tidak kawin
11 Diisi dengan alamat lengkap jalan, Nomor rumah RT, RW, Dusun/
Lingkungan yang bersangkutan
12 Diisi dengan pendidikan terakhir yang dicapai oleh yang bersangkutan
13 Diisi dengan pekerjaan sehari-hari yang bersangkutan
14 Diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan
Keterangan : Data isian Mengacu pada kuisioner Data Umum / Data Warga TP PKK (lampiran 17-1.A)
CARA PENGISIAN
BUKU DAFTAR KADER TIM PENGGERAK PKK
LAMPIRAN III-12b
KOLOM PENJELASAN
1 Diisi nomor urut penulisan
2 Di isi dengan nomor registrasi TP PKK
3 Diisi dengan nama lengkap kader
4 dan 5 Diisi jenis kelamin anggota Tim Penggerak PKK bersangkutan ( [L] laki/ [P]
Perempuan)
6 Diisi dengan kedudukan/fungsi dalam keanggotaan TP PKK yang dijabatnya di
wilayahnya
Penjelasan: sebagai anggota Tim Penggerak PKK otomatis menjadi kader umum, sehingga di
kolom kader umum tidak perlu didata lagi.
7 Diisi dengan kedudukan/ fungsi sebagai kader umum.
Kader umum adalah mereka yang telah dilatih atau belum dilatih tetapi memahami serta
melaksanakan 10 Program Pokok PKK, yang mau dan mampu memberikan penyuluhan dan
menggerakkan masyarakat untuk melaksanakan kegiatan yang di perlukan. Kader umum belum
tentu juga menjadi anggota Tim Penggerak PKK
8 Diisi dengan kedudukan/ fungsi sebagai kader khusus sesuai jenisnya, yang
mengacu pada tabel pelatihan kader (lampiran 17-3.A).
misalnya : kader kadarkum, kader PAUD, kader pangan, kader posyandu dll. Kader khusus
adalah kader umum yang telah mendapatkan tambahan pengetahuan dan ketrampilan tertentu
antara lain melalui pelatihan pelatihan yg di selenggarakan oleh PKK, Lembaga, Instansi
Pemerintah atau non Pemerintah. Pada papan data pendataan kader khusus dicantumkan dalam
kolom data Pokja masing masing.
9 Diisi dengan tanggal bulan tahun lahir atau usia saat pendataan
10 + 11 Diisi dengan status kawin atau belum kawin/ tidak kawin.
12 Diisi dengan alamat yang jelas jalan nomor rmh RT, RW, Dusun
Lingkungan/Banjar atau sebutan lainnya
13 Diisi dengan pendidikan terakhir yang telah dicapai
14 Diisi dengan jenis pekerjaan yang dimiliki
15 Diisi dengan penjelasan penjelasan yang di perlukan
Keterangan : Data isian Mengacu pada kuisioner Data Umum / Data Warga TP PKK (lampiran 17-1.A)
CARA PENGISIAN BUKU AGENDA SURAT
LAMPIRAN III-13
KOLOM PENJELASAN
1 Diisi dengan nomor urut surat masuk
2 Diisi dengan tanggal penerimaan
3 Diisi dengan tanggal surat dari pengirim surat
4 Diisi dengan nomor surat yang diterima
5 Diisi dengan nama pengirim
Misilnya: dari instansi, Tim Penggerak PKK diatasnya atau dibawahnya ataupun dari
pribadi-pribadi
6 Diisi dengan perihal/ inti dari maksud pengirim surat
7 Diisi dengan macam-macam lampiran yang diterima (kalau ada
lampirannya)
8 Diisi apabila sudah turun dari ketua Umum/ Ketua, diteruskan kepada siapa
surat dengan disposisinya tersebut.
9 Diisi dengan nomor urut dari surat yang keluar
10 Diisi dengan nomor nomor surat bagi surat yang akan dikirim
11 Diisi dengan tanggal surat yang akan dikirim
12 Diisi dengan nama dan alamat yang akan dituju
13 Diisi dengan singkat dari isi surat tersebut
14 Diisi dengan jumlah lampiran dan macamnya
15 Diisi dengan nama kepada siapa tembusan akan diberikan
CARA PENGISIAN BUKU KEUANGAN
LAMPIRAN III-14
KOLOM PENJELASAN
1 Di isi dengan nomor urut penerimaan/pengeluaran
2 Di isi dengan tanggal dan tahun penerimaan uang
3 Di isi dengan uraian saldo bulan lalu dan penerimaan uang dari mana dan untuk
apa
4 Di isi dengan nomor bukti surat kas penerimaan
5 Di isi dengan besarnya jumlah uang yang di terima
6 Di isi dengan tanggal bulan dan tahun pengeluaran uang
7 Di isi dengan penjelasan untuk apa uang tersebut di keluarkan
8 Di isi dengan nomor bukti kas pengeluaran uang
9 Di isi dengan jumlah/banyaknya uang yang di keluarkan
Penjelasan : semua uang yang masuk maupun pengeluaran harus di ketahui oleh Ketua Umum
untuk tingkat Pusat dan Ketua untuk tingkat Daerah. Pengajuan pengeluaran harus dengan
persetujuan Ketua Umum atau yang di tunjuk, Ketua untuk daerah atau yang di tunjuk.
CARA PENGISIAN BUKU INVENTARIS
LAMPIRAN III-15
KOLOM PENJELASAN
1 Di isi dengan nomor urut saat penulisan
2 Di isi nama barang
3 Di isi dengan nama tempat membeli ( toko ) atau nama pemberi bantuan.
4 Di isi dengan penerimaan/pembelian
5 Di isi banyaknya barang
6 Di isi dengan tempat di mana barang itu di simpan
7 Di isi dengan keterangan keterangan yang perlu.
Misalnya : keadaan barang (masih baik,pecah atau hilang) dan keterangan lain yang di
perlukan
CARA PENGISIAN BUKU KEGIATAN
LAMPIRAN III-16
KOLOM PENJELASAN
1 Di isi dengan nomor urut penulisan
2 Di isi dengan nama yang hadir dalam kegiatan
3 Di isi dengan jabatan, nama yang mengikuti kegiatan
4 Di isi dengan uraian/ macam kegiatan yang di adakan/di ikuti
5 Di isi dengan tanda tangan yang hadir
CARA PENGISIAN DATA ISIAN WARGA TP-PKK
LAMPIRAN III-17-1.A
POINT/ISIAN PENJELASAN
Dasa Wisma Di isi sesuai dengan nama dasawisma yang diikuti warga yang
bersangkutan
Nama Kepala Di isi dengan nama Kepala Rumah Tangga pada rumah yang didata.
Rumah Tangga Kepala Rumah Tangga adalah yang bertanggung jawab atas segala sesuatu yang
terkait dengan kegiatan didalam rumah yang sedang didata.
1 Nomor Registrasi diisi dengan nomor urutan sesuai wilayah,
misalnya : 0201 0304 2009 001, dengan rincian : 02:prop ; 01:kab/kota ; 03:kec ;
04:desa/ kelurahan ; 2009: th masuk; 001 : nomor pendataan
2 Di isi dengan nomor KTP yang saat pendataan masih berlaku
3 Cukup Jelas
4 Jabatan yang bersangkutan pada di struktural TP PKK
5 Cukup Jelas
6 Kota/Kabupaten tempat lahir yang bersangkutan
7 Cukup Jelas
8 Cukup Jelas
9 Diisi sesuai status yang bersangkutan didalam rumah yang sedang di
data.
10 Cukup Jelas
11 Cukup jelas
12 Cukup Jelas
13 Cukup jelas
14 Diisi dengan apakah yang bersangkutan mengikuti program KB dan
jenis aseptor KB yang dipilih
15 Cukup Jelas
16 Cukup Jelas
17 Cukup Jelas, Tabungan tidak hanya berupa uang di bank, tetapi bisa juga
berupa ternak, tanaman keras, tanah dll sesuai dengan situasi kondisi
masing – masing daerah.
18 Cukup Jelas
19 Cukup Jelas
20 Cukup Jelas
CARA PENGISIAN DATA KEGIATAN WARGA

LAMPIRAN III-17-1.b
1 Diisi bila warga yang bersangkutan pernah mengikuti kegiatan program
Penghayatan dan pengamalan pancasila, dengan menyebutkan jenis
kegiatannya pada kolom keterangan.
Demikian juga untuk point selanjutnya
CARA PENGISIAN DATA ISIAN KELUARGA
LAMPIRAN III-17-2.A
Dasa Wisma Cukup Jelas
RT, RW, Cukup Jelas
Dusun/Lingkungan,
Desa/kel, Kec,
Kab/Kota, Prov
Nama Kepala Di isi dengan nama Kepala Rumah Tangga pada rumah yang didata.
Rumah Tangga Kepala Rumah Tangga adalah yang bertanggung jawab atas segala sesuatu yang
terkait dengan kegiatan didalam rumah yang sedang didata.
Jumlah Anggota Cukup Jelas
Keluarga
1 Diisi dengan jumlah KK yang ada pada rumah yang sedang didata
2.a Diisi dengan jumlah Balita yang ada pada rumah yang sedang didata
2.b Diisi dengan jumlah Pasangan Usia Subur yang ada pada rumah yang
sedang didata
2.c Diisi dengan jumlah Wanita Usia Subur yakni Usia antara 14 tahun
hingga 50 tahun pada rumah yang sedang didata kecuali ada keterangan
khusus. Misalnya terjadi manopouse dini karena penyakit tertentu, dll.
2.d Diisi dengan jumlah anggota rumah yang sedang didata yang
mengalami ‘3 Buta’ pada usia diatas 13 tahun
2.e Diisi dengan jumlah ibu hamil pada rumah yang sedang didata
2.f Diisi dengan jumlah ibu yang sedang menyusui bayi pada rumah yang
sedang didata
2.g Diisi dengan jumlah orang tua lanjut usia pada rumah yang sedang
didata
Table Matrik Diisi berdasarkan rekapitulasi data warga (lampiran 17-1.A) per rumah
Anggota Keluarga yang sedang didata
3 Diisi dengan jenis makanan yang menjadi makanan pokok sehari hari
4 s.d 8 Cukup Jelas
9 Kriteria Rumah sehat diisi sendiri oleh petugas data sesuai dengan
petunjuk kreteria rumah sehat
10 & 11 Cukup Jelas
LAMPIRAN III-17-2.B
KOLOM PENJELASAN
1 Diisi dengan nomor urut pencatatan
2 Diisi dengan kategori jenis pemanfaatan lahan
(missal: peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras, dll)
3 Diisi dengan komoditi yang di budidayakan
(misal: kopi, ayam, lele, wortel, sawi dll)
4 Jumlah komoditi yang dibudidayakan
(misalnya: 100 ekor, 10 pohon, dll)
LAMPIRAN III-17-2.C
KOLOM PENJELASAN
1 Diisi dengan nomor urut pencatatan
2 Diisi dengan kategori jenis industri rumah tangga yang diusahakan
(missal: pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain)
3 Diisi dengan komoditi yang di usahakan
(misal: catering, beras, pakaian jadi)
4 Jumlah komoditi yang dikelola
(misalnya: 100 porsi, 10 ton, 10 lusin, dll)
CARA PENGISIAN DATA PELATIHAN KADER
LAMPIRAN III-17-3
Desa/Kel, Kec, Cukup Jelas
Kab/Kota, Prov
1 Diisi dengan no registrasi pelatihan kader
2 Diisi dengan nama lengkap kader yang bersangkutan
3 Diisi dengan tanggal, bulan, tahun atau sejak tahun berapa yang
bersangkutan masuk dalam TP PKK setempat
4 Diisi dengan jabatan/ fungsi dalam TP PKK setempat
5 Table Matrik pelatihan yang pernah diikuti kader yang bersangkutan
5.1 Diisi dengan nomor urut pelatihan yang pernah diikuti dengan urutan
dari yang terakhir diikuti dan seterusnya
5.2 Diisi dengan Judul Pelatihan yang diikuti sesuai tema dari
penyelenggara pelatihan
5.3 Diisi dengan jenis Kriteria kaderisasi sesuai dengan ketentuan yang ada
pada TP PKK
(misalnya: PAUD, BKB, KESLING, dll)
5.4 Diisi dengan tahun penyelenggaraan pelatihan yang diikuti
5.5 Diisi dengan institusi penyelenggara pelatihan yang dimaksud
5.6 Diisi dengan pelatihan tersebut bersertifikat atau tidak bersertifikat
CARA PENGISIAN DATA ISIAN WARUNG PKK
LAMPIRAN III-17-4.A
Desa/kel, Kec, Cukup Jelas
Kab/Kota, Prov
Nama Warung Diisi bilamana warung tersebut memiliki nama atau diisi sesuai dengan
PKK lokasi warung PKK
(misalnya: warung PKK RW 01, Warung PKK RT 04 RW 01, dll)
Nama Pengelola Diisi dengan nama warga yang diberi kepercayaan mengelola warung
PKK tersebut
Komoditi yang di Tabel matrik komiditi/usaha yang di jalankan warung PKK tersebut
jual/ usaha
1 Nomor urut komoditi
2 Jenis komoditi /usaha yang dijalankan
3 Kategori dari komoditi/ usaha yang dijalankan
4 Diisi dengan volume/jumlah dengan satuan yang sesuai
CARA PENGISIAN DATA ISIAN TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN
LAMPIRAN III-17-4.B
Kab/Kota, Prov
Nama Taman Diisi bilamana taman bacaan/ perpustakaan tersebut memiliki nama atau
Bacaan/ diisi sesuai dengan lokasi warung PKK
Perpustakaan (misalnya: Taman Bacaan PKK RW 01, Taman Bacaan PKK RT 04 RW 01, dll)
Nama Pengelola Diisi dengan nama warga yang diberi kepercayaan mengelola Taman
Bacaan tersebut
Jumlah Buku Diisi dengan Jumlah seluruh buku yang ada pada taman bacaan tersebut
Bacaan
Jenis Buku Tabel matrik Jenis Buku yang ada pada Taman Bacaan tersebut
Bacaan
1 Nomor urut Jenis Buku
2 Jenis Buku Bacaan yang ada
(misalnya: tanaman hias, tanaman obat-obatan, cerita anak, dll)
3 Kategori Buku Bacaan yang ada
(misalnya: pertanian, pendidikan, ketrampilan keluarga, anak-anak, dll)
4 Diisi dengan jumlah buku sesuai dengan jenis dan kategori buku bacaan
yang ada
CARA PENGISIAN DATA ISIAN KOPERASI
LAMPIRAN III-17-4.C
Kab/Kota, Prov
1 Nomor Urut Nama Koperasi
2 Diisi dengan nama koperasi yang ada
3 Diisi dengan Jenis usaha yang dijalankan koperasi
(misalnya: simpan pinjam, usaha bersama, dll)
4 Diisi bila koperasi tersebut berbadan hokum
5 Diisi bila koperasi tersebut belum berbadan hokum
6 Diisi dengan jumlah anggota koperasi yang berjenis kelamin laki-laki
7 Diisi dengan jumlah anggota koperasi yang berjenis kelamin perempuan
CARA PENGISIAN DATA ISIAN KEJAR PAKET
LAMPIRAN III-17-4.D
Kab/Kota, Prov
1 Nomor urut nama Kejar Paket/ KF/PAUD
2 Diisi dengan nama Kejar Paket/KF/PAUD
3 Diisi dengan Jenis Kejar Paket/KF/PAUD
4 Diisi dengan jumlah warga/ siswa yang belajar pada Kejar Paket/ KF/
PAUD tersebut yang berjenis kelamin Laki-laki
5 Diisi dengan jumlah warga/ siswa yang belajar pada Kejar Paket/ KF/
PAUD tersebut yang berjenis kelamin Perempuan
6 Diisi dengan jumlah pengajar pada Kejar Paket/KF/PAUD tersebut yang
berjenis kelamin laki-laki
7 Diisi dengan jumlah pengajar pada Kejar Paket/KF/PAUD tersebut yang
berjenis kelamin Perempuan
CARA PENGISIAN DATA ISIAN POSYANDU
LAMPIRAN III-17-4.E
Kab/Kota, Prov
Nama Posyandu Cukup jelas
Pengelola Diisi dengan nama penanggung jawab pelaksanaan posyandu
Sekretaris Diisi dengan nama sekretarias penanggung jawab pelaksanaan posyandu
Jenis Posyandu Cukup Jelas
Jumlah Kader Diisi dengan jumlah kader yang aktif dalam pelaksanaan Posyandu
Jenis Kegiatan Matrik kegiatan posyandu
1 Nomor urut Jenis Kegiatan yang dilaksanaan pada Posyandu tersebut
2 Jenis Kegiatan yang dilaksanaan pada Posyandu tersebut
3 Diisi dengan frekwensi/ periodic layanan yang dilaksanaan posyandu
tersebut
(missal: seminggu sekali, sebulan sekali, dll)
4 Diisi dengan jumlah pengunjung Posyandu yang berjensi kelamin laki-
laki
5 Diisi dengan jumlah pengunjung Posyandu yang berjensi kelamin
perempuan
6 Diisi dengan jumlah Petugas/Paramedis Posyandu yang berjensi kelamin
laki-laki
7 Diisi dengan jumlah Petugas/Paramedis Posyandu yang berjensi kelamin
Perempuan
8 Keterangan bila diperlukan
CARA PENGISIAN DATA ISIAN KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN
LAMPIRAN III-17-4.F
Desa/Kel, Kec, Cukup Jelas
Kab/Kota, Prov
1 Nomor urut Kegiatan yang dilaksanaan
2 Nama Kegiatan simulasi / penyuluhan yang dilaksanaan
3 Diisi dengan jenis simulasi/ penyuluhan yang dilaksanakan
4 Diisi dengan jumlah kelompok yang mengikuti simulasi/ penyuluhan
5 Diisi dengan jumlah sosialisasi yang telah dilaksanakan
6 Diisi dengan jumlah Kader yang mengikuti simulasi/ penyuluhan yang
berjenis kelamin laki-laki
7 Diisi dengan jumlah Kader yang mengikuti simulasi/ penyuluhan yang
berjenis kelamin Perempuan
CARA PENGISIAN CATATAN KELUARGA
LAMPIRAN III-18
Tabel Catatan Keluarga, merupakan rekapitulasi dari Data Warga TP PKK (lampiran 17-1A)
dan Data Kegiatan Warga (lampiran 17-1.B)
Kolom Penjelasan
Catatan Di isi dengan nama Kepala Rumah Tangga pada rumah yang didata.
Keluarga dari Kepala Rumah Tangga adalah yang bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terkait
dengan kegiatan didalam rumah yang sedang didata. (lampiran 17-1.A)
Anggota Di isi sesuai dengan nama dasawisma yang diikuti warga yang
Kelompok bersangkutan (lampiran 17-1.A)
Dasa Wisma

2 Di isi dengan nama nama anggota keluarga yang ada di rumah tsb,termasuk
nama kepala rumah tangga yang sudah di tulis di kiri atas; juga pembantu
rumah tangga yang menetap serta anak kost. (lampiran 17-1.A point 3)
3+4 Di isi dengan status perkawinan yang bersangkutan (lampiran 17-1.A point 8)
5+6 Di isi dengan jenis kelamin anggota keluarga laki/perempuan.(lampiran 17-1.A
point 5)
7 Di isi dengan kota/kabupaten tempat kelahiran yang bersangkutan (lampiran
17-1.A point 6)
8 Di isi dengan tanggal,bulan,tahun lahir atau umur saat pertama kali di data
(lampiran 17-1.A point 7)
9 Di isi dengan agama anggota keluarga sesuai data primer anggota (lampiran
17-1.A point 10)
10 Di isi dengan pendidikan terakhir anggota keluarga sesuai data primer
anggota (lampiran 17-1.A point 12)
11 Diisi dengan pekerjaan sehari-hari sesuai dengan data primer anggota
12 Diisi bila pada tabel kegiatan warga mengisi kegiatan penghayatan dan
pengamalan pancasila (lampiran 17-1.B point 1)
13 Di isi dengan apabila pada tabel kegiatan warga, mengisi / mengikuti
kelompok kelompok kerja bakti (lampiran 17-1.B point 2)
kelompok Rukun kematian. (lampiran 17-1.B point 3)
kelompok kegiatan keagamaan.
misalnya : pengajian,samroh,yasinan,kebaktian kelompok dll (kecuali kegiatan wajib
keagamaan ) (lampiran 17-1.B point 5)
kegiatan jimpitan.
Jimpitan tidak hanya berupa beras tetapi bisa juga koran bekas, ranting kayu yang
jatuh,botol bekas,uang dll sesuai kesepakatan dan situasi kondisi daerah. (lampiran 17-1.B
point 5)
kelompok kegiatan arisan yang diadakan di lingkungannya. (lampiran 17-1.B
point 6)
18 Di isi apabila yang bersangkutan mengikuti kegiatan BKB (lampiran 17-1.A
point 16)
19 Di isi apabila yang bersangkutan mengikuti kegiatan PAUD atau sejenisnya
20 – 22 Di isi apabila yang bersangkutan mengikuti kelompok belajar Paket A,Paket
B dan Paket C (lampiran 17-1.A point 18)
23 Di isi apabila yang bersangkutan mengikuti program Keaksaraan
Fungsional (lampiran 17-1.A point 18)
24 Di isi apabila yang bersangkutan mengikuti kegiatan posyandu balita/ lansia
maupun kegiatan kelompok kelompok lansia lainnya. (lampiran 17-1.A point
15)
25 Di isi apabila yang bersangkutan menjadi akseptor KB dan mengikuti
kegiatan kegiatan KB (lampiran 17-1.A point 14)
26 Di isi apabila yang bersangkutan mempunyai tabungan, baik berupa
tabungan di Bank maupun berupa tanaman, hewan, rumah, tanah dll nya,
untuk pendidikan anak dan masa depannya. (lampiran 17-1.A point 17)
27 Diisi apabila yang bersangkutan aktif dalam kegiatan koperasi (lampiran 17-
1.A point 20)
29 Di isi dengan keterangan keterangan bila diperlukan,
misalnya: - hal hal yang sekiranya penting tapi belum termuat dalam table
- Status perkawinan : kawin/tidak kawin (bisa ditulis cerai hidup/cerai
mati, jajang, dll
CARA PENGISIAN REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA
LAMPIRAN III-19a
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok Dasawisma, merupakan rekapitulasi dari
Data Keluarga (lampiran 17-2.A,B,C) pada tingkatan Kelompok Dasawisma
Kolom Penjelasan
Dasa Wisma, RT, Di isi nama dasa wisma, RT, RW, Dusun/Lingkungan, Desa/ Kelurahan dan
RW, Dusun/ tahun saat pendataan
Lingkungan,
Desa/ Kel, tahun
2 Di isi nama KK/ Kepala Rumah Tangga (lampiran III-17-2.A)
3 Diisi dengan jumlah KK yang ada pada rumah yang didata (lampiran III-17-2.A)
4-5 Di isi dengan jumlah anggota keluarga laki laki maupun perempuan
perempuan yang ada dalam rumah yang didata (lampiran III-17-2.A point 1)
6-7 Di isi dengan jumlah balita laki laki maupun perempuan yang ada dalam
rumah tersebut. (lampiran III-17-2.A poin 2.a)
8 Di isi dengan jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) yang ada dalam rumah
tersebut (lampiran III-17-2.A poin 2.b)
9 Di isi dengan jumlah Wanita Usia Subur (WUS) yang ada dalam rumah
tersebut (lampiran III-17-2.A poin 2.c)
10 Di isi dengan jumlah Ibu Hamil yang ada dalam rumah tersebut (lampiran III-
17-2.A poin 2.e)
11 Di isi dengan jumlah Ibu Menyusui yang ada dalam rumah tersebut (lampiran
III-17-2.A poin 2.f)
12 Di isi dengan jumlah Lansia yang ada dalam rumah tersebut (lampiran III-17-
2.A poin 2.g)
13 - 14 Di isi dengan jumlah warga laki laki maupun perempuan yang masih 3 buta
dalam rumah tersebut (lampiran III-17-2.A poin 2.d)
15-16 Diisi dengan Kreteria Rumah Sehat (lampiran III-17-2.A point 9)
17 Diisi apa bila rumah yang didata memiliki tempat pembuangan sampah
(lampiran III-17-2.A point 6)
18 Diisi apa bila rumah yang didata memiliki SPAL (lampiran III-17-2.A point 7)
19 Diisi apa bila rumah yang didata menempel stiker P4K (lampiran III-17-2.A
point 8)
20 – 23 Diisi dengan pemanfaan air rumah tangga pada rumah yang didata (lampiran
III-17-2.A point 5)
24 Diisi dengan jumlah jamban yang dimiliki rumah yang didata (lampiran III-17-
2.A point 4)
25 - 26 Diisi dengan jenis makanan pokok yang dikonsumsi keluarga pada rumah
yang didata (lampiran III-17-2.A point 3)
27 Di isi apabila keluarga pada rumah yang didata memiliki kegiatan UP2K
28 Di isi apabila yang bersangkutan mengisi table pemanfaatan tanah
pekarangan dalam rangka meningkatkan pendapatan keluarga (lampiran III-17-
2.B )
29 Di isi apabila yang bersangkutan mengisi tabel industri rumah tangga.
(lampiran III-17-2.C )
30 Di isi apabila yang bersangkutan mengikuti kegiatan kelestarian lingkungan
31 Di isi dengan keterangan keterangan bila diperlukan
KELOMPOK PKK RT
LAMPIRAN III-19b
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK RT, merupakan rekapitulasi dari
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok Dasa Wisma (lampiran III-19a)
Kolom Penjelasan
RT, RW, Dusun/ Di isi nama RT, RW, Dusun/Lingkungan, Desa/Kelurahan dan Tahun
Lingkungan, Desa/ saat pendataan
Kel, Tahun
2 Di isi nama nama kelompok Dasawisma yang ada dalam kelompok PKK
RT
3 Di isi jumlah Kepala Rumah Tangga (KRT) dari masing masing
kelompok Dasawisma dalam lingkungan kelompok PKK RT yang
bersangkutan.
4 – 31 Di isi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing
masing kelompok Dasawisma yang terdapat di kelompok PKK RT yang
bersangkutan.
32 Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom kolom lainnya.
Catatan :
Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada Kelompok PKK setingkat diatasnya
pada saat pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.
KELOMPOK PKK RW
LAMPIRAN III-19c
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK RW, merupakan rekapitulasi dari
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK RT (lampiran III-19b)
Kolom Penjelasan
RW, Dusun/ Di isi nama RW, Dusun/Lingkungan, Desa/Kelurahan dan Tahun saat
Lingkungan, Desa/ pendataan
Kel, Tahun
2 Di isi Nama nama/Nomor kelompok PKK RT yang ada dalam
kelompok PKK RW
3 Di isi jumlah Dasawisma dari masing masing kelompok PKK RT dalam
lingkungan kelompok PKK RW yang bersangkutan.
masing kelompok PKK RT yang terdapat di kelompok PKK RW yang
bersangkutan.
33 Di isi dengan hal hal yang belum tercantum dalam kolom kolom
lainnya.
Catatan :
Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada Kelompok PKK setingkat diatasnya
KELOMPOK PKK DUSUN/LINGKUNGAN
LAMPIRAN III-19d
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK Dusun/Lingkungan, merupakan
rekapitulasi dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK RW(lampiran III-
19c)
Kolom Penjelasan
Dusun/ Di isi nama Dusun/Lingkungan, Desa/Kelurahan dan Tahun saat
Lingkungan, pendataan
Desa/ Kel,
Tahun
2 Di isi Nama nama/ Nomor kelompok PKK RW yang ada dalam
kelompok PKK Dusun/Lingkungan
3 Di isi jumlah Kelompok PKK RT dari masing masing kelompok PKK
RW dalam lingkungan kelompok PKK Dusun/Lingkungan yang
bersangkutan.
masing kelompok PKK RW yang terdapat di kelompok PKK
Dusun/Lingkungan yang bersangkutan.
lainnya.
Catatan :
Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada TP PKK Desa/Kelurahan pada saat
pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.
TP PKK DESA/KELURAHAN
LAMPIRAN III-20a
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Desa/Kelurahan, merupakan rekapitulasi
dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga Kelompok PKK Dusun/Lingkungan (lampiran
III-19d)
Kolom Penjelasan
Desa/Kel, Kec, Di isi nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi dan
Kab/Kota, Prov, Tahun saat pendataan
Tahun
2 Di isi Nama nama/ Nomor kelompok Kelompok PKK Dusun/ Lingkungan
yang ada pada wilayah Desa/Kelurahan tersebut
3 Di isi jumlah Kelompok PKK RW dari masing masing kelompok PKK
Dusun/ Lingkungan dalam lingkungan TP PKK Desa/ Kelurahan tersebut.
4 – 34 Di isi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing masing
kelompok Dusun/ Lingkungan yang terdapat di Desa/ Kelurahan yang
bersangkutan.
Catatan :
- Apabila ada perubahan data, maka dilaporkan kepada TP PKK satu tingkat diatasnya
pada saat pertemuan atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.
TP PKK KECAMATAN
LAMPIRAN III-20b
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Kecamatan, merupakan rekapitulasi dari
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Desa/Kelurahan (lampiran III-20a)
Kolom Penjelasan
Kec, Kab/Kota, Di isi nama Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi dan Tahun saat pendataan
Prov, Tahun
2 Di isi Nama nama TP PKK Desa/Kelurahan yang ada pada wilayah
Kecamatan tersebut
3 Di isi jumlah Kelompok PKK Dusun/ Lingkungan dari masing masing TP
PKK Desa/Kelurahan dalam lingkungan TP PKK Kecamatan tersebut.
4 – 35 Di isi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing masing TP
PKK Desa/Kelurahan yang terdapat di Kecamatan yang bersangkutan.
Catatan :
TP PKK KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN III-20c
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Kabupaten/kota merupakan rekapitulasi
dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Kecamatan (lampiran III-20b)
Kolom Penjelasan
Kab/Kota, Prov, Di isi nama Kabupaten/Kota, Provinsi dan Tahun saat pendataan
Tahun
2 Di isi Nama nama TP PKK Kecamatan yang ada pada wilayah
Kabupaten/kota tersebut
3 Di isi jumlah TP PKK Desa/Kelurahan dari masing masing TP PKK
Kecamatan dalam lingkungan TP PKK Kabupaten/kota tersebut.
PKK Kecamatan yang terdapat di Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
Catatan :
TP PKK PROVINSI
LAMPIRAN III-20d
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Provinsi merupakan rekapitulasi dari
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Kabupaten/Kota (lampiran III-20c)
Kolom Penjelasan
Prov, Tahun Di isi nama Provinsi dan Tahun saat pendataan
2 Di isi Nama nama TP PKK Kabupaten/Kota yang ada pada wilayah Provinsi
tersebut
3 Di isi jumlah TP PKK Kecamatan dari masing masing TP PKK
Kabupaten/Kota dalam lingkungan TP PKK Provinsi tersebut.
PKK Kabupaten/Kota yang terdapat di Provinsi yang bersangkutan.
Catatan :
TP PKK SELURUH INDONESIA
LAMPIRAN III-20e
Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Seluruh Indonesia merupakan rekapitulasi
dari Tabel Catatan Data dan Kegiatan Warga TP PKK Provinsi (lampiran III-20d)
Kolom Penjelasan
Tahun Di isi Tahun saat pendataan
2 Di isi Nama nama TP PKK Provinsi dimaksud
3 Di isi jumlah TP PKK Kabupaten/Kota dari masing masing TP PKK
Provinsi tersebut.
masing TP PKK Provinsi bersangkutan.
lainnya.
CARA PENGISIAN BUKU CATATAN
IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, KEMATIAN BALITA DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
DALAM KELOMPOK DASAWISMA
LAMPIRAN III-21a
Kolom Penjelasan
Dasa wisma, RT, Di isi nama sesuai dengan Dasawisma, RT, RW, Dusun/
RW, Dusun/ Lingkungan, Desa/ Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/ Kota,
Lingkungan, Desa/ Provinsi, Bulan dan Tahun saat pendataan
Kel., Bulan, Tahun
2 Di isi dengan nama ibu hamil, melahirkan dan nifas
3 Di isi dengan nama suami/ayah si bayi
4 Di isi dengan status (hamil, melahirkan atau nifas)
5 Di isi dengan nama bayi yang dilahirkan
6–7 Di isi dengan jenis kelamin bayi yang lahir
8 Di isi dengan tanggal, bulan, tahun lahirnya bayi
9 – 10 Di isi dengan apakah bayi sudah mempunyai akte kelahiran atau
belum
11 Di isi dengan nama Ibu/Balita/Bayi yang meninggal
12 Di isi dengan status (ibu/Balita/bayi) yang meninggal
13 – 14 Di isi dengan jenis kelamin yang meninggal
15 Di isi dengan tanggal, bulan, tahun kematian yang bersangkutan
16 Di isi dengan penyebab yang bersangkutan meninggal
17 Di isi dengan penjelasan penjelasan sebagai kelengkapan informasi
yang perlu di ketahui misalnya :
- bayi lahir kembar
- usia bayi, balita, ibu saat mati
Catatan :
Buku catatan ini di isi setiap bulan pada saat pertemuan kelompok Dasawisma dan dilaporkan
secara lisan setiap bulan kepada kelompok PKK setingkat di atasnya dan Posyandu atau
sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan
DALAM KELOMPOK PKK RT
LAMPIRAN III-21b
Penjelasan :
a. Merupakan Rekapitulasi dari catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita
dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat Dasa wisma
Kolom Penjelasan
RT, RW, Di isi nama sesuai dengan RT, RW, Dusun/ Lingkungan, Desa/
Dusun/ Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/ Kota, Provinsi, Bulan dan
Lingkungan, Tahun saat pendataan
Desa/ Kel.,
Bulan, Tahun
2 Di isi dengan nama kelompok kelompok Dasawisma dalam wilayah
RT tersebut
3–6 Di isi dengan jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dan meninggal
dari setiap kelompok Dasawisma
7-8 Di isi jumlah bayi yang baru lahir sesuai jenis kelaminnya
9 - 10 Di isi dengan jumlah bayi yang sudah atau belum mempunyai akte
kelahiran
11 - 12 Di isi dengan jumlah bayi yang meninggal sesuai jenis kelamin
13 – 14 Di isi dengan jumlah balita yang meninggal sesuai jenis kelamin
lainnya.
b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada kelompok PKK setingkat di atasnya
IBU HAMIL,KELAHIRAN,KEMATIAN BAYI,KEMATIAN BALITA DAN
DALAM KELOMPOK PKK RW
LAMPIRAN III - 21c
a. Merupakan Rekapitulasi dari catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian
balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat Kelompok PKK RT
Kolom Penjelasan
RW, Dusun/ Di isi nama sesuai dengan RW, Dusun/ Lingkungan, Desa/
Lingkungan, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/ Kota, Provinsi, Bulan dan
Desa/ Kel., Tahun saat pendataan
Bulan, Tahun
2 Di isi nomor RT yang ada dalam wilayah RW tersebut
3 Di isi dengan jumlah Kelompok Dasawisma yang ada dalam
wilayah RT tersebut
4 - 15 Diisi dengan jumlah data yang di ambil dari penjumlahan yang
ada pada buku catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi,
kematian balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas di
kelompok PKK RT
lainnya.
b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada kelompok PKK

Dusun/Lingkungan pada saat pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan
yang telah ditetapkan.
DALAM KELOMPOK PKK DUSUN/LINGKUNGAN
LAMPIRAN III- 21d
a. Merupakan Rekapitulasi catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita
dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat Kelompok PKK RW
Kolom Penjelasan
Dusun/ Di isi nama sesuai dengan Dusun/ Lingkungan, Desa/ Kelurahan,
Lingkungan, Kecamatan, Kabupaten/ Kota, Provinsi, Bulan dan Tahun saat
Desa/ Kel., pendataan
Bulan,
Tahun
2 Di isi dengan nomor RW yang ada dalan Dusun/Lingkungan
3 Diisi dengan jumlah Kelompok PKK RT yang ada dilingkungan RW
tersebut.
4 - 16 Diisi dengan jumlah data yang di ambil dari penjumlahan yang ada
pada buku catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian
balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas di kelompok
PKK RW tersebut
lainnya.
b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Desa/Kelurahan pada
saat pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.
PADA TINGKAT TP PKK DESA/KELURAHAN
LAMPIRAN III- 22a
dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat Kelompok PKK Dusun/
Lingkungan
Kolom Penjelasan
Desa/ Kel., Di isi sesuai dengan nama Desa/ Kelurahan, Kecamatan,
Kecamatan, Kabupaten/ Kota, Provinsi, Bulan dan Tahun saat pendataan
Kab/Kota,
Provinsi,
Bulan,
Tahun
2 Di isi dengan nama Dusun/lingkungan yang ada di wilayah Desa/
Lingkungan tersebut
3 Diisi dengan jumlah Kelompok PKK RW yang ada dilingkungan
Dusun/Lingkungan tersebut.
4 – 17 Diisi dengan jumlah data yang di ambil dari penjumlahan yang ada
balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas di kelompok
Dusun/Lingkungan tersebut
lainnya.
b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Kecamatan pada saat
pertemuan rutin atau sesuai dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.
PADA TINGKAT TP PKK KECAMATAN
LAMPIRAN III- 22b
dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat TP PKK Desa/Kelurahan.
Kolom Penjelasan
Kecamatan, Di isi sesuai dengan nama Kecamatan, Kabupaten/ Kota, Provinsi,
Kab/ Kota, Bulan dan Tahun saat pendataan
Provinsi,
Bulan,
Tahun
2 Di isi dengan nama Desa/ Kelurahan yang ada di wilayah
Kecamatan tersebut
3 Diisi dengan jumlah Kelompok PKK Dusun/Lingkungan yang ada
di wilayah Desa/Kelurahan tersebut.
balita dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas di wilayah
Desa/Kelurahan tersebut
lainnya.
b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Kab/Kota sesuai dengan
jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.
PADA TINGKAT TP PKK KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN III- 22c
dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat TP PKK Kecamatan.
Kolom Penjelasan
Kab/ Kota, Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/ Kota, Provinsi, Bulan dan
Provinsi, Tahun saat pendataan
Bulan,
Tahun
2 Di isi dengan nama Kecamatan yang ada di wilayah
Kabupaten/Kota tersebut
3 Diisi dengan jumlah TP PKK Desa/Kelurahan yang ada di wilayah
Kecamatan tersebut.
Kecamatan tersebut
lainnya.
b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Provinsi sesuai dengan
PADA TINGKAT TP PKK PROVINSI
LAMPIRAN III- 22d
dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat TP PKK Kabupaten/Kota.
Kolom Penjelasan
Provinsi, Di isi sesuai dengan nama Provinsi, Bulan dan Tahun saat
Bulan, pendataan
Tahun
2 Di isi dengan nama Kabupaten/Kota yang ada di wilayah Provinsi
tersebut
3 Diisi dengan jumlah TP PKK Kecamatan yang ada di wilayah
Kabupaten/Kota tersebut.
lainnya.
b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Pusat sesuai dengan
PADA TINGKAT TP PKK PUSAT
LAMPIRAN III- 22e
Merupakan Rekapitulasi catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi, kematian balita
dan kematian ibu hamil, melahirkan dan nifas tingkat TP PKK Provinsi.
Kolom Penjelasan
Bulan, Di isi sesuai dengan Bulan dan Tahun saat pendataan
Tahun
2 Di isi dengan nama Provinsi yang ada
3 Diisi dengan jumlah TP PKK Kabupaten/Kota yang ada di wilayah
Provinsi tersebut.
Provinsi tersebut
lainnya.
CARA PENGISIAN DATA UMUM
TP-PKK DESA/KELURAHAN
LAMPIRAN 23a
a. Data Umum TP PKK Desa/Kelurahan merupakan bagian dari rekapitulasi catatan yang
ada di kelompok Dasawisma s.d Dusun/ Lingkungan.
Kolom Penjelasan
Desa/ Kel., Di isi sesuai dengan nama Desa/ Kelurahan, Kecamatan,
Kecamatan, Kab/ Kabupaten/ Kota, Provinsi, Bulan dan Tahun saat pendataan
Kota, Provinsi,
Bulan, Tahun
2 Di isi dengan nama Dusun/Lingkungan di Desa/Kelurahan yang
bersangkutan (lampiran III – 20a kolom 2)
3 Di isi dengan jumlah Kelompok PKK RW di wilayah yang
4 Di isi dengan jumlah Kelompok PKK RT di wilayah yang
5 Di isi dengan jumlah Kelompok Dasawisma di wilayah yang
6 Diisi dengan jumlah Kepala Rumah Tangga di wilayah yang
7 Di isi dengan jumlah KK di wilayah yang bersangkutan (lampiran
III – 20a kolom 7)
8–9 Di isi dengan jumlah jiwa laki dan perempuan di wilayah yang
bersangkutan (lampiran III – 20a kolom 8 -9)
Baris Tambahan Isian untuk Sekretariat TP PKK Desa/Kelurahan
10 – 11 Di isi dengan jumlah Anggota Tim Penggerak PKK laki dan
perempuan di wilayah yang bersangkutan (total jumlah dari
lampiran III-12a)
12 - 13 Di isi dengan jumlah Kader Umum laki dan perempuan di
wilayah yang bersangkutan (total jumlah dari lampiran III-12b
kolom 7 index kolom 4 dan 5)
14 - 15 Di isi dengan jumlah Kader Khusus laki-laki dan perempuan di
TP PKK Desa/Kelurahan tersebut (total jumlah dari lampiran III-
12b kolom 8 index kolom 4 dan 5)
16 - 17 Di isi dengan tenaga Honorer laki dan perempuan yang ada di
sekertariat TP PKK Desa/Kelurahan tsb
18-19 Di isi dengan tenaga bantuan laki dan perempuan yang membantu
di sekertariat TP PKK Desa/Kelurahan tsb
20 Di isi dengan jumlah uraian atau penjelasan singkat/ringkas
apabila dalam kolom kolom yang tersedia tidak dapat
menampungnya.
b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Kecamatan sesuai dengan
TP-PKK KECAMATAN
LAMPIRAN III-23b
a. Merupakan Rekapitulasi dari Data Umum TP PKK tingkat Desa/Kelurahan
Kolom Penjelasan
Kecamatan, Kab/ Di isi sesuai dengan nama Kecamatan, Kabupaten/ Kota,
Kota, Provinsi, Provinsi dan Tahun saat pendataan
Tahun
2 Di isi dengan nama Desa/Kelurahan di wilayah Kecamatan
tersebut
3 Di isi jumlah Kelompok PKK Dusun/Lingkungan di
lingkungan Desa/ Kelurahan tersebut
4 - 20 Di isi dengan jumlah rekapitulasi dari data umum TP PKK
Desa/ Kelurahan Tersebut (lampiran III 23a kolom 3 s.d 19)
Baris Tambahan Isian untuk Sekretariat TP PKK Kecamatan
perempuan di sekretariat TP PKK Kecamatan yang
bersangkutan
13 – 14 Di isi dengan jumlah Kader Umum laki dan perempuan di
sekretariat TP PKK Kecamatan yang bersangkutan
15 – 16 Di isi dengan jumlah Kader Khusus laki-laki dan perempuan
di sekretariat TP PKK Kecamatan yang bersangkutan
17 – 18 Di isi dengan tenaga Honorer laki dan perempuan yang ada di
sekretariat TP PKK Kecamatan yang bersangkutan
19 – 20 Di isi dengan tenaga bantuan laki dan perempuan yang
membantu di sekretariat TP PKK Kecamatan yang
bersangkutan
21 Di isi dengan jumlah uraian atau penjelasan singkat/ringkasan
apabila dalam kolom kolom yang sudah tersedia tidak dapat
menampungnya.
b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Kabupaten/Kota sesuai
dengan jadwal pelaporan yang telah ditetapkan.
TP-PKK KAB/KOTA
LAMPIRAN III - 23c
a. Merupakan Rekapitulasi dari Data Umum TP PKK tingkat Kecamatan
Kolom Penjelasan
Kab/ Kota, Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/ Kota, Provinsi dan
Provinsi, Tahun Tahun saat pendataan
2 Di isi dengan nama Kecamatan di lingkungan Kabupaten/Kota
tersebut.
3-4 Di isi dengan Jumlah Tim Penggerak PKK Desa, Kelurahan di
5 – 22 Di isi dengan jumlah rekapitulasi Data Umum TP PKK
Kecamatan (lampiran III 23b kolom 3 s.d 20)
Baris Tambahan Isian untuk Sekretariat TP PKK Kabupaten/Kota
perempuan di sekretariat TP PKK Kabupaten/Kota yang
bersangkutan
sekretariat TP PKK Kabupaten/Kota yang bersangkutan
di sekretariat TP PKK Kabupaten/Kota yang bersangkutan
19 – 20 Di isi dengan tenaga Honorer laki dan perempuan yang ada di
sekretariat TP PKK Kabupaten/Kota yang bersangkutan
membantu di sekretariat TP PKK Kabupaten/Kota yang
bersangkutan
menampung
b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK Provinsi sesuai dengan
TP-PKK PROVINSI
LAMPIRAN 23d
a. Merupakan Rekapitulasi dari Data Umum TP PKK tingkat Kabupaten/Kota
Kolom Penjelasan
Provinsi, Tahun Di isi sesuai dengan nama Provinsi dan Tahun saat pendataan
2 Di isi dengan nama Kabupaten/ Kota pada wilayah provinsi
tersebut
3 Di isi dengan jumlah Tim Penggerak PKK Kecamatan di
wilayah Kabupaten/ Kota tersebut
Kabupaten/Kota (lampiran III 23c kolom 3 s.d 22)
Baris Tambahan Isian untuk Sekretariat TP PKK Provinsi
perempuan di sekretariat TP PKK Provinsi yang
bersangkutan
sekretariat TP PKK Provinsi yang bersangkutan
di sekretariat TP PKK Provinsi yang bersangkutan
20 – 21 Di isi dengan tenaga Honorer laki dan perempuan yang ada
di sekretariat TP PKK Provinsi yang bersangkutan
membantu di sekretariat TP PKK Provinsi yang
bersangkutan
menampungnya
jadwal Pelaporan yang telah ditetapkan.
TP-PKK PUSAT
LAMPIRAN 23e
a. Merupakan Rekapitulasi dari Data Umum TP PKK tingkat Provinsi
Kolom Penjelasan
Tahun Di isi sesuai dengan Tahun saat pendataan
2 Di tulis dengan nama Provinsi seluruh Indonesia
3 Diisi dengan jumlah Tim Penggerak PKK Kabupaten di
wilayah Provinsi yang bersangkutan
4 Diisi dengan jumlah Tim Penggerak PKK Kota di wilayah
Provinsi yang bersangkutan
Provinsi (lampiran III 23d kolom 3 s.d 23)
Baris Tambahan Isian untuk Sekretariat TP PKK Pusat
perempuan di sekretariat TP PKK Pusat
sekretariat TP PKK Pusat
di sekretariat TP PKK Pusat
21 – 22 Di isi dengan tenaga Honorer laki dan perempuan yang ada
di sekretariat TP PKK Pusat
membantu di sekretariat TP PKK Pusat
menampungnya
jadwal Pelaporan yang telah ditetapkan.
CARA PENGISIAN DATA
KEGIATAN POKJA I
LAMPIRAN III - 24
Kolom Penjelasan
TP - PKK, Diisi dengan nama tingkatan kepengurusan PKK yang bersangkutan dan
Tahun Tahun saat pendataan
1 Ditulis No Urut Penulisan
2 Diisi dengan nama tingkatan kepengurusan PKK yang bersangkutan, sesuai
dengan tingkatannya :
a. Bagi Provinsi diisi dengan nama kabupaten dan kota di wilayahnya.
b. Bagi Kota/Kabupaten diisi dengan nama kecamatan di wilayahnya
c. Bagi Kecamatan diisi dengan nama desa/kelurahan di wilayahnya
d. Bagi Desa/Kelurahan diisi dengan nama dusun/lingkungan yang
bersangkutan
3–8 Diisi dengan jumlah rekapitulasi Laki-laki dan Perempuan dari kader KPBN,
KADARKUM, POLA ASUH, yang pada wilayah yang bersangkutan
mengacu pada data primer/ Pendataan (lampiran III-17-3 index kolom 3)
9 Diisi dengan jumlah kelompok simulasi PKBN yang pada wilayah yang
bersangkutan mengacu pada data primer/ Pendataan (lampiran III-17-4F)
10 Diisi dengan jumlah penyuluhan PKBN yang pada wilayah yang
11 Diisi dengan jumlah kelompok simulasi KADARKUM yang pada wilayah
yang bersangkutan mengacu pada data primer/ Pendataan (lampiran III-17-
4F)
12 Diisi dengan jumlah penyuluhan KADARKUM yang pada wilayah yang
13 Diisi dengan jumlah kelompok simulasi POLA ASUH yang pada wilayah
yang bersangkutan mengacu pada data primer/ Pendataan (lampiran III-17-
4F)
14 Diisi dengan jumlah penyuluhan POLA ASUH yang pada wilayah yang
15 Diisi dengan jumlah kegiatan kerja bakti yang dilaksanakan yang pada
wilayah yang bersangkutan
16 Diisi dengan jumlah kelompok Rukun Kematian yang ada pada wilayah yang
bersangkutan
17 Diisi dengan jumlah kelompok Keagamaan yang ada pada wilayah yang
bersangkutan
18 Diisi dengan jumlah kelompok Jimpitan yang ada pada wilayah yang
bersangkutan
19 Diisi dengan jumlah kelompok Arisan yang ada pada wilayah yang
bersangkutan
20 – 21 Diisi dengan jumlah sumber daya masyarakat untuk kegiatan gotong royong
yang dapat dinilai dengan uang, misalnya tenaga, dana bantuan, dana hasil
penjualan jimpitan, dll
22 Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom yang ada
bila dipandang perlu atau penjelasan khusus.
Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada TP PKK setingkat di atasnya pada saat
pertemuan rutin sesuai dengan jadwal Pelaporan yang telah ditetapkan..
CARA PENGISIAN DATA
KEGIATAN POKJA II
LAMPIRAN III-25
Kolom Penjelasan
bersangkutan
3-4 Diisi dengan rekapitulasi jumlah warga laki-laki dan perempuan yang masih
mengalami 3 buta (lampiran III -20a,b,c,d,e kolom 3 buta) sesuai dengan
tingkatan wilayahnya
5 Diisi dengan rekapitulasi jumlah kelompok belajar Paket A (lampiran III-17-
4D kolom 3 index Paket A) sesuai dengan tingkatan wilayahnya
6–7 Diisi dengan rekapitulasi jumlah warga belajar laki-laki dan perempuan yang
mengikuti Paket A (lampiran III-17-4D kolom 4 dan 5 index kolom 3 Paket
A) sesuai dengan tingkatan wilayahnya
8 Diisi dengan rekapitulasi jumlah kelompok belajar Paket B (lampiran III-17-
4D kolom 3 index Paket B) sesuai dengan tingkatan wilayahnya
9 – 10 Diisi dengan rekapitulasi jumlah warga belajar laki-laki dan perempuan yang
mengikuti Paket B (lampiran III-17-4D kolom 4 dan 5 index kolom 3 Paket
B)
11 Diisi dengan rekapitulasi jumlah kelompok belajar Paket C (lampiran III-17-
4D kolom 3 index Paket C) sesuai dengan tingkatan wilayahnya
12-13 Diisi dengan rekapitulasi jumlah warga belajar laki-laki dan perempuan yang
mengikuti Paket C (lampiran III-17-4D kolom 4 dan 5 index kolom 3 Paket
C) sesuai dengan tingkatan wilayahnya
14 Diisi dengan rekapitulasi jumlah kelompok belajar Keaksaraan Funsional
(lampiran III-17-4D kolom 3 index KF) sesuai dengan tingkatan wilayahnya
15-16 Diisi dengan rekapitulasi jumlah warga belajar laki-laki dan perempuan yang
mengikuti Kelompok Belajar Keaksaraan Fungsional (lampiran III-17-4D
kolom 4 dan 5 index kolom 3 KF) sesuai dengan tingkatan wilayahnya
17 Diisi dengan rekapitulasi jumlah POS PAUD/sejenis, misalnya : Taman
Pendidikan Al Qur’an, Sekolah Minggu, Bina Iman Anak, dll. (lampiran III-
17-4D kolom 3 index PAUD) sesuai dengan tingkatan wilayahnya
18 Diisi Rekapitulasi jumlah Taman Bacaan/Perpustakaan sesuai dengan
tingkatan wilayahnya (lampiran III-17-4.B)
19 Diisi jumlah Kelompok BKB sesuai dengan tingkatan wilayahnya
20 Diisi jumlah Ibu/Bapak Peserta BKB
21 Diisi jumlah berapa set APE yang dimiliki oleh kelompok BKB
22 Diisi jumlah kelompok Simulasi BKB (lampiran III-17-4.F kolom 4 index 3
BKB)
23 Diisi dengan rekapitulasi jumlah Tutor Kejar Paket A, B dan C (lampiran III-
17-4.D kolom 6 dan 7 index kolom 3 Kejar Paket A/B/C) sesuai dengan
tingkatan wilayahnya
24 Diisi dengan rekapitulasi jumlah Tutor PAUD/sejenis (lampiran III-17-4.D
kolom 6 dan 7 index kolom 3 PAUD) sesuai dengan tingkatan wilayahnya
25 - 40 Diisi dengan jumlah rekapitulasi Laki-laki dan Perempuan dari kader khusus
BKB, Koperasi, Ketrampilan, LP3PKK, TPK3PKK, DAMAS PKK, yang
pada wilayah yang bersangkutan mengacu pada data primer/ Pendataan
(lampiran III-17-3 index kolom 3)
41 Diisi rekapitulasi jumlah Kelompok Pra Koperasi/Usaha Bersama/UP2K
(lampiran III-17-4.C kolom 5)
42 – 43 Diisi rekapitulasi jumlah peserta laki-laki dan perempuan yang menjadi
anggota Pra Koperasi/Usaha Bersama/UP2K (lampiran III-17-4.C kolom 6
dan 7 index kolom 5)
44 Diisi rekapitulasi jumlah kelompok koperasi berbadan hukum (lampiran III-
17-4.C kolom 4)
45 – 46 Diisi rekapitulasi jumlah laki-laki dan perempuan yang menjadi anggota
koperasi berbadan hokum (lampiran III-17-4.C kolom 6 dan 7 index kolom
4)
bila dipandang perlu.
CARA PENGISIAN DATA
KEGIATAN POKJA III
LAMPIRAN III - 26
Kolom Penjelasan
bersangkutan
3–8 Diisi dengan jumlah rekapitulasi Laki-laki dan Perempuan dari kader
pangan, sandang, tata laksana rumah tangga, yang pada wilayah yang
bersangkutan mengacu pada data primer/ Pendataan (lampiran III-17-3
index kolom 3)
9 – 10 Diisi dengan rekapitulasi jumlah keluarga yang mengkonsumsi makanan
beras atau non beras (lampiran 20 a,b,c,d,e kolom makanan pokok)
11 Diisi dengan rekapitulasi jumlah keluarga yang memanfaatkan lahan
pekarangan/hatinya PKK untuk peternakan (lampiran III-17-2.B kolom 2
index peternakan)
pekarangan/hatinya PKK untuk Perikanan (lampiran III-17-2.B kolom 2
index perikanan)
pekarangan/hatinya PKK untuk Warung Hidup (lampiran III-17-2.B kolom
2 index Warung Hidup)
pekarangan/hatinya PKK untuk Lumbung Hidup (lampiran III-17-2.B
kolom 2 index Lumbung Hidup)
pekarangan/hatinya PKK untuk Toga (lampiran III-17-2.B kolom 2 index
Toga)
pekarangan/hatinya PKK untuk Tanaman Keras(lampiran III-17-2.B kolom
2 index Tanaman Keras)
17 Diisi dengan rekapitulasi jumlah keluarga yang Memiliki Industri Rumah
Tangga dalam Bidang Pangan (lampiran III-17-2.C kolom 2 index Pangan)
Tangga dalam Bidang Sandang (lampiran III-17-2.C kolom 2 index
Sandang)
Tangga dalam Bidang Konveksi (lampiran III-17-2.C kolom 2 index
Konveksi)
Tangga dalam Bidang Jasa (lampiran III-17-2.C kolom 2 index Jasa)
Tangga dalam Bidang lainnya (lampiran III-17-2.C kolom 2 index Lainnya)
22 Diisi dengan rekapitulasi jumlah Warung PKK sesuai dengan wilayahnya
(lampiran III-17-4.A)
23 Diisi dengan jumlah penyuluhan Bidang Pangan yang pada wilayah yang
24 Diisi dengan jumlah penyuluhan Bidang Sandang yang pada wilayah yang
25 Diisi dengan jumlah penyuluhan Tata Laksana Rumah Tangga yang pada
wilayah yang bersangkutan mengacu pada data primer/ Pendataan
(lampiran III-17-4F)
26 – 27 Diisi dengan rekapitulasi jumlah rumah sehat / tidak sehat pada wilayah
yang bersangkutan ( Lampiran III – 20a,b,c,d,e kolom kriteria rumah)
bila dipandang perlu.
CARA PENGISIAN DATA
KEGIATAN POKJA IV
LAMPIRAN III-27
Kolom Penjelasan
1 Diisi dengan nomor urut
bersangkutan
3 - 12 Diisi dengan jumlah rekapitulasi Laki-laki dan Perempuan dari kader
Posyandu, Gizi, Kesling, Penyuluhan Narkoba, PHBS yang pada wilayah
yang bersangkutan mengacu pada data primer/ Pendataan (lampiran III-17-3
index kolom 3)
13 Diisi rekapitulasi jumlah rumah ibu hamil yang memakai stiker P4K pada
wilayah yang bersangkutan (lampiran III-20a,b,c,d,e kolom menempel stiker
P4K)
14 Diisi rekapitulasi jumlah posyandu strata pratama dari tabel poryandu yang
ada pada wilayah yang bersangkutan
15 Diisi rekapitulasi jumlah posyandu strata Madya dari tabel poryandu yang
16 Diisi rekapitulasi jumlah posyandu strata Purnama dari tabel poryandu yang
17 Diisi rekapitulasi jumlah posyandu strata Mandiri dari tabel poryandu yang
18 Diisi rekapitulasi jumlah total keseluruhan posyandu yang ada pada wilayah
yang bersangkutan
19 Diisi rekapitulasi jumlah Kelompok Lansia yang ada pada wilayah yang
bersangkutan
20 + 21 Diisi rekapitulasi jumlah Anggota Kelompok Lansia yang ada pada wilayah
yang bersangkutan
22 + 23 Diisi rekapitulasi jumlah Anggota Lansia yang memiliki kartu berobat gratis
pada wilayah yang bersangkutan
24 Diisi rekapitulasi jumlah jamban keluarga pada wilayah yang bersangkutan
(lampiran III – 20a,b,c,d,e kolom jumlah jamban keluarga)
25 Diisi rekapitulasi jumlah SPAL keluarga pada wilayah yang bersangkutan
(lampiran III – 20a,b,c,d,e kolom memiliki SPAL)
26 Diisi rekapitulasi jumlah Tempat Pembuangan Sampah keluarga pada
wilayah yang bersangkutan (lampiran III – 20a,b,c,d,e kolom memiliki
tempat pembuangan sampah)
27 Diisi rekapitulasi jumlah MCK di wilayah yang bersangkutan
28 - 31 Diisi rekapitulasi dengan jumlah Kepala Rumah Tangga yang menggunakan
air bersih untuk keperluan sehari hari dari PDAM, Sumur, Sungai dan lain-
lainnya pada wilayah yang bersangkutan (lampiran III-20a,b,c,d,e kolom
Sumber Air Keluarga)
32 - 33 Diisi dengan jumlah rekapitulasi Laki-laki dan Perempuan dari kader KB
yang pada wilayah yang bersangkutan mengacu pada data primer/ Pendataan
(lampiran III-17-3 index kolom 3)
34 Diisi rekapitulasi jumlah Pasangan Usia Subur ( PUS ) yang ada di
wilayahnya. (lampiran III-20a,b,c,d,e kolom PUS)
35 Diisi rekapitulasi jumlah Wanita Usia Subur ( WUS ) yang ada di
wilayahnya (lampiran III-20a,b,c,d,e kolom WUS)
36 Diisi rekapitulasi jumlah akseptor aktif yang ada di wilayahnya (lampiran
III-18 kolom 25)
37 Diisi rekapitulasi jumlah KK (bila pada data isian warga didatap 1 KK
memiliki 2 tabungan cukup didata 1) yang mempunyai tabungan. (lampiran
III-18 kolom 26)
38 Untuk memberikan penjelasan penjelasan tambahan informasi hal-hal lain
yang belum tercakup dalam kolom-kolom yang ada.
CARA PENGISIAN DATA
PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU/JUMLAH BAYI
LAHIR/MENINGGAL
LAMPIRAN 28
Kolom Penjelasan
2 Diisi dengan bulan apa saat posyandu di buka mengadakan penimbangan dan
pelayanan lainnya. Pengisian berdasarkan tahun taqwin mulai bulan Januari dan
berakhir bulan Desember
3-6 Diisi jumlah balita umur 0 – 12 bln laki-laki dan perempuan yang baru pertama
kali datang ke posyandu dan yang sudah lama menjadi sasaran posyandu
7 - 10 Diisi jumlah balita umur 1 – 5 tahun laki-laki dan perempuan yang baru pertama
kali datang ke posyandu dan yang sudah lama menjadi sasaran posyandu
11 Diisi dengan jumlah Wanita Usia Subur ( WUS ) yang datang pada saat hari buka
posyandu
12 Diisi jumlah Pasangan Usia Subur ( PUS ) yang datang pada saat hari buka
posyandu
13 Diisi jumlah ibu hamil yang datang pada saat hari buka posyandu
14 Diisi dengan jumlah ibu menyusui yang datang pada saat hari buka posyandu
15 - 16 Diisi jumlah kader laki-laki dan perempuan yang aktif hadir bertugas di posyandu
pada saat hari buka posyandu,maupun mengadakan kunjungan rumah untuk
penyuluhan dan pembinaan sasaran di luar hari buka posyandu
17 - 18 Diisi jumlah Petugas Lapangan KB ( PLKB ) laki-laki atau perempuan yang hadir
pada saat hari buka posyandu
19 - 20 Diisi jumlah tenaga medis dan para medis laki-laki atau perempuan saat hari buka
posysndu
21 - 22 Diisi jumlah bayi lahir laki-laki atau perempuan pada bulan saat hari buka
posyandu
23 - 24 Diisi jumlah bayi laki-laki atau perempuan yang meninggal pada bulan saat hari
buka posyandu
25 Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom yang ada apabila
di pandang perlu
Penjelasan ;
- data di dapat dari register-register Sistem Informasi Posyandu ( SIP ) yang ada
di posyandu, sebagian diisi oleh kader dan sebagian lagi diisi oleh petugas
- di tengah atas di tulis nama posyandu,Desa/Kelurahan dan Kecamatan
CARA PENGISIAN DATA KEGIATAN POSYANDU
LAMPIRAN 29
Kolom Penjelasan
2 Diisi bulan setiap kali hari buka posyandu. Diusahakan agar dapat memuat data
selama 12 bulan
3 Diisi jumlah ibu hamil yang datang pada saat hari buka posyandu
4 Diisi jumlah ibu hamil yang datang di periksa dan mendapat penyuluhan tentang
ASI Ekslusif ,Inisiasi Menyusui Dini ( IMD ) dan pentingnya stiker P4K spada saat
hari buka posyandu
5 Diisi jumlah ibu hamil yang mendapat tablet zat besi saat hari buka posyandu
6 Diisi jumlah ibu menyusui yang datang dan mendapat penyuluhan Peningkatan
Penggunaan Asi ( PP Asi ) saat hari buka posyandu
7 Diisi berapa jumlah peserta KB/Akseptor yang di layani mendapatkan alat
kontrasepsi kondom ( tentukan satu orang mendapatkan satu setrip )
8 Diisi berapa jumlah peserta KB/Akseptor yang di layani mendapatkan pil KB
9 Diisi berapa jumlah peserta KB/Akseptor yang di layani untuk mendapatkan
kontrasepsi implan
10 Diisi berapa jumlah peserta KB/Akseptor dengan MOP di wilayah kerja posyandu
11 Diisi berapa jumlah peserta KB/Akseptor dengan MOW di wilayah kerja
posyandu
12 Diisi berapa jumlah peserta KB/Akseptor yang memakai IUD di wilayah kerja
posyandu
13 Diisi berapa jumlah peserta KB/Akseptor yang mendapatkan pelayanan suntikan di
posyandu
14 Diisi berapa jumlah peserta KB/Akseptor yang memakai kontrasepsi lainnya di
wilayah kerja posyandu
15 - 16 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan ( S )yang ada di
wilayah kerja posyandu
17 - 18 Diisi berapa jumlah balita laki-laki dan pereempuan yang memiliki Kartu Menuju
Sehat / KMS ( K )
19 - 20 Diisi jumlah balita laki-laki dan perempuan yang datang dan di timbang ( D )
21 - 22 Diisi jumlah balita laki-laki dan perempuan yang datang menimbang dan naik
timbangannya ( N )
23 - 24 Diisi jumlah balita laki-laki dan perempuan yang mendapat vitamin A pada saat
bulan vitamin A
25-26 Diisi jumlah balita laki-laki dan perempuan yang mendapat PMT pada setiap hari
buka posyandu
27-28 Diisi berapa jumlah ibu hamil yang mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid ( TT )
I dan II
29-30 Diisi berapa jumlah bayi laki-laki dan perempuan yang mendapatkan iminisasi
BCG
31-36 Diisi berapa jumlah bayi laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi
DPT I,II,III
polioI,II,III,IV
campak pada usia 9 bln
hepatitis B I,II,III. Informasi; imunisasi hepatitis 0-7 hr diberikan oleh nakes yang
menolong persalinan saat bayi lahir,yang dapat diberikan oleh nakes saat bayi
berusia 0-7 hari
53-54 Diisi berapa jumlah balita laki-laki dan perempuan yang menderita diare saat bulan
hari buka posyandu
55-56 Diisi berapa jumlah balita laki-laki dan perempuan yang menderita diare dan
mendapatkan oralit saat datang pada hari buka posyandu
57 Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom yang ada ( apabila
di pandang perlu ).
Lampiran III-17-1.A
DATA WARGA TP-PKK
Dasa Wisma : ....................................................................

Nama Kepala
Rumah Tangga : ....................................................................
1. No. Registrasi : ..........................................................................
2. No. KTP/NIK : ..........................................................................
3. Nama : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
5. Jenis Kelamain : Laki Laki Perempuan
6. Tempat Lahir : .........................................................................
7. Tgl. Lahir / Umur : …........../…......./…....... Umur …...........Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status .....................................
10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu
Kepercayaan Lain ............................................................................................
11. Alamat : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Desa/Kel/Sejenis ............................................ Kec ................................................
Kab/Kota ........................................................ Prov. .............................................
12. Pendidikaan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/ Sederajat SMU/
SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/Polri Lainnya ......................................................
14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB ..................................................
15. Aktif dalam kegiatan
Posyandu : Ya Tidak Frekuensi/ volume ...........kali/...............................
16. Mengikuti Program
Bina Keluarga Balita : Ya Tidak
17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak
18. Mengikuti
KelompokBelajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD/
Sejenis : Ya Tidak
20. Ikut dalam
Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi .................................................................
Lampiran III-17-1.B
KEGIATAN WARGA
AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATAN
(Y/T) (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)
Penghayatan dan Pengamalan

1.
Pancasila
2. Kerjabakti
3. Rukun Kematian
4. Kegiatan Keagamaan
5. Jimpitan
6. Arisan
7. Lain Lain
Lampiran III-17-2A
DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)
Dasa Wisma ...................................................................................

RT. ……....RW ....................Dusun/Lingk.....................................
Desa/Kel ..............................Kec ..................................................
Kab/Kota...............................Prov ..................................................
Nama Kepala Rumah Tangga ........................................................

Jumlah Anggota Keluarga : .............................. orang
Laki-Laki ............. orang
Perempuan ........... orang
1. Jumlah KK : ........................KK
2. Jumlah :
a) Balita .......... anak ; b) PUS ........... orang ; c) WUS ........... orang ; d) 3 Buta ........... orang ; e) Ibu Hamil........... orang
f) Ibu Menyusui ......... orang ; g) Lansia ......... orang
NAMA STATUS STATUS JENIS TGL.

NO. NO. REG ANGGOTA DLM DALAM KELAMIN LAHIR/ PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

Status : kawin, tidak kawin
3. Makanan Pokok Sehari-Hari : Beras Non Beras Jenis .......................................................................

4. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak Jumlah ...……Buah
5. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya ...............................................
6. Memiliki Tempat Pembuangan
Sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai Saluran Pembuangan
Air Limbah : Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
9. Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sehat
10. Aktifitas UP2K : Ya Tidak ; Jenis Usaha ................................................................
11. Aktifitas Kegiatan Usaha
Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak
Lampiran III-17 -2.B
PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA
NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH

1 2 3 4
Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya]
Lampiran III-17-2.C
INDUSTRI RUMAH TANGGA
NO KATEGORI KOMODITI Volume

1 2 3 4
Kategori : [pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain]

Lampiran III-17-3
DATA PELATIHAN KADER

(diisi kader yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan PKK)
Desa/Kel. .......................................... Kec . ...........................................................................

Kab/Kota ......................................... Prov. ...........................................................................
1. No. Registrasi : ............................................................................................

2. Nama : ............................................................................................
3. Tanggal Masuk/ Sejak Tahun : ........./........../............. Tahun ...............................................
4. Kedudukan / Fungsi : ............................................................................................
5. Pelatihan yang pernah di ikuti :
NO. NAMA PELATIHAN KRITERIA KADER TAHUN PENYELENGGARA KETERANGAN

1 2 3 4 5 6
Kriteria kader : [diisi dengan kriteria kaderisasi]

Keterangan : [diisi dengan bersertifikat/tidak bersertifikat]
Lampiran 17-4.A
ISIAN DATA ASET DESA/ KELURAHAN

(diisi TP-PKK Kelurahan)
A. WARUNG PKK
Desa/Kel ............................................. Kec ...................................................................
Kab/Kota ........................................... Prov...................................................................
Nama Warung PKK : .................... ..........................................................................

Nama Pengelola : ..................... ..........................................................................
Komoditi yang dijual :
NO KOMODITI KATEGORI VOLUME
1 2 3 4
Kategori : [Palawija, Makanan Pokok, dll]

Lampiran 17 - 4.B
B. TAMAN BACAAN
Desa/Kel ............................................. Kec ..................................................................

Kab/Kota ........................................... Prov..................................................................
Nama Taman Bacaan/ Perpustakaan : .........................................................................

Nama Pengelola : ..........................................................................................................
Jumlah Buku Bacaan : .................. buku
Jenis Buku Bacaan:
NO JENIS BUKU KATEGORI JUMLAH
1 2 3 4
Jumlah
Jenis buku : [Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll]
Kategori : [pertanian, Pendidikan, ketrampilan keluarga]
Lampiran 17 - 4.C
C. KOPERASI
Desa/Kel ............................................ Kec ...................................................................

Kab/Kota ........................................... Prov...................................................................
JUMLAH
STATUS HUKUM
ANGGOTA
NO. NAMA KOPERASI JENIS KOPERASI
BERBADAN BLM. BERBADAN
L P
HUKUM HUKUM
1 2 3 4 5 6 7
Jenis Koperasi : [simpan pinjam, usaha bersama, dll]

Lampiran 17 - 4.D
D. KEJAR PAKET
Desa/Kel ............................................. Kec . ................................................................

Kab/Kota ........................................... Prov. ................................................................
JENIS PAKET JUMLAH WARGA

JUMLAH PENGAJAR
NO NAMA KEJAR PAKET/ KF/ PAUD (A/B/C/KF/ BELAJAR/ SISWA
PAUD)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah
Lampiran 17 - 4.E
E. POSYANDU
Desa/Kel ............................................. Kec ..................................................................

Kab/Kota ........................................... Prov...................................................................
- Nama Posyandu : ............................................................................................

- Pengelola : ............................................................................................
- Sekretaris : ............................................................................................
- Jenis Posyandu : Pratama Madya Purnama Mandiri Lansia
- Jumlah Kader : .....................orang
- Jenis Kegiatan/ Layanan
JUMLAH
KETERANGAN
FREKWENSI PETUGAS / LAIN
NO JENIS KEGIATAN/ LAYANAN PENGUNJUNG
LAYANAN PARAMEDIS
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
Lampiran 17 - 4.F
F. KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN
Desa/Kel ............................................. Kec ..................................................................

Kab/Kota ........................................... Prov...................................................................
JENIS JUMLAH
JUMLAH KADER
NO NAMA KEGIATAN SIMULASI /
PENYULUHAN KELOMPOK SOSIALISASI L P
1 2 3 4 5 6 7
Lampiran III-12a
DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK
Desa/Kel. : ……………………………………………. Kec . : ……………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………. Prov. : ……………………………………
JENIS TEMPAT
STATUS
KELAMIN LAHIR
TG/BL/TH.
NO NO. REGISTRASI NAMA JABATAN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
LAHIR/ UMUR
TIDAK
L P KAWIN
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH
Digunakan untuk TP. PKK Desa/ Kelurahan
Lampiran III-12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER
Desa/Kel. : ……………………………………………………. Kec . : ………………………………………………
Kab/Kota : ……………………………………………………. Prov. : ………………………………………………
JENIS
KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
KELAMIN
TG/BL/ TAHUN
NO NO. REGISTRASI NAMA DALAM ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
KADER KADER LAHIR/ UMUR TIDAK
L P KEANGGOTAAN KAWIN
UMUM KHUSUS KAWIN
TP. PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH
Digunakan untuk TP. PKK Desa/ Kelurahan
Lampiran III-13
BUKU AGENDA SURAT
SURAT MASUK SURAT KELUAR

TANGGAL
SURAT YANG DITERUSKAN TANGGAL
NO TERIMA DARI PERIHAL LAMPIRAN NO. NOMOR SURAT KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
SURAT DITERIMA KEPADA SURAT
SURAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Lampiran III-14
BUKU KEUANGAN
JUMLAH JUMLAH
TANGGAL, NOMOR TANGGAL, NOMOR
NO URAIAN PENERIMAAN URAIAN PENGELUARAN
BULAN, TAHUN BUKTI KAS BULAN, TAHUN BUKTI KAS
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUMLAH JUMLAH
Pada hari ini ………………………… tanggal ………bulan ………………tahun ………… Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :
Sisa Buku Kas Umum : …………………………………….

Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. ……………………………….
b. Sisa Kas/ Tunai Rp. ……………………………….
Nama Kota, …tanggal … bulan… tahun
Mengetahui
Ketua Umum/Ketua Bendahara
Tanda tangan Tanda Tangan
Nama Jelas Nama Jelas

Lampiran III-15
BUKU INVENTARIS
TANGGAL PENERIMAAN
NO NAMA BARANG DITERIMA/ DIBELI DARI JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KETERANGAN
PEMBELIAN
1 2 3 4 5 6 7
Lampiran III-16
BUKU KEGIATAN
NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
Lampiran III - 18
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :
STATUS KEGIATAN PKK

JENIS
NAMA ANGGOTA TGL/BL/TH
NO KELAMIN TEMPAT AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN KET
KELUARGA TIDAK LAHIR/ UMUR KERJA BAKTI RUKUN PAUD/ KEJAR PAKET ASEPTOR MEMILIKI
KAWIN LAHIR PENGAMALAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB KF POSYANDU KOPERASI
KAWIN KEMATIAN SEJENIS KB TABUNGAN
PANCASILA
L P A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lampiran III - 19a
REKAPITULASI
KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA : ………………………………………………………

RT : ………………………………………………………
RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
NAMA KEPALA RUMAH PEMANFAATAN INDUSTRI
NO JML KK TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON UP2K KESEHATAN KET
TANGGA PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
Lampiran III - 19b

KELOMPOK PKK RT
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………
JUMLAH
JUML. JUML. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA DASA WISMA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
JUMLAH
Lampiran III - 19c

KELOMPOK PKK RW
RW : ………………………………………………………
DUSUN/ LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………
JUMLAH JUMLAH
JUML. JUML. MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NOMOR RT DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT TMP. PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
Lampiran III - 19d

KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………………………………………………..
DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………………………………..
TAHUN : …………………………………………………………………………………………..
JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NOMOR RW DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JUMLAH
Lampiran III - 20a

TP PKK DESA/ KELURAHAN
TAHUN ……………………..
TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….
JUML. JUMLAH
NAMA DUSUN/ JUML. JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Lampiran III - 20b

TP PKK KECAMATAN
TAHUN ……………………..
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….
JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/ JUML. RT DASA JUML. KK TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
RW KRT PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
JUMLAH
Lampiran III - 20c

TP PKK KABUPATEN/ KOTA
TAHUN ……………………..
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….
JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA KECAMATAN DUSUN/ JUML. RT DASA JUML. KRT TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
DESA/ KEL RW KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
JUMLAH
Lampiran III - 20d

TP PKK PROVINSI
TAHUN ……………………..
PROVINSI : …………………………………………….
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA KAB/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KEC RW RT KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
KEL LINGK WISMA HAMIL MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
JUMLAH
Lampiran III - 20e

TP PKK SELURUH INDONESIA
TAHUN ……………………..
JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA PROVINSI KAB/ DESA/ DUSUN/ DASA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KEC RW RT KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
KOTA KEL LINGK WISMA HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
JUMLAH
LAMPIRAN III - 21a
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASAWISMA : …………………………………………………

KELOMPOK PKK RT : …………………………………………………
KELOMPOK PKK RW : …………………………………………………
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS (HAMIL/
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN/ JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN NAMA IBU/ STATUS (IBU/ JENIS KELAMIN TGL.
NIFAS) NAMA BAYI TGL. LAHIR SEBAB MENINGGAL KETERANGAN
BALITA/ BAYI BALITA/ BAYI) MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH
CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………… Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : …………………… Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal: …………………… Orang
7 Jumlah Balita Meninggal
: …………………… Orang
LAMPIRAN III - 21b
REKAPITULASI DATA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
RT/RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU JML. BALITA MENINGGAL
NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH
LAMPIRAN III - 21c
REKAPITULASI DATA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH BAYI
JML. BALITA
JUML. DASA JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RT LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
WISMA KELAHIRAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JUMLAH
LAMPIRAN III - 21d
REKAPITULASI DATA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RW DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RT KELAHIRAN
WISMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22a
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
NAMA DUSUN/ JUMLAH IBU AKTE
NO DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT KELAHIRAN
WISMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22b
REKAPITULASI DATA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA DESA/ KELURAHAN LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/ DASA KELAHIRAN
RW RT
LINGK WISMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22c
REKAPITULASI DATA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA KECAMATAN DESA/ DUSUN/ DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RW RT KELAHIRAN
KEL LINGK WISMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22d
REKAPITULASI DATA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
LAHIR MENINGGAL MENINGGAL
NO NAMA KABUPATEN/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA KELAHIRAN KETERANGAN
KEC RW RT
KEL LINGK WISMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22e
REKAPITULASI DATA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU
NO NAMA PROVINSI KAB/ DESA/ DUSUN/ DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
KEC RW RT
KOTA KEL LINGK WISMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23a
DATA UMUM PKK

TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………………………………………....
KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NAMA DUSUN/
NO LINGKUNGAN ATAU ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
SEBUTAN LAIN PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TP PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23b
DATA UMUM PKK
KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....
JUMLAH JUMLAH TENAGA

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER
JIWA SEKRETARIAT
NAMA DESA/
NO ANGGOTA TP. KETERANGAN
KELURAHAN DUSUN/ DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
LINKUNGAN WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TP PKK KECAMATAN
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23c
DATA UMUM PKK

KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....
JUMLAH JUMLAH TENAGA

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER
JIWA SEKRETARIAT
NO NAMA KECAMATAN PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK PKK DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DESA KEL DUSUN/ KRT KK L P PKK
RW RT WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
TP PKK KAB/KOTA
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23d
DATA UMUM PKK

PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....
JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA KAB/KOTA PKK DASA ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KEC. DESA KEL DUSU PKK RT WISM KRT KK L P PKK
RW
N/ A L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TP PKK PROVINSI
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23e
DATA UMUM PKK
TAHUN : …………………………………………………………………………....
JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA PROVINSI PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KAB KOTA KEC. DESA KEL DUSUN/ PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
TP PKK PUSAT
JUMLAH
LAMPIRAN III - 24
DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….
POKJA I
NAMA WILAYAH PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
(DUSUN/DESA/KEL./K JUMLAH KADER PKBN KADARKUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK SUMBERDAYA KELOMPOK
NO EC/ KAB/ KERJA KETERANGAN
KOTA/PROV) BAKTI
PKBN KADARKUM POLA ASUH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH RUKUN
KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN SUMBER NILAI (RP)
SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN KEMATIAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 25
DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….
POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
NAMA WILAYAH PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
BERKOPERASI
PRA KOPERASI/ KOPERASI
JUMLAH KADER YANG SUDAH
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS USAHA BERBADAN
JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

DILATIH
BERSAMA/ UP2K HUKUM
PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR
KETERANGAN
JML. KLP. SIMULASI BKB
JUMLAH
NO (DUSUN/ LINK./
KETRAMPILAN
KEJAR PAKET A/B/C
JML. IBU PESERTA
WARGA YANG
DAMAS PKK
PAUD/ SEJENIS
TPK 3 PKK
JML. APE (SET)
KOPERASI
PAUD / SEJENIS
JML. KLP
LP3 PKK
DESA/KEL./KEC/ KAB/ MASIH 3 BUTA JML. JML.
JML. KLP
JML. KLP
BKB
KEL. BELAJAR
KEL. BELAJAR
KEL. BELAJAR
KOTA/PROV) WARGA WARGA WARGA WARGA PESERTA ANGGOTA
JUMLAH
KF
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Catatan:
LAMPIRAN III - 26
DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….
POKJA III
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH KADER PANGAN
NAMA WILAYAH PENYULUHAN RUMAH
JUMLAH INDUSTRI RT
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ MAKANAN PEMANFAATAN
JUMLAH WARUNG PKK

TATA LAKSANA RUMAH
KOTA/PROV) POKOK PEKARANGAN/HATINYA PKK
TATA LAKSANA RUMAH
KETERANGAN
BIDANG SANDANG
BIDANG PANGAN
KURANG SEHAT
SANDANG
PANGAN
TANGGA
LUMBUNG HIDUP
TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
TANGGA
PETERNAKAN
SEHAT
NON BERAS
PERIKANAN
LAIN - LAIN
SANDANG
KONVEKSI
PANGAN
BERAS
TOGA
JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JUMLAH
Catatan:
LAMPIRAN III - 27
DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….
POKJA IV
NAMA WILAYAH KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

NO JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KK YANG
JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH AKSEPTOR KB
JUMLAH KADER KB
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ LANSIA
PENYULUHAN NARKOBA
KETERANGAN
KOTA/PROV)
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK
JUMLAH PUS
TEMPAT PEMBUANGAN
POSYANDU
JML. YANG
KESLING
PURNAMA
PRATAMA
PHBS
MANDIRI
JUMLAH
GIZI
MEMILIKI
MADYA
JML.
LAIN - LAIN
JML. KLP
SAMPAH
JAMBAN
KARTU
SUNGAI
SUMUR
PDAM
ANGGOTA
SPAL
BEROBAT
GRATIS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
JUMLAH
Catatan:
LAMPIRAN III - 28
JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/

JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN KETERANGAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB YANG LAHIR MENINGGAL
WUS PARA MEDIS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH
DATA KEGIATAN POSYANDU
NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….
PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

FE TAB ( TABLET BESI)
JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL
DIPERIKSA
JML. BALITA JML. YANG JML. YANG JML. YG

JML. JML. YANG
NO BULAN YG MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT MENDAPAT BCG
BALITA (S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT
LAIN-LAIN
KONDOM
I
IMPLANT
SUNTIK
MOW
MOP
IUD
PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
LAMPIRAN III - 29
BALITA YANG MENDERITA

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DIARE
DPT POLIO HEPATITIS B YANG

CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
I II III I II III IV I II III
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

Lamp Tabel Adm Rakernas 2010

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamp Tabel Adm Rakernas 2010

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CARA PENGISIAN

BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

CARA PENGISIAN DATA KEGIATAN WARGA

1 Di isi dengan nomor urut penulisan

LAMPIRAN III - 21c

b. Apabila ada perubahan data maka di laporkan pada kelompok PKK

LAMPIRAN III- 21d

LAMPIRAN III- 22a

LAMPIRAN III- 22b

LAMPIRAN III- 22c

LAMPIRAN III- 22d

LAMPIRAN III- 22e

a. Merupakan Rekapitulasi dari Data Umum TP PKK tingkat Desa/Kelurahan

LAMPIRAN III - 23c

a. Merupakan Rekapitulasi dari Data Umum TP PKK tingkat Kecamatan

a. Merupakan Rekapitulasi dari Data Umum TP PKK tingkat Kabupaten/Kota

a. Merupakan Rekapitulasi dari Data Umum TP PKK tingkat Provinsi

DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : ....................................................................

Penghayatan dan Pengamalan

Dasa Wisma ...................................................................................

Nama Kepala Rumah Tangga ........................................................

NAMA STATUS STATUS JENIS TGL.

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan Pokok Sehari-Hari : Beras Non Beras Jenis .......................................................................

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH

Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya]

NO KATEGORI KOMODITI Volume

Kategori : [pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain]

DATA PELATIHAN KADER

Desa/Kel. .......................................... Kec . ...........................................................................

1. No. Registrasi : ............................................................................................

NO. NAMA PELATIHAN KRITERIA KADER TAHUN PENYELENGGARA KETERANGAN

Kriteria kader : [diisi dengan kriteria kaderisasi]

ISIAN DATA ASET DESA/ KELURAHAN

Nama Warung PKK : .................... ..........................................................................

NO KOMODITI KATEGORI VOLUME

Kategori : [Palawija, Makanan Pokok, dll]

Desa/Kel ............................................. Kec ..................................................................

Nama Taman Bacaan/ Perpustakaan : .........................................................................

NO JENIS BUKU KATEGORI JUMLAH

Desa/Kel ............................................ Kec ...................................................................

Jenis Koperasi : [simpan pinjam, usaha bersama, dll]

Desa/Kel ............................................. Kec . ................................................................

JENIS PAKET JUMLAH WARGA

Desa/Kel ............................................. Kec ..................................................................

- Nama Posyandu : ............................................................................................

F. KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN

Desa/Kel ............................................. Kec ..................................................................

Desa/Kel. : ……………………………………………. Kec . : ……………………………………

Desa/Kel. : ……………………………………………………. Kec . : ………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………. Prov. : ………………………………………………

SURAT MASUK SURAT KELUAR

Sisa Buku Kas Umum : …………………………………….

Nama Kota, …tanggal … bulan… tahun

Tanda tangan Tanda Tangan

Nama Jelas Nama Jelas

NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

STATUS KEGIATAN PKK

DASA WISMA : ………………………………………………………

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA