DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Jabatan yang Dilamar :

A.1. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap

RIRIEN SETYANINGSIH

Tempat, Tanggal Lahir

20..

No. KTP
No. NPWP

Foto 4 X 6

Jenis Kelamin

L/P

Agama

Status Perkawinan

Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda

Tanggal Perkawinan

Alamat email
No. Telepon Yang
dapat dihubungi
Jumlah Anak

Mobile Phone

2
.. Orang,

1
2

Jumlah Anak Dalam Tanggungan . Orang

Alamat Yang Ditinggali

Kabupaten
Propinsi

Kode Pos

Alamat sesuai KTP

Kabupaten
Propinsi

Kode Pos

No. KTP
Alamat Lain yang
dapat dihubungi
Kabupaten
Propinsi

Kode Pos

A.2. DATA KELUARGA

Hubungan
Keluarga

Nama

Ibu Kandung
Ayah Kandung
Istri

L/P

Tempat,
Tgl Lahir
/

Pendidikan
Terakhir

Jabatan

Pekerjaan
Tempat bekerja

Keterangan

Anak
1
2
3
4
5
Saudara Kandung
1
2
3
4
5

halaman 1 dari 5

Form PT

A.3. DATA KELUARGA (diisi bila sudah menikah)

Hubungan
Keluarga

Nama

L/P

Tempat, Tgl
Lahir

Ibu Mertua
Ayah Mertua

Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan
Tempat bekerja

Jabatan

Keterangan

Saudara Ipar
1
2
3
4
5
B.1. PENDIDIKAN FORMAL
Nama Sekolah
Tingkat

Kota

Nama Sekolah

Tahun
Masuk

Nilai rata2/
NEM/IPK

Jurusan

Lulus

S3
S2
D4/S1
D3
SMA
SMP
SD
B.2. PENDIDIKAN NON FORMAL (Pelatihan, Seminar, Workshop)
Jenis

Judul/ Topik

Penyelenggara

Kota

Lama pendidikan

Bln/Thn

B.3. Sertifikasi Profesi

Tahun

Sertifikat

Dikeluarkan oleh Lembaga

B.4. Keanggotaan Organisasi Profesi/Kemasyarakatan

Tahun

Nama Organisasi

Jenis Kegiatan Organisasi

Jabatan

B.5. Pengalaman menangani tindak pidana korupsi

Tahun

Kasus

Keterangan

C. KEAHLIAN DALAM BEKERJA YANG RELEVAN DENGAN POSISI YANG DILAMAR

Jenis Keahlian

Bukti Pengalaman Kerja yang membuktikan Keahlian

halaman 2 dari 5

Form PT

D. KEMAMPUAN KHUSUS
1. Penguasaan Bahasa Asing dan Daerah
Kemampuan

Macam Bahasa

Mendengar

Berbicara

Membaca

Menulis

2. Penguasaan Komputer
Macam Aplikasi

Kemampuan

Jenis Program

E. MINAT/HOBBY
Kegiatan di waktu luang
Jenis Pekerjaan yang diminati

F. KARAKTERISTIK PRIBADI (5 karakter yang menonjol di diri anda)

1
2
3
4
5
G. PRESTASI KERJA
Tahun

Jenis Prestasi

Catatan mengenai Prestasi / Penjelasan

F.RIWAYAT PEKERJAAN (bagi kandidat yang berasal dari umum dimulai dengan jabatan terakhir)
1

TMT

s.d

Uraian Tugas pada jabatan terakhir

Jabatan /Posisi
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Div/Bagian/ Area/Dept

Catatan Prestasi Kerja

Nama atasan langsung

Gaji Terakhir
Status waktu bekerja
Alasan Pindah/ Keluar
2

TMT

s.d

Uraian Tugas pada jabatan terakhir

Jabatan /Posisi
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Div/Bagian/ Area/Dept

Catatan Prestasi Kerja

Nama atasan langsung

Gaji Terakhir
Status waktu bekerja
Alasan Pindah/ Keluar
3

TMT

s.d

Uraian Tugas pada jabatan terakhir

Jabatan /Posisi
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Div/Bagian/ Area/Dept

Catatan Prestasi Kerja

Nama atasan langsung

Gaji Terakhir
Status waktu bekerja
Alasan Pindah/ Keluar

halaman 3 dari 5

Form PT

TMT

s.d

Uraian Tugas pada jabatan terakhir

Jabatan /Posisi
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Div/Bagian/ Area/Dept

Catatan Prestasi Kerja

Nama atasan langsung

Gaji Terakhir
Status waktu bekerja
Alasan Pindah/ Keluar
5

TMT

s.d

Uraian Tugas pada jabatan terakhir

Jabatan /Posisi
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Div/Bagian/ Area/Dept

Catatan Prestasi Kerja

Nama atasan langsung

Gaji Terakhir
Status waktu bekerja
Alasan Pindah/ Keluar
6

TMT

s.d

Uraian Tugas pada jabatan terakhir

Jabatan /Posisi
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Div/Bagian/ Area/Dept

Catatan Prestasi Kerja

Nama atasan langsung

Gaji Terakhir
Status waktu bekerja
Alasan Pindah/ Keluar
7

TMT

s.d

Uraian Tugas pada jabatan terakhir

Jabatan /Posisi
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Div/Bagian/ Area/Dept

Catatan Prestasi Kerja

Nama atasan langsung

Gaji Terakhir
Status waktu bekerja
Alasan Pindah/ Keluar
8

TMT

s.d

Uraian Tugas pada jabatan terakhir

Jabatan /Posisi
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Div/Bagian/ Area/Dept

Catatan Prestasi Kerja

Nama atasan langsung

Gaji Terakhir
Status waktu bekerja
Alasan Pindah/ Keluar
9

TMT

s.d

Uraian Tugas pada jabatan terakhir

Jabatan /Posisi
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Div/Bagian/ Area/Dept

Catatan Prestasi Kerja

Nama atasan langsung

Gaji Terakhir
Status waktu bekerja
Alasan Pindah/ Keluar

halaman 4 dari 5

Form PT

G. RIWAYAT KESEHATAN
Apakah anda pernah mengalami penyakit/kejadian sebagai mana berikut :
Jenis Penyakit/
Jenis Penyakit/
Ya/ Tidak Tahun
Keterangan
Peristiwa
Peristiwa
TBC
Malaria
Asma
Batu Ginjal
Epilepsi
Kanker/Tumor
Penyakit Jantung
Patah Tulang
Ambeien/Wasir
Gegar Otak
Hepatitis
Menjalani Operasi

Ya/ Tidak

Tahun

Keterangan

Gangguan Kelenjar
Tiroid
H. REFERENSI KERJA (cantumkan nama yang dapat memberi referensi)
Nama
Pekerjaan
Jabatan
Nomor Telepon
Yang Dapat Dihubungi

Mobile Phone

Nama
Pekerjaan
Jabatan
Nomor Telepon
Yang Dapat Dihubungi

Mobile Phone

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA

YA

TIDAK

Ya

Tidak

Saya memiliki hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat ke 3 (tiga) dengan pejabat/pegawai Komisi
yang sudah bekerja di KPK
Saya memiliki hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat ke 3 (tiga) dengan
tersangka/terdakwa/terpidana Tindak Pidana Korupsi.
Saya bertanggung jawab atas kebenaran daftar riwayat hidup ini, adapun isi dari pernyataan ini adalah lengkap dan benar adanya
RIWAYAT KEPOLISIAN/PENGADILAN
Dalam waktu 7 tahun terakhir, pernahkah anda ditahan, menjadi tersangka atau terdakwa dalam suatu kasus ?
Jika jawabannya adalah 'Ya, jelaskan jawaban anda
Bulan/Tahun
Kasus
Kepolisian/ Pengadilan

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT TERLARANG

Pernahkah anda menggunakan secara ilegal mariyuana, kokain, ganja, narkotika, amfetamin, obat antidepressant,
hallucinogen
Jika jawabannya adalah 'Ya, jelaskan jawaban anda
Bulan/Tahun
Obat yang digunakan
Jumlah penggunaan

RIWAYAT FINANSIAL
Dalam waktu 7 tahun terakhir, pernahkah anda atau perusahaan yang anda kendalikan menyatakan/dinyatakan bangkrut atau
diputuskan oleh pengadilan untuk membayar hutang tertentu?
Apakah saat ini anda melampaui lebih dari 180 hari suatu tenggat untuk pembayaran pinjaman atau kewajiban keuangan ?

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran daftar riwayat hidup ini. Apabila dikemudian hari data ini tidak benar, maka
saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum dan sesuai peraturan yang berlaku

.., .. 20

)
Nama lengkap

halaman 5 dari 5

Form PT